[논문]뇌졸중 후 우울증의 진단과 치료

김재민; 신희영

문제 정의

뇌졸중 후 발생하는 여러 정신의학적 증상 가운데 가장 흔한 증상은 우울증이다.³⁾ 본 종설은 뇌졸중 후 우울증(poststroke depression：PSD)에 관한 문헌들을 고찰하고 요약하여, 이의 진단 및 치료에 대한 이해를 증진시키고자 하였다. 내용의 구성은 뇌졸중 후 우울증의 역학, 진단 및 평가, 임상 양상, 원인, 부정적 영향, 치료, 그리고 향후 연구방향이다.
뇌졸중 관련 치료로는 뇌졸중 자체에 대한 치료, 뇌졸중의 위험인자에 대한 치료, 그리고 뇌졸중 재발 방지를 위한 치료가 있다. 뇌졸중 관련 치료는 본 종설의 영역을 벗어나는 것이므로, 여기서는 우울증에 대한 치료 만을 언급하고자 한다. PSD의 치료에 대한 대부분의 연구는 주로 항우울제 약물치료에 집중되었다.

가설 설정

¹⁶⁾ 서울 소재 일 병원에서 시행된 연구에서는 뇌졸중후 주요 우울증의 유병률이 12%였다.¹⁷⁾ 이와 같은 소견은 외국의 선행 연구 결과에 비해 낮은 것이다. 그러나 이를 국내 PSD의 자료로 일반화하여 외국의 결과와 비교하기는 무리이며, 향후 국내에서도 보다 잘 고안된 연구가 여러 조사 시점 및 환경에서 시행될 필요가 있다.
일반 평가척도의 PSD 선별능력을 조사한 한 연구에 의하면, 여러 척도들 가운데 민감도는 Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)¹⁹⁾이 특이도는 Hamilton Depression Rating Scale(HAM-D)²⁰⁾이 가장 높았다.²¹⁾ HADS는 자기보고형 척도이고 HAM-D는 평가자측정형 척도이므로, PSD의 정확한 평가를 위해 두 가지 척도를 모두 적용해볼 가치가 있다. HAM-D는 특히 임상시험을 비롯하여 PSD에 대한 연구에 가장 널리 사용되어온 척도이다.
한 종설 논문에 의하면, 기존에 신체적 기능수준의 저하와 PSD 간의 관계를 조사한 11편의 논문 가운데 10편의 논문에서 둘 사이에 유의한 결과가 발견되었다고 하였다.³⁸⁾ 신체적 기능수준은 PSD 증상의 호전과도 관련된다. 뇌졸중이 발생하였을 때는 신체적 기능수준이 비슷하였더라도, 시간이 지난 후 PSD가 호전된 군이 호전되지 않은 군에 비해 신체적 기능수준이 좋았다는 보고가 있다.

성능/효과

1) 뇌졸중 후 흔히 발생하는 신경학적 증상으로는 편마비, 언어장애, 시야장애 또는 복시, 이상감각, 어지러움 등이 있다. 한편 뇌졸중 후 발생할 수 있는 정신의학적 증상으로는 우울증, 병적 웃음 또는 울음, 분노 및 공격성, 불안, 무관심, 파국반응, 정신증, 조증 등이 있으며, 각개 증상의 빈도는 20~40%로 흔한 편이다.
⁶⁾⁷⁾ 뇌졸중 후 2~4개월에 시행된 연구에서는, 지역사회표본에서 주요 우울증은 약 15% 모든 우울증은 약 25%의 유병률을 보였고^,8)9) 병원표본에서는 주요 우울증이 약 20% 모든 우울증이 약 40%였다.¹⁰⁾¹¹⁾ 뇌졸중 후 6개월 시점에서 우울증의 유병률은, 지역사회표본에서 주요 우울증이 약 10% 모든 우울증이 약 20%,⁴⁾⁵⁾ 병원표본에서는 주요 우울증이 약 30% 모든 우울증이 약 50%였다.¹²⁾¹³⁾ 뇌졸중이 안정화된 시기인 1~3년 후에 조사된 우울증의 유병률은, 지역사회표본에서 주요 우울증이 약 10% 모든 우울증이 약 20%,⁴⁾⁵⁾병원표본에서 주요 우울증이 약 18% 모든 우울증이 약 35%였다.
¹⁰⁾¹¹⁾ 뇌졸중 후 6개월 시점에서 우울증의 유병률은, 지역사회표본에서 주요 우울증이 약 10% 모든 우울증이 약 20%,⁴⁾⁵⁾ 병원표본에서는 주요 우울증이 약 30% 모든 우울증이 약 50%였다.¹²⁾¹³⁾ 뇌졸중이 안정화된 시기인 1~3년 후에 조사된 우울증의 유병률은, 지역사회표본에서 주요 우울증이 약 10% 모든 우울증이 약 20%,⁴⁾⁵⁾병원표본에서 주요 우울증이 약 18% 모든 우울증이 약 35%였다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 연구결과를 종합하면, 지역사회표본에서 주요 우울증의 유병률은 10~15% 모든 우울증은 20~25%, 병원표본에서는 주요 우울증이 20~30%모든 우울증이 40~50%였다.
¹²⁾¹³⁾ 뇌졸중이 안정화된 시기인 1~3년 후에 조사된 우울증의 유병률은, 지역사회표본에서 주요 우울증이 약 10% 모든 우울증이 약 20%,⁴⁾⁵⁾병원표본에서 주요 우울증이 약 18% 모든 우울증이 약 35%였다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 연구결과를 종합하면, 지역사회표본에서 주요 우울증의 유병률은 10~15% 모든 우울증은 20~25%, 병원표본에서는 주요 우울증이 20~30%모든 우울증이 40~50%였다. 조사 시점 별로 주요 우울증은 뇌졸중 후 2~4개월 때에, 모든 우울증은 6개월에 가장 높은 유병률을 보였다.
최근 EST보다 안전한 transcranial magnetic stimulation(TMS) 효과가 보고되었다. 20명의 PSD 환자에 대해 통제 임상시험을 한 결과 TMS로 치료받은 군은 대조군에 비해 유의한 증상 호전이 있었다.⁷⁰⁾
51) 50,000명 이상의 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 이루어진 한 대규모 연구에서, 우울증 진단을 받은 환자는 뇌졸중 발생 3년 후 사망률이 유의하게 높았다.⁵¹⁾ PSD는 또한 뇌졸중 발생 10~30년 후의 사망률과도 유의한 연관성을 보였다.
⁵¹⁾ 50,000명 이상의 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 이루어진 한 대규모 연구에서, 우울증 진단을 받은 환자는 뇌졸중 발생 3년 후 사망률이 유의하게 높았다.⁵¹⁾ PSD는 또한 뇌졸중 발생 10~30년 후의 사망률과도 유의한 연관성을 보였다.⁵²⁾⁵³⁾
급성기인 뇌졸중 후 1개월 내 우울증의 유병률을 조사한 연구에 따르면, 지역사회표본에서는 주요 우울증이 약 10% 기분부전증 등과 같은 경한 상태를 포함한 모든 우울증이 약 20%로,4)5) 병원표본에서는 주요 우울증이 약 20% 모든 우울증이 약 40%로 보고되었다.⁶⁾⁷⁾ 뇌졸중 후 2~4개월에 시행된 연구에서는, 지역사회표본에서 주요 우울증은 약 15% 모든 우울증은 약 25%의 유병률을 보였고^,8)9) 병원표본에서는 주요 우울증이 약 20% 모든 우울증이 약 40%였다.¹⁰⁾¹¹⁾ 뇌졸중 후 6개월 시점에서 우울증의 유병률은, 지역사회표본에서 주요 우울증이 약 10% 모든 우울증이 약 20%,⁴⁾⁵⁾ 병원표본에서는 주요 우울증이 약 30% 모든 우울증이 약 50%였다.
^57)59)61)64) 정신활성제인 methylphenidate가 사용된 연구도 있었다.⁶⁰⁾ 특기할 사항으로, 시험약이 위약에 비해 효과가 유의하게 우세하지 않았다는 결과가 약 절반을 차지하였다.^59)60)62)65)
뇌졸중 발생 3주 후에 우울증상과 인지기능 간의 관계를 조사한 한 연구 결과, 환자가 중고도 심각성의 우울증을 가진 경우에는 우울증이 없거나 경한 경우에 비해 언어능력, 지각력, 기억력이 유의하게 저하되었다.⁴⁸⁾ 뇌졸중 환자들을 1년 이상 장기 추적한 연구들에서도 우울증 상과 인지기능 간에 유의한 연관성이 관찰되었다.
뇌졸중 후 1개월 시점에서의 심각한 우울증상은 1~2년 후의 사망률과 유의한 연관성을 보였다.⁵¹⁾ 50,000명 이상의 입원한 뇌졸중 환자를 대상으로 이루어진 한 대규모 연구에서, 우울증 진단을 받은 환자는 뇌졸중 발생 3년 후 사망률이 유의하게 높았다.
뇌졸중 후 3개월 및 12개월 시점에서 삶의 질과 우울증간의 전향적 연관성을 조사한 한 연구 결과, 우울증이 발생한 환자가 발생하지 않은 환자에 비해 8개 영역으로 구분하여 측정한 삶의 질의 모든 영역이 유의하게 훼손되었다.⁵⁰⁾
⁴⁷⁾ 이 종설 논문은 뇌의 좌우 부위와 PSD간의 연관성을 다룬 20편의 논문을 비교 검토하였다. 선행 연구를 단순히 종합하여 분석하면, 뇌의 좌우 부위와 PSD 간에는 유의한 연관성이 없었다. 그러나 조사 환경 및 시점에 따라 분류하여 분석하면 다른 결과를 보였다.
¹⁴⁾¹⁵⁾ 연구결과를 종합하면, 지역사회표본에서 주요 우울증의 유병률은 10~15% 모든 우울증은 20~25%, 병원표본에서는 주요 우울증이 20~30%모든 우울증이 40~50%였다. 조사 시점 별로 주요 우울증은 뇌졸중 후 2~4개월 때에, 모든 우울증은 6개월에 가장 높은 유병률을 보였다. 조사 환경에 따라서는 병원 표본이 지역사회표본에 비해 약 2배의 유병률을 보였는데, 이는 뇌졸중 및 우울증이 보다 심각한 경우 병원에서 치료받았기 때문인 것으로 해석된다.
PSD에 대한 치료를 하면, 우울증상 자체 뿐 아니라 앞선 '부정적 영향’편에서 언급한 다른 증상 영역도 개선된다. 첫째 인지기능에 대한 작용을 살펴보면, PSD 환자에게 nortriptyline 또는 fluoxetine을 사용한 결과 치료 3개월 후에 우울증상 뿐 아니라 인지기능도 PSD가 발생하지 않는 군의 수준에 이르렀다.⁷³⁾ 둘째 PSD 환자에 대한 항우울제 약물치료 후 일상생활수행도 유의하게 개선되었다는 보고가 다수 있었다.
조사 환경에 따라서는, 병원에 온 환자들을 대상으로 한 연구에서는 뇌의 좌측에 발생한 뇌졸중이 PSD와 연관성이 있었으나, 지역사회에 거주하는 환자들을 대상으로 하였을 경우 반대로 뇌의 우측에 발생한 뇌졸중이 PSD와 연관성이 있었다. 한편 조사 시점에 따라서는, 뇌졸중 발생 2주 이내에는 뇌의 좌측부위와 PSD 간에 연관성이 있었으나, 2주에서 6개월 내에는 이러한 연관성이 소실되고, 6개월 후에는 오히려 뇌의 우측부위가 PSD와 연관성을 보였다. 조사 환경과 시점에 따른 결과들은 상호 관련이 있어 보인다.
우울증상 및 우울증 치료 여부와 일상생활수행 간의 관계를 조사한 한 연구에서, 우울증이 있는 경우는 물론 없는 경우에 비해 일상생활수행 정도가 저하되었다. 한편, 우울증이 있는 환자들 가운데 치료를 받지 않은 군은 받은 군에 비해 뇌졸중이 발생한 당시에는 일상생활수행 정도가 유사하였으나, 1개월 및 재활종료 시점에서 일상생활수행 수준이 유의하게 낮았다.⁴⁹⁾

후속연구

GDS를 이용하여 PSD를 선별한 최근의 한 연구에 의하면, 이의 민감도는 89% 특이도는 73%로 높았다고 보고되었다.²⁴⁾ GDS는 PSD 연구에 지금까지는 거의 사용되지 않았으나, 향후 점차 사용이 늘어나리라 예상된다. PSD의 일반 평가척도는 대부분 국내용으로도 표준화되었으나^,25-27) PSD 평가척도로서의 수행능력은 아직 연구되지 않았다.
Niedermaier 등⁶⁷⁾은 mirtazapine 30mg이 PSD의 치료 및 예방에 유의한 효과가 있었다고 보고하였다. 그러나 PSD의 치료에 있어서 새로운 항우울제의 효과를 단정하기는 아직 이르며, 앞으로 이 약물들에 대한 통제 임상시험이 이루어지길 기대한다.
¹⁷⁾ 이와 같은 소견은 외국의 선행 연구 결과에 비해 낮은 것이다. 그러나 이를 국내 PSD의 자료로 일반화하여 외국의 결과와 비교하기는 무리이며, 향후 국내에서도 보다 잘 고안된 연구가 여러 조사 시점 및 환경에서 시행될 필요가 있다.
⁵⁹⁾⁶⁵⁾ 한편 SSRI보다 다양한 신경전달물질에 작용하는 nortriptyline의 경우 효과는 우수한 것으로 보고되었지만, 태생적으로 TCA 계열이기 때문에 뇌졸중 환자에게 용량을 높여 사용하기는 임상가에게 부담이 된다. 따라서 최근 소개된 venlafaxine이나 mirtazapine과 같이 여러 신경전달물질에 작용하면서 내약성도 비교적 우수한 약물이 이론적으로는 PSD의 치료에 좋은 효과를 보일 것으로 기대된다. 그러나 아직까지 PSD에서 이들 약물에 대한 통제 임상시험은 시행된 바 없고, 비통제 임상시험 결과만 보고되었다.
특히 국내의 연구가 매우 부진한 데, 국내에서는 먼저 PSD 평가척도의 개발이나 증상학과 같은 기초적인 연구부터 시행되어야 한다. 앞으로 PSD의 진단 및 치료에 대한 국내 연구가 활성화되기를 기대한다.

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