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문제 정의
- . 중환자실 병원성 요로감염률을 조사한다.
- . 중환자실 병원성 요로감염의 위험요인과 관련한 대상자 특성을 조사한다.
- IRPA균주의 유전적인 동일성을 판별하기 위해 Genepath group reagen kit 3(Bio-Rad Co. Hercules, CA, USA)를 사용하였다 본 연구에서 요로감염 원인균으로 분리된 균주 중 IRPA균주를 대상으로 지침대로 검사를 시행하였다.
- 따라서 본 연구는 중환자실 요로감염의 실태 및 전파경로를 조사하여 요로감염의 원인이 되는 균주의 교차감염 양상을 확인함으로써 내성균주관리에 대한 재인식을 강화하고자 수행하였다.
- 본 연구는 내외과계 중환자실의 병원성 요로감염률과 위험요인을 조사하고 분리균주의 항생제 내성률을 파악한 후 IRPA균주의 분자역학적인 특성을 통해 전파경로를 알아보기 위해 시도되었으며 구체적인 목표는 다음과 같다.
- 본 연구는 일개 대학병원 내, 외과계 중환자실의 병원성 요로감염실태 및 위험요인를 분석하고 요검체 분리균주의 항생제 내성을 조사한 다음 원인균주 중 IRPA균주의 분자역 학적검사를 통한 전파경로 및 특성을 파악하기 위한 후향적 조사연구이다.
- 본 연구는 중환자실의 병원성 요로감염률과 위험요인을 조사하고 분자역학적 검사를 통해 IRPA균주의 전파경로를 확인한 결과를 중심으로 논의하고자 한다.
- 본 연구에서 세균의 항생제내성 검사의 경우 그람음성균 중 imipenem에 대한 . 내성률을 살펴보면 P.
- 본 연구에서는 병원성 요로감염의 18개 위험요인과 관련한 대상자 특성을 조사하였다.
제안 방법
- . -70℃이하의 냉동고에 보관해 둔 IRPA균주를 대상으로 PFGE검사를 실시하여 동일유전인자 여부를 확인하고 전파경로를 분석하였다.
- . 1RPA균주의 분자역학적 특성을 조사하여 환자 간 전파 여부를 확인한다.
- . 병원성 요로감염군의 위험요인을 분석하고 미생물검사 결과지를 통해 분리균주의 분포와 항생제 내성률을 조사하였다. 항생제 내성률은 분리된 각 미생물 전체 균수에 항생제 내성 균주 수를 나눈 값을 백분율로 환산한 값이었다.
- . 병원성 요로감염의 원인균주 중 IRPA균주의 분포도를 파악하여 위험요인을 분석하였다.
- . 중환자실 월별보고서를 통해 입원환자수, 재원환자일수 및 도뇨관 사용일수를 구한 다음 요로감염률을 산출하였다.
- CDC(1988)에서 제작한 Infection Surveillance Worksheet# 기초로 연구자가 요로감염과 관련 있는 내용을 본 연구에 맞게 수정하여 제작한 조사지를 감염관리 전문의 2인의 조언을 구하여 타당도를 검증받은 후 이용하였다.
- IRPA의 유행발생시 원인과 경로를 찾기 위한 조사내용으로 의무기록지에서 감염 발생까지의 재원기간, 동일 중환자실유무, 요로감염의 교차감염과 관련된 직접 간호행위인 회음부간호, 방광세척, 요검체 수집, 도뇨관 교환, 소변비우기와 간접간호행위인 등 마사지, 주사행위, 정맥중심관 드레싱, 욕창 드레싱, 기관흡인, 침상목욕, 비위관 영양, 방사선 촬영, 인공호흡기 관리 등을 조사하였다.
- 균주가 3종 이상 증식한 경우는 오염으로 간주하여 대상에서 배제하였다. 균종의 동정은 전통적인 생화학적 방법과 균주의 동정 및 감수성 검사를 위한 자동화기기인 Vitek system(bioMrieux Vitek Inc., Hazelwood, MO, USA)을 이용하였다. 항생제 감수성 검사 또한 Vitek system을 이용하여 액체배지 희석법으로 시행되었는데 사용된 항생제는 penicillin, aminoglycoside, monobactam, cephalosporin, quinolone, carbapenem 계열이었다.
- 또한 원인균주 중 IRPA균주가 검출된 12명을 대상으로 분자 역학적 검사를 실시하였다.
- 미생물 검사결과지를 이용하여 병원성 요로감염의 원인균과 항생제 내성률을 조사하였다. 요배양 검사를 위한 검체는 카테터를 삽입하고 있는 경우 도뇨관 끝부위를 70%알콜솜으로 닦은 후 멸균주사기로 소변을 약 20cc 이하 채취하였고 카테터를 삽입하지 않은 경우는 넬라톤 카테터를 이용하여 무균적으로 채취하여 멸균된 배양튜브에 옮겼다.
- 본 연구의 요로감염률은 2003년 1년 동안의 중환자실 월별보고서, 의무기록지 및 미생물결과지를 이용했다.
- 분리된 균주의 종류는 총 30예였는데 그 중 3%이상 분리된 균주를 추출하여 그람음성 균과 그람양성 균으로 분류하였다. 감염원인균주 중 그람음성균은 모두 간균이었으며 E.
- 요로감염 원인균의 항생제 내성을 조사하기 위하여 요 배양 검사결과지를 근거로 하여 장내세균, 비발효성 그람음성간 규그람양성균으로 분류하여 항생제 내성률을 조사하였다.
- 요배양검사는 반정 량적 인 배양검사로 O.OOlmlS] 표준백금이를 이용하여 혈액한천배지와 McConkey 배지에 접종한 후 3 5℃, 5% CO2 배양기에서 24시간 내지 48시간 동안 배양하였다. 균주가 3종 이상 증식한 경우는 오염으로 간주하여 대상에서 배제하였다.
- 조사지에는 성별, 연령, 입원경로, 이전입원유무, 감염 발생까지의 재원기간, 중증도 점수, 의식상태, 당뇨유무, 수분 섭취량, 비뇨기계 수술 유무, 항생제 투여여부 및 감염 발생까지의 투여 기간, 도뇨관 삽입여부 및 교환횟수, 감염발생까지의 삽입 기간, 방광세척유무, 회음부간호 실시여부 및 횟수 등과 같은 18개 변수가 포함되었으며 이들 요인들은 의무기록지를 통해 조사하였다. 중증도조사지는 NIH(2004)의 중환자실 중증 도조 사지를 본 연구에 맞게 일부 수정한 7개 항목으로 나누어져 있다.
- 조사하였다. 중증도조사지는 NIH(2004)의 중환자실 중증 도조 사지를 본 연구에 맞게 일부 수정한 7개 항목으로 나누어져 있다. 점수는 군은 0~13점, 2군은 14~32점, 3군은 33 ~65점, 4군은 66~98점, 5군은 99~150점, 6군은 151점 이상을 의미하며 점수가 높을수록 중증도가 높은 것을 나타낸다.
대상 데이터
- . 전산시스템을 통해 2003년 1월 1일부터 12월 31.일까지 1년 동안 요배양 검사 결과상 미생물이 분리된 환자수를 파악하고 명단을 추출한 후 해당 환자의 미생물결과지와 의무기록을 통해 요로감염으로 진단받은 대상자를 선정하였다.
- 본 연구는 중환자冬의 병원성 요로감염실태 및 위험요인을 조사하고 원인균주 중 IRPA의 분자역학적 검사를 통한 전파경로를 파악하기 위하 수행한 후향적 조사연구로, 연구대상은 중환자실의 요배양 검사에서 미생물 균주가 분리된 423명 중요로 감염으로 분류된 299명과 이들 중 IRPA균주가 검출된 12 명이었으며, 그 결과는 다음과 같다.
- 본 연구의 대상자는 2003년도 1월 1일부터 2003년 12월 31 일까지 12개월간 B광역시 일개 대학병원의 내, 외과계 중환자실 입원환자 2, 760명 중 요배양검사에서 미생물 균주가 분리된 423명 가운데 요로감염의 진단기준(CDC, 1988)에 의해 요로감염 군으로 분류된 299명을 대상으로 병원성 요로감염률과 위험요인을 조사하고 이들의 요배양 검사 결과에 나타난 원인균 주와 항생제 내성률을 분석하였다.
- 본 연구의 자료수집 기간은 2004년 11월 1일부터 2005년 1 월 31일까지 조사하였으며 구체적인 진행과정은 다음과 같다.
데이터처리
- . IRPA균주의 유전적 연관성을 조사하기 위해 PFGE를 실시한 후 Molecular analyst fingerprinting software(Bio-Rad, Hercules, CA, USA)를 사용하여 UPGMA(unweighted pair group method using arithmetic averages)방법으로 PFGE band 형에 대한 Dice coefficient를 계산하고 결과를 Dendrogram 으로 도식화하였다.
- . 중환자실 병원성 요로감염률, 요로감염의 위험요인 및 IRPA 균주의 위험 요인, 분리균주의 분포와 항생제 내성은 SPSS 프로그램을 이용하여 빈도와 백분율을 구하였다.
이론/모형
- 요로감염률(입원환자의 기준, 재원일 기준, 도뇨관 사용 일기준)은 CDC(1988)의 기준에 의해 계산하였다.
- 항생제 감수성 검사 또한 Vitek system을 이용하여 액체배지 희석법으로 시행되었는데 사용된 항생제는 penicillin, aminoglycoside, monobactam, cephalosporin, quinolone, carbapenem 계열이었다. 항생제 감수성 결과는 National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS)의 기준에 따라 감수성, 중등도 내성, 내성으로 판정하였으며 본 연구에서 중등도 내성은 내성에 포함시켜 분석하였다.
성능/효과
- . 분리된 IRPA를 대상으로 PFGE를 시행한 12균주 중 8 균주가 Dice coefficient:7} 80%이상의 유사성 계수를 보여 유전적으로 상관성이 있는 군으로 판명되었다. 이들은 동일 중환자실에 입원한 기간이 서로 연결되어 있었고 회음부간호, 요검체 수집, 소변비우기, 등 마사지, 주사행위, 정맥 중심 관 드레싱, 침상목욕, 방사선 촬영을 모두 제공받은 것으로 나타났다.
- . 요로감염증을 일으킨 균주는 그람음성간균이 많았으며 그중 P. aeruginosa는 18.5%였고 IRPA는 4.0%으로 나타났다.
- . 중환자실 병원성 요로감염률과 IRPA 감염율은 남자, 연령이 많을수록, 응급실을 통한 입원인 경우, 감염발생까지 재원 기간이 7일 이상 일수록, 질병의 중증도가 높을수록, 수분 섭취량은 3000cc 미만인 경우, 항생제를 사용하는 기간이 길수록, 도뇨관 삽입기간이 길고 회음부간호를 실시할수록 높게 나타났다.
- . 중환자실 병원성 요로감염률은 입원환자 기준으로 볼 때 감염률은 10.8%, 재원일 기준 16.8건, 도뇨관 사용일 기준 16.9건으로 나타났다.
- 8명의 IRPA 감염군 중 같은 시기에 입원하였던 대상자는 100%유전자가 일치하였던 No 5와 No 12환자, No 11과 No 22환자, No 23과 No 28환자, No 26고+ No 37환자였고 네 그룹은 서로 서로 재원기간이 연결되어 있었고 동일 중환자실에서 치료를 받았음을 알 수 있었다.
- IRPA 감염군에게 실시된 각종 의료행위를 요로감염과 관련된 직접행위와 간접행위로 나누어서 살펴보면 회음부간호, 요 검체 수집, 소변비우기와 같은 직접행위와 등 마사지, 주사행위, 정맥중심관 드레싱, 침상목욕, 방사선 촬영과 같은 간접헹위는 8명 모두에게 실시한 것으로 나타났다.
- aeruginosa의 항생제 내성은 거의 대부분의 항생제에 높은 내성을 나타내었다. S. aureus의 항생제 내성률을 살펴보면 penicillinin계인 oxacillin 71.4%, penicillin-G 92.9%의 내성을 나타냈으며 gentamicin 64.3%, ciprofloxacin 57.1%, clindamycin 78.6%의 높은 내성을 나타냈으나 teicoplanin과 vancomycin에는 두군 모두 내성이 없었다.
- 1%의 순서로 검출되었다. 감염원인균주 중 그람양성균은 모두 구균이었으며 Enterococcus가 E. faecium 7.4%, E. faecalis 6.1%로 총 13.5%로 가장 많았으며 그 다음이 S. aureus, 5.0%, CNS 4.5% 의 순서로 검출되었다.
- 분류하였다. 감염원인균주 중 그람음성균은 모두 간균이었으며 E. coli가 24.9%로 가장 많이 검출되었고 그 다음으로 P. aeruginosa 18.5%, S. marcescens 11.1%, K. pneumoniae 6.9%, A. baumanii 2.1%의 순서로 검출되었다. 감염원인균주 중 그람양성균은 모두 구균이었으며 Enterococcus가 E.
- <Figure 2>과 같다. 검사대상 균주 12균주 중 8개 균주가 (No 5, 11, 12, 22, 23, 26, 28, 37) 모두 Dice coefficient가 80%이상의 유사성 계수를 보여 유전적으로 상관성이 있는 군으로 판명되었고 특히 4균주는(No 5, 11, 23, 26) 다른 균주 (No 12, 22, 28, 37)와 각각 100% 일치하는 형을 보여 동일한 유전자임을 나타내었다.
- 그 결과 그람음성간균 중 장내세균의 대부분이 여러 항생제에 내성을 나타내었다. 요로감염군에서의 비발효성 그람음성 간균의 항생제 내성을 살펴보면 P.
- imipenem에 대한 . 내성률을 살펴보면 P. aeruginosa가 17.1%로 가장 높았으며 그 다음이 S. marcescens 16.7%, A. baumanii 14.0%, E. coil 1.1%순으로 나타났다. 이는 Ko, Choi 와 Han(1999)의 연구에서 1개 종합병원의 요로감염 원인균의 항생제 내성률조사 결과와도 비슷하였다.
- 8건으로 나타났다. 도뇨관 사용일 기준 감염발생률은 조사기간 [년간 중환자실의 총 도뇨관사용일 16, 520일을 분모로 하여 계산한 결과 1000일당 도뇨관 관련 요로감염이 발생한 건수는 16.9 건으로 나타났다.
- 0%로 나타났다. 도뇨관 삽입 후 감염 발생까지의 재원기간 즉, 요로감염이 발생되지 않는 상태에서의 카테터 보유일수는 최소 4일에서 최대 25일까지였고 7일 미만이 56.9%로 가장 많았으며 그 다음으로 7~13일 사이가 39.8%, 14일 이후 32%순으로 발생하여 절반이상의 환자에서 도뇨관 삽입 후 7일 이내에 요로감염이 발생했다. 또한 도뇨관 삽입환자의 경우 방광세척의 경우에 '실시하지 않음'이 88.
- 도뇨관은 93%에서 삽입하고 있었으며 요로감염 발생 시까지의 도뇨관 삽입기간을 보면 1주일 미만에서 환자의 37.8%가 감염을 일으켰고 2주일 미만에서 약 93.6%의 감염이 일어났다. 이는 Kim, Kim과 Suh(1987)의 연구에서 도뇨관 삽입 후 5일 이내에 50%, 10일까지는 92.
- 9%순으로 나타났고 최소 4일에서 최대 25일까지 나타났다. 도뇨관은 요로감염군의 93.3%가 삽입하고 있었고 도뇨관의 교환횟수의 경우는 교환하지 않았다가 54.4%를 나타내어 절반이상은 교환하지 않은 경우였으며 1회 교환한 경우가 42.6%, 2회 교환은 3.0%로 나타났다. 도뇨관 삽입 후 감염 발생까지의 재원기간 즉, 요로감염이 발생되지 않는 상태에서의 카테터 보유일수는 최소 4일에서 최대 25일까지였고 7일 미만이 56.
- 본 연구대상 병원의 중환자실에서 분리된 총 12개의 IRPA 균주 중 네 그룹의 8개의 균주가 서로 같은 유전형별을 나타내었는데 모두 동일 중환자실에서 분리되었고 재원기간이 서로 연결되어 있었다. 환자들이 입원한 중환자실에 근무하는 의료인들이 손씻기를 포함한 접촉주의를 비교적 잘 준수하고 있음에도 불구하고 환자 간 전파가 있었음을 의미한다.
- 본 연구의 병원성 요로감염률은 입원환자 수 기준으로 볼 때 10.8%로 나타났다. 이는 Kim, Yu와 Urm(2001)의 일개 대학병원 중환자실 환자 243명을 조사한 10.
- 내성을 나타내었다. 요로감염군에서의 비발효성 그람음성 간균의 항생제 내성을 살펴보면 P. aeruginosa의 항생제 내성은 거의 대부분의 항생제에 높은 내성을 나타내었다. S.
- 요배양 검사상 양성으로 판정받은 환자 423명 중 요로감염으로 진단받은 환가는 299명이었는데 본 연구에서 재감염의 경우는 감염건수에서 제외시켰으므로 감염환자수와 감염 건수는 동일하였다. 입원환자 기준 감염발생률은 조사기간 1년간 중환자실의 총 입원환자 2, 760명을 분모로 하여 백분율로 계산한 결과 10.
- 이상에서 살펴본 바와 같이 지금까지 병원성 요로감염에는 많은 요소들이 복합적으로 연관되어 발생한다는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 병원성 요로감염은 이에 대한 예방 및 관리지침이 제정되어 있으나 해결되지 않는 지속적인 병원감염 문제로 남아 있으므로 체계적이고 근본적인 해결책을 위한 감염관리 연구가 필요하다고 본다.
- 이상의 본 연구결과와' 선행연구들에서 , 병원성 요로감염의원인 균들에 대한 항생제의 내성은 최근 크게 증가한 것을 알 수 있었다. 따라서 항생제에 대한 내성균의 증가를 억제하기 위해서는 항생제의 남용을 막고 제한적이며 효율적인 항생제의 사용이 더욱 필요할 것으로 여겨지고 항생제 사용의 적정성에 대한 평가가 필요하다고 사료된다.
- 이는 응급실을 통해 중환자실로 입원한 환자는 병동을 통해 입원한 환자보다 환자의 중증도 및 입원당시에 이루어지는 각종 처치 시에 응급실이라는 긴박함속에서 지켜져야 할 무균 법 등이 소홀하게 관리되었기 때문으로 생각된다. 이전 입원 경험과 관련된 감염발생의 경우 이전에 입원한 경험이 없는 경우 57.5%로 이전에 입원한 경험이 있는 경우보다 감염률이 더 높았으며, 중증도점수는 4군이 53.2%S, 의식상태는 명료하지 않은 상태가 79.3%로 감염률이 높았다. 이는 Kampf 등 (1997)의 연구에서 이전에 입원한 경험이 있을수록 감염률 이유의 하게 높았던 연구결과와 차이를 보였다.
- 동일하였다. 입원환자 기준 감염발생률은 조사기간 1년간 중환자실의 총 입원환자 2, 760명을 분모로 하여 백분율로 계산한 결과 10.8%였다. 재원일 기준 감염발생률은 조사기간 1 년간의 중환자실의 연 환자일수 17, 796일을 분모로 하여 계산한 결과 1000일당 요로감염이 발생한 건수는 16.
- 재원기간동안 IRPA감염군에게 실시된 의료행위로는 회음부 간호 뇨 배양검체 채취 및 소변비우기와 같은 직접의료 행위와 등 마사지, 주사 및 침상목욕 등과 같은 간접의료 행위를 확인할 수 있었다. 또한 같은 시간대에 같은 의료진이 의료행위를 하였더라도 중간 중간에 손씻기의 여부와 정확성, 손배양 결과 등이 없었으므로 손씻기 부족으로 인한 교차 감염이 일어났다고도 단정하기에는 무리가 있었다.
- 8%였다. 재원일 기준 감염발생률은 조사기간 1 년간의 중환자실의 연 환자일수 17, 796일을 분모로 하여 계산한 결과 1000일당 요로감염이 발생한 건수는 16.8건으로 나타났다. 도뇨관 사용일 기준 감염발생률은 조사기간 [년간 중환자실의 총 도뇨관사용일 16, 520일을 분모로 하여 계산한 결과 1000일당 도뇨관 관련 요로감염이 발생한 건수는 16.
- 7%보다 훨씬 더 많이 나타나 거의 방광세척을 실시하지 않은 것으로 조사되었다. 회음부 간호는 '실시하였다'가 100%로 모든 환자가 회음부간호를 제공받았음을 알 수 있었고 회음부 간호의 횟수는 1일 2회 실시한 경우가 86.3%로 1회 실시한 경우 13.7%보다 더 많아 대부분의 환자가 회음부간호를 1일 2회 제공 받고 있음을 알 수 있었다.
후속연구
- . 다제내성 균주에 대한 분자역학적 실험결과를 활용하여 의료진의 교육실시 후 요로감염관리에 대한 인식도 전환에 관한 효과를 조사하는 연구가 필요하다.
- 수 있었다. 따라서 병원성 요로감염은 이에 대한 예방 및 관리지침이 제정되어 있으나 해결되지 않는 지속적인 병원감염 문제로 남아 있으므로 체계적이고 근본적인 해결책을 위한 감염관리 연구가 필요하다고 본다.
- 환자들이 입원한 중환자실에 근무하는 의료인들이 손씻기를 포함한 접촉주의를 비교적 잘 준수하고 있음에도 불구하고 환자 간 전파가 있었음을 의미한다. 또한 본 연구에서는 의료진에 대한 전파경로 조사는 실시하였으나 감염이 의심되는 재원기간동안 많은 의료진들이 복잡하게 얽혀있어 분석하기에는 한계가 있었다(부록 6).
- 이상의 연구결과로 중환자실의 요로감염의 원인중 IRPA는 요로감염관련 직접행위로 환자 간 전파를 일으킬 수 있는 요인이 됨을 PFGE를 통해 알 수 있었으므로 이에 대한 의료인의 적극적인 대처가 필요할 것이라고 본다.
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