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문제 정의
- 이에 저자들은 반복성 복통증과 H. pylori 감염의 연관성을 확인하고, 제균 요법이 반복성 복통증의 경과에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
가설 설정
- 그렇다면 이 결과를 설명할 만한 다른 가설로서, H. pylori 감염과 반복성 복통이 관련성이 적은 것이 아닌가 하는 생각을 하였다. 그러나 H.
제안 방법
- H. pylori 감염 환아 70명 모두에게 omeprazole (20 mg/d), amoxicillin (25 mg/kg/d), clarithromycin (15 mg/kg/d), metronidazole (10 mg/kg/d), Tripotassium dicitrato bismuth (20 mg/kg/d) 중 3제 제균요법 (omeprazole, amoxicillin, clarithromycin or amoxicillin, metronidazole, bismuth)이나 4제 제균요법(omeprazole, amoxicillin, metronidazole, bismuth or omeprazole, amoxicillin, clarithromycin, bismuth)을 1주간 투여하였고, 치료 종료 4주 후에 요소 호기 검사를 시행하여 제균 여부를 확인하였다. 초회 치료에 실패한 경우 4제 제균요법(omeprazole, amoxicillin, metronidazole, bismuth)을 2주간 추가 시행하였다.
- pylori 감염과 반복성 복통이 관련성이 적은 것이 아닌가 하는 생각을 하였다. 그러나 H. pylori 감염군에서 비감염군에 비해 약제투여가 많았던 점이 교란변수로 작용하므로 객관적인 분석을 위해 각 군을 하위군으로 나누어 하위군끼리 반복성 복통의 경과를 비교하여 보았다.
- 다음으로는 H. pylori 감염군을 제균여부에 따라 두 subgroup으로 나누고, 비감염군에서는 치료법에 따라 세 subgroup으로 나누어, 각 subgroup간의 복통의 임상경과를 비교해보았다(Fig. 1, Fig. 2).
- 본 연구에서는 먼저 H. pylori 감염 유무에 따른 반복성 복통 환자들의 임상양상의 차이를 알아보기 위해 H. pylori 감염군과 비감염군의 임상양상을 비교하였는데, 대상 환아의 특성 및 증상, 증상이 시작될 당시의 연령, 증상의 지속기간, 추적 관찰기간 등에 있어서 두 군 간의 유의한 차이는 없었다.
- 의무기록지 검토와 전화 인터뷰를 시행하여 1개월, 6개월, 1년, 2년, 3년 시점에서 복통의 경과를 판정하였으며, 복통이 완전히 또는 거의 완전히 소실된 경우를 grade 0, 복통이 현저히 호전되었으나 간혹 복통을 호소하는 경우를 grade I, 그리고 복통의 정도와 빈도에 변화가 전혀 없는 경우를 grade II로 정하였다.
- 이들에게 상부 위장관 내시경검사를 시행하여 위전정부와 위 체부에서 조직을 채취하여 신속 요소 분해효소 검사(rapid urease test), 병리 조직 검사, 배양 검사를 시행하였고, 신속 요소분해효소 검사와 병리 조직 검사에서 모두 양성이거나 배양검사가 양성인 경우 H. pylori 감염으로 판정하였고 세 가지 검사에서 모두 음성인 경우 H. pylori 비감염으로 판정하였다.
- 초회 치료에 실패한 경우 4제 제균요법(omeprazole, amoxicillin, metronidazole, bismuth)을 2주간 추가 시행하였다. 제균 요법 후 제균에 성공한 군(Group Ia) 52명과 제균에 실패한 군(Group Ib) 18명에서의 복통의 경과를 관찰하였다.
- pylori 감염 환아 70명 모두에게 omeprazole (20 mg/d), amoxicillin (25 mg/kg/d), clarithromycin (15 mg/kg/d), metronidazole (10 mg/kg/d), Tripotassium dicitrato bismuth (20 mg/kg/d) 중 3제 제균요법 (omeprazole, amoxicillin, clarithromycin or amoxicillin, metronidazole, bismuth)이나 4제 제균요법(omeprazole, amoxicillin, metronidazole, bismuth or omeprazole, amoxicillin, clarithromycin, bismuth)을 1주간 투여하였고, 치료 종료 4주 후에 요소 호기 검사를 시행하여 제균 여부를 확인하였다. 초회 치료에 실패한 경우 4제 제균요법(omeprazole, amoxicillin, metronidazole, bismuth)을 2주간 추가 시행하였다. 제균 요법 후 제균에 성공한 군(Group Ia) 52명과 제균에 실패한 군(Group Ib) 18명에서의 복통의 경과를 관찰하였다.
대상 데이터
- 1998년 1월부터 2005년 1월까지 반복성 복통으로 서울대학교 어린이병원에 내원하여 혈액검사, 소변 및 대변검사, 방사선학적 검사를 비롯한 여러 선별 검사에서 반복성 복통의 기질적 원인이 없는 것이 확인된 후 상부 위장관 내시경검사를 받았던 환아들 중 추적관찰이 가능하였던 166명을 대상으로 하였다. 단, 소화성 궤양 환자와 역류성 식도염 환자는 제외하였다.
데이터처리
- 모든 자료의 통계분석은 SPSS 프로그램(version 11.5)을 사용하여 Student t-test, Chi-Square test, Fisher’s exact test를 하였으며 p＜0.05인 경우 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
성능/효과
- H. pylori 감염 환아 70명에서 1개월 동안 복통의 경과를 관찰하였을 때, 제균 성공한 군(Group Ia)은 grade 0 69.2%, grade I 19.2%, grade II 11.5%였고 제균 실패한 군(Group Ib)은 grade 0 50%, grade I 44.4%, grade II 5.6%로 두 군에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.103). 6개월 동안 복통의 경과를 관찰하였을 때, Group Ia는 grade 0 72.
- H. pylori 감염군과 비감염군으로 나누어 내시경 검사 소견을 비교해 보았을 때 H. pylori 감염군에서 비감염군에 비해 결절성 위염(74.3% vs 6.3%, p＜ 0.001)이나 결절성 십이지장염(18.6% vs 3.1%, p= 0.001)의 빈도가 유의하게 높았다. 한편 H.
- H. pylori 감염군의 경우 제균 요법을 시행하였을 때 치료 1개월 후부터 대부분(약 90%)에서 복통이 호전되었고 3년까지 추적 관찰한 결과 복통의 경과는 제균의 성공 또는 실패 여부와 무관하였다. 즉 제균이 되지 않은 군에서도 제균 성공군과 비슷한 빈도로 증상이 호전되었다.
- 결론적으로 반복성 복통 환아에서 H. pylori 감염 시 제균 요법을 시행하였을 때 대부분에서 복통이 호전되었고 복통의 경과는 제균의 성공 또는 실패 여부와 상관없었다. 이는 반복성 복통과 H.
- 그러나 상부 위장관 내시경 소견 결과에서 H. pylori 감염군에서 결절성 위염(p＜0.001)이나 결절성 십이지장염(p=0.001)의 빈도가 유의하게 높았고, H. pylori 비감염군의 경우 정상 내시경 소견을 보인 빈도가 유의하게 높았다(p＜0.001).
- 기능성 복통을 호소하는 소아에서 장기 추적 관찰 결과를 보면 대략 35∼50%는 성인이 되었을 때 증상이 호전되었다고 하며 약 25% 정도는 성인이 되어서도 복통이 지속되었으나 이중 70%가 일상생활에 별다른 지장을 받지 않았으며 25% 정도는 두통, 요통 등 다른 증상을 호소하였다고 하였다30). 또 예후가 불량할 것을 예측하는 인자로는 “painful family”에 속해 있는 경우, 낮은 사회경제적 상태, 낮은 교육수준과 계층, 인성검사에서 감정을 조절하는 분야에서 낮은 점수를 받은 경우 등을 들고 있다30).
- 또 H. pylori 비감염군에서도 약제의 투여 여부와 상관없이 내시경 검사 후 1개월 후부터 대부분(75%) 에서 복통이 호전되는 경과를 보였고, 관찰기간이 길수록 호전되는 빈도가 증가하였다. 이 결과로부터 H.
- pylori 감염군 환자 모두에게서 조직학적 이상소견이 발견되어서 등17)의 보고와 유사하였다. 또 만성 위염의 중증도를 비교해 보았을 때 H. pylori 감염군에서는 중등도 만성 위염(p＜ 0.001)과 중증 만성 위염(p=0.004)의 빈도가 유의하게 더 높았고, 반대로 H. pylori 비감염군의 경우 경증 만성위염의 빈도가 유의하게 더 높았다(p＜0.001).
- pylori 감염의 연관성이 적음을 시사하는 소견으로 판단된다. 또한 H. pylori 감염이 없는 환아도 약제의 투여 여부와 상관없이 내시경 검사 후 대부분에서 복통이 호전되는 경과를 보였다. 따라서 반복성 복통 환아에서 제균 요법을 포함한 약물 치료를 하는 것보다 환자가 기질적인 병변이 없다는 인식을 갖게 하는 것이 복통의 소실에 더 도움이 될 것으로 생각된다.
- 먼저 복통이 호전된 경우(Grade 0+Grade I)와 전혀 변화가 없는 경우(Grade II)로만 나누어 H. pylori 감염군과 비감염군에서 그 빈도를 비교해 본 결과 H. pylori 감염군에서 비감염군에 비해 호전되는 빈도가 치료 종료 1개월째(90.0% vs 74.7%, p=0.014) 와 6개월째(90.6% vs 75.6%, p=0.001)에는 유의하게 높았지만, 1년째 이후에는 유의한 차이는 없었다(Table 3).
- 병리 조직 검사 결과를 보면 전체 166명 환아 중 대다수인 153명(92.2%)에서 조직학적 이상소견을 보였고, 특히 H. pylori 감염군은 모든 환자에서 조직학적 이상소견을 보였다.
- 본 연구에서 H. pylori 비감염군의 경우 내시경 소견이나 병리 조직 검사 결과가 H. pylori 감염군에 비해 유의하게 양호했는데도 증상이 호전되는 빈도가 초기 6개월까지는 H. pylori 감염군에 비해 오히려 유의하게 더 낮았고, 1년째 이후부터는 두 군간 의 차이가 없는 결과를 보였다. 그 원인으로 제균된 초기에 염증이 현저하게 호전되면서 다수의 H.
- pylori 비감염군에서도 약제의 투여 여부와 상관없이 내시경 검사 후 1개월 후부터 대부분(75%) 에서 복통이 호전되는 경과를 보였고, 관찰기간이 길수록 호전되는 빈도가 증가하였다. 이 결과로부터 H. pylori 비감염군에서 위산 억제제나 제균요법 (특히 3제 제균요법) 등의 약물치료는 증상 호전에 직접적인 효과는 없으며, 상부 위장관 내시경 등의 검사를 통해 환자가 기질적인 병변이 없다는 인식을 갖게 하는 것이 복통의 소실에 더 중요함을 알 수 있다. 실제로 외국의 한 연구9,29)에 따르면 기능성 복통에 대한 설명을 잘 듣고 기질적 원인이 없음을 확인 받은 경우가 그렇지 못한 경우에 비해 두통 같은 다른 증상으로 발전하거나 재발하는 경우가 적었으며, 또한 진단 후 1주에서 6주 사이에 복통이 30∼50%의 환아에서 완전히 소실되었다고 하였는데, 본 연구에서도 전체 환아 중 치료여부에 상관없이 1개월째에 증상이 완전히 소실된 환아는 50% (81/161)였다.
- 전체 환아 166명 중 71명(42.9%)에서 내시경상 위 또는 십이지장 점막의 병변을 보였고, 이 중 가장 흔한 소견은 전정부에 다수의 소결절을 보이는 위염 (micronodular gastritis)으로 H. pylori 감염군의 74.3%에서 상기 소견을 관찰할 수 있었다(Table 2).
- pylori 위염이 확인된 반복성 복통 환아 20명을 대상으로 제균 치료를 한 군과 omeprazole과 함께 위약을 투여한 군으로 나누어 증상호전 여부를 조사하였는데 치료 후 2주째에는 치료 전에 비해 증상의 호전은 없었고 추적 관찰기간이 길수록 증상의 호전을 보여 6개월 후와 1년 후에는 두 군 모두에서 비슷한 정도로 증상이 호전되었다고 하였다. 주목할 만한 것은 증상의 호전이 치료군과 대조군 사이에 차이가 없었던 것과는 달리, 1년 뒤 조직학적 위염의 소실은 치료군에서 유의하게 높아 치료군의 71.4%, 대조군의 12.5%에서 위염의 소실을 보였다는 점이었다. 따라서 H.
- 한편 만성 위염의 중증도를 비교해 보았을 때, 두 군 사이에 유의한 차이를 보였다. 즉, H. pylori 감염 군에서 비감염군에 비해 중등도 만성 위염(71.4% vs 12.8%, p＜0.001)과 중증 만성 위염(15.7% vs 1.1%, p＜0.001)의 빈도가 유의하게 더 높았다. 반면에 H.
- 두 군 모두에서 남아보다 여아가 더 많았지만 유의한 차이는 없었다. 증상 발생시의 연령, 치료시작 연령, 증상의 특성, 내원 전까지의 증상의 지속기간, 추적 관찰기간 등에 있어서 두 군간 의 유의한 차이는 없었다(Table 1).
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