[논문]뇌졸중 후 우울증에 대한 침과 한약의 결합 치료 효과: 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 연구

사공종원; 임수연; 김상호; 정대규

doi:10.7231/jon.2020.31.3.169

뇌졸중 후 우울증에 대한 침과 한약의 결합 치료 효과: 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 연구
Clinical Effect of Acupuncture Combined with Herbal Medicine in Treatment of PSD: A Systematic Review and Meta-Analysis 원문보기

동의신경정신과학회지 = Journal of oriental neuropsychiatry, v.31 no.3, 2020년, pp.169 - 186

사공종원 (대구한의대학교 한의과대학 한방신경정신과교실) , 임수연 (자생한방병원 한방신경정신과) , 김상호 (대구한의대학교 한의과대학 한방신경정신과교실) , 정대규 (대구한의대학교 한의과대학 한방신경정신과교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives: The purpose of this study was to provide clinical evidence to support the use of acupuncture combined herbal medicine for post-stroke depression. Methods: Studies were identified by searching Pubmed, EMBASE, Cochrane Library, NDSL, RISS, KMbase, KISS, and CNKI. Randomized controlled trials that verified effects of the acupuncture combined with the herbal medicine for PSD were included in this study. Literature searches of English, Chinese, and Korean databases were performed. Two authors independently extracted the data and assembled the study quality. Results: Of 698 RCTs screened, 17 RCTs were selected. Most of the studies had unclear risk of bias. Among the 17 RCTs, 10 were meta-analyzed. As for the outcome measurement, the effective rate and the HAMD were most commonly used. The meta-analysis of the studies revealed that the PSD cure effective rate in the acupuncture combined with herbal medicine group was higher than that in the Western medicine group (RR: 1.23, 95% CI: 1.14 to 1.33, p<0.00001, I2=0%). Also, the HAMD in the acupuncture combined with herbal medicine group was significantly different compared to the Western medicine group (MD -5.54, 95% CI -9.80 to -1.29, p=0.01, I2=99%). The quality of the selected RCTs was low. Conclusions: Acupuncture combined with herbal medicine is effective for treating post-stroke depression. However, It is worth noting that the included studies were of relatively poor quality. The sample sizes were also small. Based on the findings of this study, further investigations into the diagnosis and treatment of PSD are warranted.

주제어

표/그림 (12)

그림 Fig. 1. Flow chart of the trial selection process.
표 Table 1. A Characteristics of the Included Studies
표 Table 1. Continued 1
표 Table 1. Continued 2
표 Table 1. Continued 3
표 Table 1. Continued 4
표 Table 2. Data of Treatment Used in Studies
그림 Fig. 2. Risk of bias graph.
그림 Fig. 3. Risk of bias summary.
그림 Fig. 4. Forest plot comparison: herb medicine(HM)+acupuncture(AC) vs western medicine(WM), outcome: effective rate.
그림 Fig. 5. Forest plot comparison: herb medicine(HM)+acupuncture(AC) vs Western Medicine(WM), outcome: HAMD.
그림 Fig. 6. Forest plot comparison: herb medicine(HM)+acupuncture(AC) vs western medicine(WM), outcome: NIHSS.

AI 본문요약
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문제 정의

국내 한의학 임상에서 침과 한약 병행치료가 흔히 사용되고 있으나 침과 한약 병행치료를 중재로 한 임상 연구나 문헌 고찰은 부족하여 저자는 본 연구에서 2018년 이후에 발표된 뇌졸중 후 우울증에 대한 한약과 침술의 병행치료를 중재로 한 무작위대조임상연구에 대하여 체계적으로 고찰하여 그 효과를 알아보고 임상적 근거 자료를 마련하고자 본 연구를 시행하여 보고하는 바이다.
본 연구에서는 뇌졸중 후 우울증에 대한 침과 한약의 병행치료 효과를 파악하기 위해 연구 논문을 분석한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
본 연구에서는 현재까지 이루어진 뇌졸중 후 우울증에 대한 침과 한약의 병행치료의 무작위대조임상연구에 대하여 체계적으로 고찰하여 그 효과를 알아보고 임상적 근거 자료를 마련하고자 하였다.

제안 방법

1) 연구 설계 유형은 무작위대조 임상연구(Randomized Controlled Trial, RCT)를 포함하고 언어는 한국어, 영어, 중국어로 제한하였으며 단일군 전후연구, 단면조사연구, 임상연구가 아닌 연구, 논평 및 회색문헌(비출판 자료, 인터넷 자료)은 포함하지 않았다.
검색원으로는 중국 데이터베이스 검색 사이트인 중국학술정보원 CNKI (Chinese National Knowledge Infrastructure Database, including China Academic Journals Full-text Database (CJFD), China Doctoral Dissertations and Masters’ Theses Full-text Database (CDMD))와 영문 데이터베이스 검색 사이트인 Pubmed, EMBASE, Cochrane Library 그리고 국내 데이터베이스 검색 사이트인 국가과학기술정보센터(National Discovery for Science Leaders, NDSL), 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service, RISS), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical database, KMbase), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS) 총 8개의 데이터베이스를 사용하였다. 2018년 1월부터 2020년 7월까지 연구 대상과 무작위대조 연구와 관련한 검색어와 민감도를 높이기 위하여 한약 중재를 사용한 검색어를 조합하여 검색을 진행하였다(Appendix 1).
3. 치료군으로 사용된 중재로 침은 백회(百會)가 가장 다빈도로 처방되었고 한약은 2편의 연구에서 시호가용골모려탕(柴胡加龍骨牡蠣湯)이 사용되었다.
독립된 2명의 연구자(JWSK, SYL)가 최종 선정된 연구들의 구조와 크기, 대상자, 평가지표, 주요결과, 안정성 등에 대해 분석하였다. 검토한 내용이 일치하지 않을 경우 2명의 연구자 간의 합의를 거쳐 결정하였다.
본 연구에 포함된 연구 중에서 중재 방법과 평가 지표가 동일한 무작위대조임상연구들을 메타 분석하였다. 침약 병행 치료군과 양약 대조군 중에서 유효율을 비교한 연구 7편의 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타냈고 우울증 평가 척도로 HAMD를 비교한 연구 9편에서 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타냈으며 뇌졸중 평가 척도로 NIHSS를 비교한 3편의 연구에서도 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
중재 방법과 평가 지표가 동일한 무작위대조임상연구들을 양적 합성하여 유효성을 비교하였다. 일반침과 한약병행치료군과 양약 대조군 중에서 유효율을 비교한 연구 7편과 HAMD를 비교한 연구 9편과 NIHSS를 비교한 연구 3편의 결과를 합성하였다.

대상 데이터

(2) 연구 대상자 특성 : 포함된 연구에 대상이 된 전체인원은 1812명으로 치료군 916명, 대조군 896명이었다. 참가자의 평균 연령이 60세 이상이 10편, 50대가 6편, 40대가 1편21)이었다.
1. 총 17편의 무작위대조임상연구가 선정되었다. 그 중 침약 병행 치료군과 양약 대조군의 비교 연구가 14편으로 가장 높은 빈도를 차지했다.
치료군으로 사용된 중재로 침은 일반침을 사용한 연구 13편으로 가장 많았고 나머지는 왕불류행(王不留行) 씨앗을 이용한 경혈을 자극법, 안침(眼針)요법, 이침(耳針), 전침(電針) 각각 1편이었다. 각 연구마다 처방한 경혈 수는 1개에서 15개로 다양하였으며 그 중 1편의 연구에서 백회(百會, GV20)만을 단독으로 사용하였으며 동시에 가장 많은 연구에서 처방되었다. 백회는 독맥(督脈), 족태양방광경(足太陽膀胱經), 수소양삼초경(手少陽三焦經), 족소양담경(足少陽膽經), 족궐음간경(足厥陰肝經)의 오맥(五脈)이 합류하는 곳으로 백회 자침이 뇌혈류 증가 및 자율신경계 조절에 효과적이라는 보고가 있다^30,31).
검색원으로는 중국 데이터베이스 검색 사이트인 중국학술정보원 CNKI (Chinese National Knowledge Infrastructure Database, including China Academic Journals Full-text Database (CJFD), China Doctoral Dissertations and Masters’ Theses Full-text Database (CDMD))와 영문 데이터베이스 검색 사이트인 Pubmed, EMBASE, Cochrane Library 그리고 국내 데이터베이스 검색 사이트인 국가과학기술정보센터(National Discovery for Science Leaders, NDSL), 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service, RISS), 한국의학논문데이터베이스(Korean Medical database, KMbase), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS) 총 8개의 데이터베이스를 사용하였다.
먼저 제목(title)과 초록(abstract)을 확인하고 대상, 중재 및 연구 설계상 관련 없는 논문을 배제하였다. 검색을 통해 CNKI에서 429편, Pubmed에서 21편, Cochrane Library에서 1편, EMBASE에서 171편, NDSL에서 26편, RISS에서 40편, KMbase에서 10편으로 총 698편의 논문이 검색되었으며 중복된 논문 51편을 제외하고 RCT가 아닌 연구(n=62), 연구 대상이 기준과 다른 연구(n=313), 치료군 중재가 기준과 다른 연구(n=234), 대조군이 적합하지 않은 연구(n=7), 회색문헌(n=3)을 제외하였고 서지로 출간되지 않았으나 승인이 되어 온라인 상에 게재된 연구는 2명의 연구자의 합의를 거쳐 포함하여 총 28편을 1차 선별하였다.
모든 연구에서 대조군은 모두 양약을 투여하였으며 Flupentixol and Melitracen을 6편, Fluoxetine 5편, Amitriptyline 2편, Paroxetine 2편, Citalopram, Alprazolam, Sertraline 각각 1편을 사용하였다.
본 연구에 포함된 논문에서 주요 결과 평가 지표는 유효율(Effective rate)과 HAMD (Hamilton depression scale)로 각각 12편, 15편의 연구에서 사용되었다.
본 연구에서 선정된 17편의 연구에 대하여 RoB를 수행하였다(Fig. 2, 3).
본 연구의 치료 방법은 침약 병행 치료군과 양약 치료군, placebo군의 비교 연구가 1편, 침약병행 치료군과 양약 대조군의 비교 연구가 14편, 침, 한약과 양약 병용 치료군과 양약 대조군의 비교 연구가 2편이었다.
선정한 연구는 총 17편이었고 그 중 7편에서 CCMD-3이 PSD의 진단 기준으로 사용되었고, 각각 1편에서 CCMD3-R와 CCMD-2가 사용되었다. 서양의 진단 기준으로는 2편에서 DSM-V, 각각 1편에서 ICD-10과 DSM-IV가 사용되었다.
이후 선별된 논문들의 원문을 확보하여 검토 후 RCT가 아닌 연구(n=1), 연구 대상이 기준과 다른 연구(n=8), 대조군이 적합하지 않은 연구(n=2)를 제외하고 최종적으로 17편의 논문을 선정하였다(Fig. 1).
중재 방법과 평가 지표가 동일한 무작위대조임상연구들을 양적 합성하여 유효성을 비교하였다. 일반침과 한약병행치료군과 양약 대조군 중에서 유효율을 비교한 연구 7편과 HAMD를 비교한 연구 9편과 NIHSS를 비교한 연구 3편의 결과를 합성하였다.
치료군으로 사용된 중재로 한약은 13편 연구에서 탕약을 사용하였고, 4편의 연구에서 제제약을 사용하였다. 탕약 중에서 2편의 연구에서 시호가용골모려탕(柴胡加龍骨牡蠣湯)이 사용되었고 나머지 연구에서 사용한 한약의 종류는 모두 달랐다.

데이터처리

결과 합성은 Review Manager (RevMan) 5.4를 이용하였다. 이분형 자료의 경우 상대위험도(Risk ratio, RR)와 양측 95% 신뢰구간(CI)을 이용하여 표시하였고, 연속형 자료의 경우 평균차(mean difference, MD) 또는 표준화 평균차(standardized mean difference, SMD)를 95% 신뢰구간과 함께 표시하였다.
4를 이용하였다. 이분형 자료의 경우 상대위험도(Risk ratio, RR)와 양측 95% 신뢰구간(CI)을 이용하여 표시하였고, 연속형 자료의 경우 평균차(mean difference, MD) 또는 표준화 평균차(standardized mean difference, SMD)를 95% 신뢰구간과 함께 표시하였다. 통계학적 이질성은 Higgin’s I² 통계를 이용하여 검정하였다.
통계학적 이질성은 Higgin’s I2 통계를 이용하여 검정하였다.

이론/모형

(1) 진단 및 변증 도구 : 7편에서^{11-13,15-17,21)} CCMD-3 (The Chinese Classification of Mental Disorders-3, 중국정신질병분류방안여진단표준)를 이용하였고, 1편에서⁷⁾ CCMD3-R, 1편에서¹⁴⁾ CCMD-2를 이용하였다. 8편에서^{7,8,12,16,17,20-22)} 중의병증진단료효표준(中醫病證診斷療效標準)을 이용하였으며, 4편에서^7,14,17,18) 각류뇌혈관질병진단요점(各類腦血管疾病診斷要點), 2편에서^9,19) 뇌졸중후우울임상실천적전문가공식(腦卒中後憂鬱臨床實踐的專家共識), 1편에서 중의내과학(中醫內科學)¹⁰⁾을 이용하였다.
8편에서^{7,8,12,16,17,20-22)} 중의병증진단료효표준(中醫病證診斷療效標準)을 이용하였으며, 4편에서^7,14,17,18) 각류뇌혈관질병진단요점(各類腦血管疾病診斷要點), 2편에서^9,19) 뇌졸중후우울임상실천적전문가공식(腦卒中後憂鬱臨床實踐的專家共識), 1편에서 중의내과학(中醫內科學)¹⁰⁾을 이용하였다. 2편에서^9,22) DSM-V, 각각 1편에서 ICD-109)과 DSM-Ⅳ⁶⁾을 이용하였다. 또 뇌졸중 진단에 CT나 MRI 등의 영상학적 진단을 사용한 연구는 모두 15^{6-9,11-13,15-22)}편이었다.
4. 중재 결과를 평가하기 위한 도구들은 대부분의 연구에서 HAMD를 사용하였다.
CCMD-2를 이용하였다. 8편에서^{7,8,12,16,17,20-22)} 중의병증진단료효표준(中醫病證診斷療效標準)을 이용하였으며, 4편에서^7,14,17,18) 각류뇌혈관질병진단요점(各類腦血管疾病診斷要點), 2편에서^9,19) 뇌졸중후우울임상실천적전문가공식(腦卒中後憂鬱臨床實踐的專家共識), 1편에서 중의내과학(中醫內科學)¹⁰⁾을 이용하였다. 2편에서^9,22) DSM-V, 각각 1편에서 ICD-109)과 DSM-Ⅳ⁶⁾을 이용하였다.
통계학적 이질성은 Higgin’s I² 통계를 이용하여 검정하였다. I²＜50%인 경우에는 고정효과 모델(fixed effect model)을 사용하였고 I²＞50%인 경우에는 이질성이 높으므로 변량 효과 모형(Random effect model)을 사용하였다.
뇌졸중 관련 평가 척도로는 NIHSS (National Institutes of Health stroke scale)가 5편^{11,12,14,17,18)}, CSS (China stroke scale)가 2편^21,22), NDS (Neurological Deficit Score)⁷⁾가 1편 사용되었다.
주요 평가 변수인 우울 평가 척도는 15편에서 HAMD (Hamilton depression scale)를 사용하였고 2편의^11,12) 연구에서 SDS (Self-rating depression scale)로 평가하였고 1편의²²⁾ 연구에서 MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale)를 사용하였다.

성능/효과

3) 치료군 중재 유형은 한약과 침술을 병행한 연구를 선정하였고 한약은 제재에 상관없이 경구로 복용하는 약물을 모두 포함하였다. 침술은 피부 투과 여부에 관계없이 경혈을 자극하는 치료를 모두 포함하였다.
3편의 연구들의 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(3 studies, n=237, MD -4.41, 95% CI -8.34 to -0.48, p=0.03, I²=97%)(Fig. 6).
4) 대조군 중재 유형은 치료군과 공통적으로 사용된 한약 및 침술은 제외하였고 서양 약물, 무처치, 거짓 침을 모두 포함하였다.
6. 포함된 논문을 메타 분석한 결과 침과 한약의 병행치료는 양약 치료보다 통계적으로 유의미하게 높은 개선 효과를 보였다.
7편의 연구들의 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(7 studies, n=618, RR : 1.23, 95% CI: 1.14 to 1.33, p＜0.00001, I²=0%) (Fig. 4).
9편의 연구들의 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(9 studies, n=825, MD -5.54, 95% CI -9.80 to -1.29, p=0.01, I²=99%)(Fig. 5).
다만 분석의 대상이 된 논문들의 수가 적었고, 각 연구들의 설계를 비교하였을 때 한약 처방 및 복용량, 침 시술 방법, 치료기간, 환자들의 병정기간 등이 상이한 점과 연구의 질이 전반적으로 낮아 메타분석의 비교 결과 신뢰도는 불명확하였다.
의 연구에서 두 군 모두 치료전에 비해 증상 호전 경향을 보였으나 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 유효율을 평가지표로 사용한 모든 연구에서 유효율이 침약 병행 치료군이 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 높았다.
본 연구에 포함된 연구 중에서 중재 방법과 평가 지표가 동일한 무작위대조임상연구들을 메타 분석하였다. 침약 병행 치료군과 양약 대조군 중에서 유효율을 비교한 연구 7편의 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타냈고 우울증 평가 척도로 HAMD를 비교한 연구 9편에서 측정치를 합성한 결과 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 나타냈으며 뇌졸중 평가 척도로 NIHSS를 비교한 3편의 연구에서도 양약 대조군에 비하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 따라서 뇌졸중 후 우울증에 대한 한의학 치료 가운데 특히 침과 한약의 병행 효과는 양약보다 증상 개선에 대해서 우수한 효과를 나타내고 있다고 볼 수 있다.

후속연구

2) 연구 대상은 사람을 대상으로 하며 뇌졸중 후 우울증 환자를 치료한 연구를 포함하고 연령, 성별, 인종에 제한을 두지 않았다. 진단기준이 제시되지 않거나 명확하지 않은 경우는 제외하였으며 각 중재군의 치료 대상이 20명 미만인 경우는 제외하였다.
2. 선정된 연구마다 뇌졸중의 세부 분류, 병정 및 우울증의 중등도 등이 언급되어 있지 않거나 편차가 커 연구 대상자 특성에 이질성이 높을 가능성이 있으며 추후 뇌졸중 후 우울증에 대한 세부적인 진단 기준에 따라 임상 현장에 적용하는 것이 필요하다.
5. 분석한 대부분의 연구에서 비뚤림을 평가할 수 있는 관련 내용을 언급하지 않은 경우가 많아 비뚤림 평가가 불확실하였고 연구의 질이 전반적으로 낮아 추후 뇌졸중 후 우울증에 대한 체계적인 임상 연구가 수행될 필요가 있다.
또한 실행 비뚤림의 경우에 각 연구에서 사용되는 한약과 침치료시술이 양약과 확연히 구별되는 중재의 특성으로 연구 참여자의 눈가림을 시행하기 어려운 측면이 있다. 또한 본 연구에 포함된 17편의 모든 연구가 중국어를 이용하여 중국에서 출판된 문헌으로 언어 편향이 존재하는 점에서 한계점을 갖는다.
개별 연구의 비뚤림 위험에 대한 평가에 있어 배정순서 은폐, 평가자의 눈가림, 선택적 결과보고에서 비뚤림을 최소화하기 위한 방법이 기술되어 있지 않아 비뚤림을 판단하기에 어려웠다. 향후 연구에서는 비뚤림을 줄이기 위한 노력에 대해 구체적이고 투명한 서술이 필요하다고 사료된다. 또한 실행 비뚤림의 경우에 각 연구에서 사용되는 한약과 침치료시술이 양약과 확연히 구별되는 중재의 특성으로 연구 참여자의 눈가림을 시행하기 어려운 측면이 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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