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문제 정의
- 이는 기질적 요인이 정신병리의 병태생리적 요인으로 작용할 수 있음을 시사한다. 따라서 진폐증환자들의 치료에 있어서 우울, 불안증상에 대한 평가가 이루어져야 하고 내과적 치료뿐만 아니라 정신과적 중재가 치료초기부터 함께 시행되어야 함을 제안하고자 한다. 앞으로 저산소혈증을 동반하는 다른 만성폐쇄성 폐질환에서도 정신병리와의 연관성이 추가로 확인되어야 하며, 더불어 만성저산소혈증이 우울, 불안 증상 등의 정신병리 발생에 관여하는 기전에 대한 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구는 만성폐질환 중 진폐증환자를 대상으로 정신병리의 유병률 및 저산소혈증과 정신병리와의 연관성을 평가한 최초의 연구이다. 저자들은 본 연구를 통하여 입원을 필요로 하는 중등도의 진폐증 환자들에서 흔히 나타나는 저산소혈증이 우울증상 및 불안증상과 연관성이 있음을 확인할 수 있었다.
- 이에 저자들은 산재전문요양원에 입원해있는 중증 진폐증환자를 대상으로 하여 저산소혈증이 있는 집단과 저산소혈증이 없는 비교집단으로 나누어서 해밀튼 우울평가척도, 간이정신증상척도, 스필버거 상태-특성불안척도를 시행하여 우울증, 불안 등 정신병리의 정도를 비교해 봄으로써 진폐증환자의 정신병리가 저산소혈증과 연관되는지 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 본 연구는 2005년 2월 1일부터 4월 30일까지 산재병원 내과에서 진폐증 진단 하에 1개월 이상 입원중인 환자 354명을 일차 대상으로 하였다. 진폐증의 진단은 직업력 및 병력문진, X-ray와 폐 환기기능검사 결과를 확인한 후 내과 전문의와 방사선과 전문의에 의해 이루어졌다. 상담과 진료기록 검토를 통해 현재 혹은 과거에 뇌혈관질환, 치매또는 악성종양의 병력이 확인된 78명은 연구대상에서 배제되었다.
대상 데이터
- 본 연구는 2005년 2월 1일부터 4월 30일까지 산재병원 내과에서 진폐증 진단 하에 1개월 이상 입원중인 환자 354명을 일차 대상으로 하였다. 진폐증의 진단은 직업력 및 병력문진, X-ray와 폐 환기기능검사 결과를 확인한 후 내과 전문의와 방사선과 전문의에 의해 이루어졌다.
- 연구대상은 모두 남자였고 대부분 3년 이상 입원치료를 지속하고 있는 장기요양 환자들이었다. 연구대상의 대다수가 1960년대부터 발병 전까지 탄광에서 일했던 전직 광부들이었고 60대 중후반의 노령층이었다.
- 연구대상은 모두 남자였고 대부분 3년 이상 입원치료를 지속하고 있는 장기요양 환자들이었다. 연구대상의 대다수가 1960년대부터 발병 전까지 탄광에서 일했던 전직 광부들이었고 60대 중후반의 노령층이었다. 따라서 본 연구의 모집단인 진폐증환자를 대표하기에는 한계가 있는 표본인 바, 본 연구결과의 분석에 그 점이 고려되어야 할 것이다.
- 남은 276명의 환자 중 문맹 또는 심각한 병증으로 인해 기초자료 설문 및 면담에 적절히 응하지 못한 환자를 제외한 최종대상자는 109명이었으며 이들은 자가보고식 설문지를 작성한 후 정신과 전문의와의 면담에 의해 해밀튼우울평가척도가 수행되었다. 최종 연구대상자 109명에 대해서는 내과 진료기록을 검토하여 설문 및 면담 전후로 최근 1개월 이내에 시행된 동맥혈 검사에서 동맥혈 산소분압및 이산화탄소분압, 헤모글로빈(Hb) 수치, 적혈구용적치(Hct)를 확인하고, 동맥혈 산소분압이 80 mmHg 미만인 저산소혈증 환자군 47명과 80 mmHg 이상인 대조환자군 62명으로 나뉘어 졌다.
데이터처리
- 저산소혈증 환자군과 대조환자군에서 인구사회학적 특성은 독립표본 t-test로 비교하였다. 그리고 해밀튼 우울평가척도 점수와 상태-특성 불안척도 점수 그리고 간이정신증상척도의 소척도 점수는 두 집단간 유의미한 차이가 있었던 교육연수를 공변인으로 하여 공변량분석(ANCOVA)을 하였다. 또한 저산소혈증 환자군과 대조환자군에서 우울증의 발생률 비교를 위해 Chi-square 분석을 이용하였다.
- 그리고 해밀튼 우울평가척도 점수와 상태-특성 불안척도 점수 그리고 간이정신증상척도의 소척도 점수는 두 집단간 유의미한 차이가 있었던 교육연수를 공변인으로 하여 공변량분석(ANCOVA)을 하였다. 또한 저산소혈증 환자군과 대조환자군에서 우울증의 발생률 비교를 위해 Chi-square 분석을 이용하였다.
- 연령과 교육은 정신병리의 발생에 관련될 수 있을 뿐만 아니라 정신병리의 인식 및 표현에도 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 본 연구에서는 두 집단간에 의미있게 차이가 있었던 교육연수를 공변인으로 하여 공변량분석(ANCOVA)을 하였다.
- 전체 연구대상에서 해밀튼 우울평가척도 점수, 간이정신증상척도의 소척도 점수, 나이, 교육 등의 상관관계는 Pearson’s correlation analysis를 이용하여 살펴보았다. 저산소혈증 환자군과 대조환자군에서 인구사회학적 특성은 독립표본 t-test로 비교하였다. 그리고 해밀튼 우울평가척도 점수와 상태-특성 불안척도 점수 그리고 간이정신증상척도의 소척도 점수는 두 집단간 유의미한 차이가 있었던 교육연수를 공변인으로 하여 공변량분석(ANCOVA)을 하였다.
- 5 for Window을 사용하였다. 전체 연구대상에서 해밀튼 우울평가척도 점수, 간이정신증상척도의 소척도 점수, 나이, 교육 등의 상관관계는 Pearson’s correlation analysis를 이용하여 살펴보았다. 저산소혈증 환자군과 대조환자군에서 인구사회학적 특성은 독립표본 t-test로 비교하였다.
이론/모형
- 23 총점은 0~52점이며 특정 절단점수가 확립되어 있지는 않으나 Altshuler 등24은 0~6점을 정상, 7~17점을 경도, 18~24점을 중등도, 그리고 24점 이상을 심각한 우울증으로 보았다. 본 연구에서는 Altshuler 등이 연구용으로 권장한 18점을 우울증의 절단점으로 설정하였다.
- 상태불안과 특성불안을 측정할 수 있는 자가보고형 평가척도로 Spielberger 등27이 개발하고 김정택과 신동균28이 표준화한 STAI를 사용하였다. 상태불안 척도는 불안상태 강도가 증가하는 수준을 연속적으로 나타내는데 낮은 점수는 차분함과 침착함의 상태를, 높은 점수는 공포에 근접하는 과도한 염려와 두려움의 상태를 반영한다.
성능/효과
- 나이는 상태-특성불안척도의 특성불안과 간이정신증상척도의 불안항목에서 부적 상관관계를 보였다(p<0.05). 교육연수는 해밀튼 우울평가척도 점수와 부적 상관관계에 있었다.
- 셋째, 진폐증과 같은 호흡기 증상이 많은 질환자에게 특화된 우울증 평가척도를 사용하지 못하고, 상대적으로 신체증상 문항이 다수 포함된 해밀튼 우울평가척도를 사용하였기 때문에 우울점수가 실제보다 과장되어 평가되었을 가능성이 있다. 넷째, 자가설문지 및 면담이 가능한 입원환자만을 대상으로 하였기 때문에 저산소혈증이 매우 심한 중증 환자들이 연구에서 제외되어 선택편향(selection bias)이 있었다. 또한 저산소혈증의 정도에 따라 집단을 세분하여 비교하지 못했다.
- 동맥혈 산소분압은 해밀튼 우울평가척도점수와 부적 상관관계를 보였다(p<0.01). 헤모글로빈 수치와 적혈구용적치는 상태-특성불안척도의 특성불안과 정적 상관관계를 보여주었다(p<0.
- 이는 당뇨병과 같은 만성질환에서처럼 진폐증환자에서도 우울증의 발병률이 매우 높고 특히 저산소혈증 환자군에서 이런 경향이 더욱 뚜렷하다는 의미이다. 또한 불안증상을 살펴보면, 저산소혈증환자군의 특성불안 항목은 대조환자군와 비교하여 차이가 없었으나 상태불안 항목(p<0.05)과 간이정신증상척도의 불안항목(p<0.05)에서 훨씬 더 높은 점수를 보였다. 이와 같은 결과로부터 저자들은 저산소혈증이 있는 진폐증환자군에서 우울증 및 불안의 유병률이 높음을 알 수 있었다.
- 해밀튼 우울평가척도 점수는 동맥혈 산소분압과 유의미한 부적 상관관계를 보였는데, 따라서 낮은 동맥혈 산소분압과 높은 해밀튼 우울평가척도 점수는 상관관계가 있다고 할 수 있다. 또한 저산소혈증 환자군에서 유의하게 우울증발생률이 높았고 상태불안 점수가 높게 나왔는데 이로부터 저산소혈증이 정신병리와 연관성이 있음을 추론할 수 있다.
- 01)에서 저산소혈증 환자군이 통계적으로 의미있게 높은 점수를 보였다. 상태-특성 불안척도의 특성불안 항목과 간이정신증상척도의 다른 항목에서도 저산소혈증 환자군이 대조환자군에 비해 높은 점수를 보였으나 통계적으로 의미가 있지는 않았다(Table 4).
- 05)에서 훨씬 더 높은 점수를 보였다. 이와 같은 결과로부터 저자들은 저산소혈증이 있는 진폐증환자군에서 우울증 및 불안의 유병률이 높음을 알 수 있었다.
- 본 연구는 만성폐질환 중 진폐증환자를 대상으로 정신병리의 유병률 및 저산소혈증과 정신병리와의 연관성을 평가한 최초의 연구이다. 저자들은 본 연구를 통하여 입원을 필요로 하는 중등도의 진폐증 환자들에서 흔히 나타나는 저산소혈증이 우울증상 및 불안증상과 연관성이 있음을 확인할 수 있었다. 이는 기질적 요인이 정신병리의 병태생리적 요인으로 작용할 수 있음을 시사한다.
- 3%)에서 우울증이 있었다. 집단간 비교에서는 저산소혈증 환자군에게 우울증이 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.01). 이는 당뇨병과 같은 만성질환에서처럼 진폐증환자에서도 우울증의 발병률이 매우 높고 특히 저산소혈증 환자군에서 이런 경향이 더욱 뚜렷하다는 의미이다.
- 해밀튼 우울평가척도 점수(p<0.01), 상태-특성 불안척도의 상태불안항목 그리고 간이정신증상척도 불안 항목(p<0.05)과 피해사고 항목(p<0.01)에서 저산소혈증 환자군이 통계적으로 의미있게 높은 점수를 보였다. 상태-특성 불안척도의 특성불안 항목과 간이정신증상척도의 다른 항목에서도 저산소혈증 환자군이 대조환자군에 비해 높은 점수를 보였으나 통계적으로 의미가 있지는 않았다(Table 4).
- 해밀튼 우울평가척도의 절단점수를 18점으로 하여 우울증의 발생을 비교하였을 때 저산소혈증 환자군에서 우울증의 발병률이 훨씬 높았다(p<0.01)(Table 5).
- 01). 헤모글로빈 수치와 적혈구용적치는 상태-특성불안척도의 특성불안과 정적 상관관계를 보여주었다(p<0.05). 그러나 동맥혈 이산화탄소분압과 정신병리간에는 상관성을 발견할 수 없었다(Table 3).
후속연구
- 또한 저산소혈증의 정도에 따라 집단을 세분하여 비교하지 못했다. 다섯째, 본 연구에서는 입원기간 및 유병기간과 정신병리와의 연관성을 밝힐 수 없었는데, 이는 연구대상이 대부분 장기입원 환자였으므로 단기입원 환자들과 비교하는데 제약이 있었다. 여섯째, 본 연구는 단면연구로서 저산소혈증과 정신병리의 연관성만을 제안할 뿐 그 인과관계를 밝힐 수는 없었다.
- 연구대상의 대다수가 1960년대부터 발병 전까지 탄광에서 일했던 전직 광부들이었고 60대 중후반의 노령층이었다. 따라서 본 연구의 모집단인 진폐증환자를 대표하기에는 한계가 있는 표본인 바, 본 연구결과의 분석에 그 점이 고려되어야 할 것이다. 그리고 연구대상들의 학력이 전반적으로 낮았는데 특히 교육연수의 비교에서 저산소혈증 환자군이 통계적으로 의미있게 낮은 학력을 보였다.
- 첫째, 본 연구에서는 남자 환자만을 연구대상으로 하였고 고령의 입원환자들이 주된 대상이었기 때문에 진폐증 환자라는 전체 모집단의 특성을 반영하기 어려웠다고 본다. 따라서 향후 광범위한 연령대의 환자집단을 포함하는 추가연구가 필요하다. 둘째, 앞에서 언급했던 나이와 교육연수가 혼란편향(confounding bias)으로 작용해서 저산소혈증으로 인한 정신병리의 차이를 과장 또는 축소시켰을 가능성이 있다.
- 여섯째, 본 연구는 단면연구로서 저산소혈증과 정신병리의 연관성만을 제안할 뿐 그 인과관계를 밝힐 수는 없었다. 따라서 향후 추가적인 코호트 연구를 통해 인과관계를 밝힐 필요성이 있겠다.
- 따라서 진폐증환자들의 치료에 있어서 우울, 불안증상에 대한 평가가 이루어져야 하고 내과적 치료뿐만 아니라 정신과적 중재가 치료초기부터 함께 시행되어야 함을 제안하고자 한다. 앞으로 저산소혈증을 동반하는 다른 만성폐쇄성 폐질환에서도 정신병리와의 연관성이 추가로 확인되어야 하며, 더불어 만성저산소혈증이 우울, 불안 증상 등의 정신병리 발생에 관여하는 기전에 대한 연구가 필요할 것이다.
- 다섯째, 본 연구에서는 입원기간 및 유병기간과 정신병리와의 연관성을 밝힐 수 없었는데, 이는 연구대상이 대부분 장기입원 환자였으므로 단기입원 환자들과 비교하는데 제약이 있었다. 여섯째, 본 연구는 단면연구로서 저산소혈증과 정신병리의 연관성만을 제안할 뿐 그 인과관계를 밝힐 수는 없었다. 따라서 향후 추가적인 코호트 연구를 통해 인과관계를 밝힐 필요성이 있겠다.
- 19,20 하지만 만발성 우울장애의 발생에 대뇌피질의 미세혈관 병리가 관여한다는 것을 보여준 최근 연구21,22들에 비추어 볼때, 만성적 저산소혈증을 동반하는 COPD 환자에서 우울증과 불안 등의 발생기전에 저산소혈증과 같은 기질적 원인의 관여를 유추할 수 있다. 이러한 가정은 COPD와 유사한 임상적 특징을 갖고 있는 진폐증 환자에게도 적용할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 다음과 같은 제한점을 가진다. 첫째, 본 연구에서는 남자 환자만을 연구대상으로 하였고 고령의 입원환자들이 주된 대상이었기 때문에 진폐증 환자라는 전체 모집단의 특성을 반영하기 어려웠다고 본다. 따라서 향후 광범위한 연령대의 환자집단을 포함하는 추가연구가 필요하다.
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