비디오흉강경수술은 조직에 손상을 덜 주고, 통증완화 및 미용효과가 우수하며, 환자의 회복이 빠른 장점이 있어 흉부외과 영역에 광범위하게 적용되고 있다. 그러나 2차원 평면이미지의 한계, 내시경기구들의 제한된 움직임 등의 단점이 있어 이를 극복하고자 많은 기술적 발전이 이루어져 왔으며, 이 중 현재 가장 앞선 것이 다빈치 수술로봇(da $Vinci^{TM}$ Surgical System)이다. 구미에서는 이미 많은 기관에서 다빈치 수술로봇을 이용한 수술이 시행되고 있으며, 국내에는 2005년 5월 연세대학교 의과대학 세브란스병원에 도입된 후 7월에 식품의약품안전청의 승인을 받아 수술에 이용되기 시작하였다. 저자들은 전종격동에 발생한 기형종에 대하여 다빈치 수술로봇을 이용한 종양적출술을 성공적으로 시행하였기에 보고하는 바이다.
비디오흉강경수술은 조직에 손상을 덜 주고, 통증완화 및 미용효과가 우수하며, 환자의 회복이 빠른 장점이 있어 흉부외과 영역에 광범위하게 적용되고 있다. 그러나 2차원 평면이미지의 한계, 내시경기구들의 제한된 움직임 등의 단점이 있어 이를 극복하고자 많은 기술적 발전이 이루어져 왔으며, 이 중 현재 가장 앞선 것이 다빈치 수술로봇(da $Vinci^{TM}$ Surgical System)이다. 구미에서는 이미 많은 기관에서 다빈치 수술로봇을 이용한 수술이 시행되고 있으며, 국내에는 2005년 5월 연세대학교 의과대학 세브란스병원에 도입된 후 7월에 식품의약품안전청의 승인을 받아 수술에 이용되기 시작하였다. 저자들은 전종격동에 발생한 기형종에 대하여 다빈치 수술로봇을 이용한 종양적출술을 성공적으로 시행하였기에 보고하는 바이다.
Video-assisted thoracoscopic surgery has gained a broad acceptance for various thoracic lesions because it is the minimally invasive surgery with little tissue trauma, less pain, improved cosmetic results and short recovery time. However, there are some limitations for this method, such as restricte...
Video-assisted thoracoscopic surgery has gained a broad acceptance for various thoracic lesions because it is the minimally invasive surgery with little tissue trauma, less pain, improved cosmetic results and short recovery time. However, there are some limitations for this method, such as restricted visual sensory information to a two-dimensional image and limited maneuverability of the tips of the instruments. To overcome these limitations, advanced technology has been introduced and the da $Vinci^{TM}$ Surgical System (Intuitive Surgical Inc, Mountain View, CA, USA) became available in 2001. In Korea, the da $Vinci^{TM}$ Surgical System was introduced in Severance hospital (Yonsei University College of Medicine) in May 2005, and approved by KFDA in July 2005. Herein, we report the first experience of robot-assisted thoracic surgery with the da $Vinci^{TM}$ Surgical System in extirpation of a large teratoma in anterior mediastinum.
Video-assisted thoracoscopic surgery has gained a broad acceptance for various thoracic lesions because it is the minimally invasive surgery with little tissue trauma, less pain, improved cosmetic results and short recovery time. However, there are some limitations for this method, such as restricted visual sensory information to a two-dimensional image and limited maneuverability of the tips of the instruments. To overcome these limitations, advanced technology has been introduced and the da $Vinci^{TM}$ Surgical System (Intuitive Surgical Inc, Mountain View, CA, USA) became available in 2001. In Korea, the da $Vinci^{TM}$ Surgical System was introduced in Severance hospital (Yonsei University College of Medicine) in May 2005, and approved by KFDA in July 2005. Herein, we report the first experience of robot-assisted thoracic surgery with the da $Vinci^{TM}$ Surgical System in extirpation of a large teratoma in anterior mediastinum.
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제안 방법
전종 격동에 피막이 잘 발달한 단단해 보이는 종괴가 관찰되었으며, 우측 폐와 일부 유착이 관찰되었다. Cadiere forcep을 이용하여 종괴를 잡은 후 hook electrocautery를 이용하여 심낭부위부터 박리를 시작하였다(Fig. 3A). 외과의사 작업대에서 카메라의 위치를 조절해가면서 종괴를 박리하였으며, 우폐와의 유착 부분은 침습이 없는 것으로 생각되어 hook electrocautery로 부분 절제하였다.
환자는 과거력상 9년 전 간질(epilepsy) 진단 후 약물치료를 받아왔으며, 내원보름 전 사다리에서 작업 중경련으로 추락하며 발생한 제1요추부 골절로 인근 병원을 내원, 방사선학적 검사 중 전종격 동 종괴가 발견되었다. 내원 당시 이학적 검사상 특이소견은 없었으며, 흉부X-선 및 컴퓨터 단층촬영상 직경 10 cm 크기의 종괴가 관찰되었는데 (Fig. 1) 내부는 고형 성분과 낭종성분이 혼재된 양상을 보여 기형종의심하에 절제수술을 계획하였다.
2A). 마지막으로 흡인도관(suction catheter)및 종양적출을 위해 검상 돌기 하부에 약 4 cm의 정중절개를 가하였다.
술자는 인체공학적으로 설계된 외과의사 작업대에 앉아서 팔꿈치를 지지대에 올려놓고 컴퓨터가 제어하는 운동 크기조절(motion scaling)제어 시스템의 도움을 받아 자연적으로 발생하는 미세한 손떨림(natural tremor)을 제거한 상태에서 입체 영상과 자유도 7을 구현하는 기구들을 사용하여 원격에서 수술을 시행하였다 (Fig. 2B).
3A). 외과의사 작업대에서 카메라의 위치를 조절해가면서 종괴를 박리하였으며, 우폐와의 유착 부분은 침습이 없는 것으로 생각되어 hook electrocautery로 부분 절제하였다. 절제한 폐 부분은 비흡수성 봉합사를 이용하여 연속봉합을 하였다(Fig.
외과의사 작업대에서 카메라의 위치를 조절해가면서 종괴를 박리하였으며, 우폐와의 유착 부분은 침습이 없는 것으로 생각되어 hook electrocautery로 부분 절제하였다. 절제한 폐 부분은 비흡수성 봉합사를 이용하여 연속봉합을 하였다(Fig. 3B).종괴는 비교적 쉽게 박리되었으며, 절제 후 검상 돌기 하부의 절개창을 통하여 체외로 제거하였다.
카메라 포트를 통해 30도 내시경을 삽입한 후 흉강을 관찰하였다. 전종 격동에 피막이 잘 발달한 단단해 보이는 종괴가 관찰되었으며, 우측 폐와 일부 유착이 관찰되었다.
투관삽관 (port replacement)은 후방액와 선상의 8번 늑간에 카메라 포트(camera port)를, 전방액와 선상의 7번 늑간 및 정중액와선상의 5번 늑간에 da Vinci 8 mm port를 삽입하였다(Fig. 2A). 마지막으로 흡인도관(suction catheter)및 종양적출을 위해 검상 돌기 하부에 약 4 cm의 정중절개를 가하였다.
대상 데이터
28세 남자 환자가 우연히 발견된 전종격 동 종괴를 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 9년 전 간질(epilepsy) 진단 후 약물치료를 받아왔으며, 내원보름 전 사다리에서 작업 중경련으로 추락하며 발생한 제1요추부 골절로 인근 병원을 내원, 방사선학적 검사 중 전종격 동 종괴가 발견되었다.
내원하였다. 환자는 과거력상 9년 전 간질(epilepsy) 진단 후 약물치료를 받아왔으며, 내원보름 전 사다리에서 작업 중경련으로 추락하며 발생한 제1요추부 골절로 인근 병원을 내원, 방사선학적 검사 중 전종격 동 종괴가 발견되었다. 내원 당시 이학적 검사상 특이소견은 없었으며, 흉부X-선 및 컴퓨터 단층촬영상 직경 10 cm 크기의 종괴가 관찰되었는데 (Fig.
성능/효과
공간에서 다양한 조작이 가능하다는 것이다. 둘째, 3차원 입체 시야에서 수술을 하기 때문에 일반 흉강경 수술과 달리 실제로 손으로 잡고 조직을 박리하듯이 수술하는 것이 가능한 점이다. 이 같은 장점은 특히 폐절제 부분을 봉합하는 과정에서 현저히 나타났으며, 술기들이 완전히 숙달되는데 걸리는 학습시간도 적게 걸릴 것으로 판단된다.
Zeus system과 다빈치 수술로봇은 비슷한 기구지만 크게 두 가지 차이가 있는데, 첫째, Zeus systeme 흉강경 수술과 같이 평면 영상을 보면서 수술하는 데 비해 다빈치 수술로봇은 입체영상(stereoscopic image)하에 수술이 이루어진다는 사실이다. 둘째, Zeus systeme 일반 흉강경 수술에 사용되는 기구와 동일한 기구를 사용하여 수술하는데 비해 (자유도 5구현), 다빈치 수술로봇은 수술기구가 사람의 손목처럼 마음대로 구부러지는 동작을 구현함 (EndoWrist system, 자유도 7구현)으로써, 마치 환자의 바로 앞에서 직접 보면서 하듯이 자유로운 동작을 구사하는 수술이 가능하다는 것이다 [3]. 이러한 로봇수술은 거의 모든 영역에서 사용이 가능한데, 구미에서는 비뇨기과, 심혈관 외과, 일반 외과 등에서 활발히 이용되고 있으며, 특히 미국에서는 최근 비뇨기과 영역에서 전립선암에 대한 로봇수술의 엄청난 증가가 있었다.
수술 시에는 환자의 자세 및 포트(port)들의 위치가 중요한 것으로 알려져 있는데, 이는 다빈치 수술로봇의 통합조절 카트의 위치가 제한되어 있으며, 포트들이 너무 가까우면 로봇팔들끼리 간섭이 일어나 수술이 어려워지기 때문이다. 본 증례에서도 환자의 자세 설정 및 포트 위치설정에 시간을 많이 할애하였으며, 포트들 간에 어른 주먹 한 개가 들어갈 정도의 간격을 두었더니 로봇 팔들 간의 간섭 없이 수술이 가능하였다. 외과의사 작업대는 인체공학적으로 설계되어 있어 두 손을 지지대에 편안하게 올려놓고 수술을 집도할 수 있었으며, 직접 카메라의 이동, 확대 등을 할 수 있어 별도로 보조의에게 지시 없이 편하게 수술을 할 수 있었다.
흉관배액량은 수술 후 1일째 210 cc, 2일째 110 cc로 수술 후 3일째 흉관을 제거하고 퇴원하였다. 수술 후 7일째 외래내 원 시확인한 조직병리 검사상 기형종(mature cystic teratoma)으로진단되었으며, 이후 별도의 진통제 처방 없이 직장생활로의 복귀가 가능하였다.
전종 격동에 피막이 잘 발달한 단단해 보이는 종괴가 관찰되었으며, 우측 폐와 일부 유착이 관찰되었다. Cadiere forcep을 이용하여 종괴를 잡은 후 hook electrocautery를 이용하여 심낭부위부터 박리를 시작하였다(Fig.
종괴는 비교적 쉽게 박리되었으며, 절제 후 검상 돌기 하부의 절개창을 통하여 체외로 제거하였다. 지혈 및 흉강 세척을 하고 한 개의 흉관을 삽입한 후 상처 봉합을 하고 수술을 종료하였으며, 총수술시간은 약 240 분이었다.
흉관배액량은 수술 후 1일째 210 cc, 2일째 110 cc로 수술 후 3일째 흉관을 제거하고 퇴원하였다. 수술 후 7일째 외래내 원 시확인한 조직병리 검사상 기형종(mature cystic teratoma)으로진단되었으며, 이후 별도의 진통제 처방 없이 직장생활로의 복귀가 가능하였다.
후속연구
있다.가까운 미래에는 로봇이 더 발달하여 보다 정교한 수술을 쉽고 빠르게 하면서 비용도 낮출 수 있으리라 생각하며, 환자에게는 더 빠른 회복기간, 통증의 감소, 우수한 미용 효과 등을 제공할 수 있으리라 기대한다.
이 같은 장점은 특히 폐절제 부분을 봉합하는 과정에서 현저히 나타났으며, 술기들이 완전히 숙달되는데 걸리는 학습시간도 적게 걸릴 것으로 판단된다. 그러나 아직 해결되어야 할 과제도 있는데, 촉감이 어느 정도 전달되는 일반 흉강경 수술과 달리 촉감의 전달 (tactile feedback)이 전혀 되지 않는 점, 수술비가 고가인 점, 그리고 일반흉부 영역 (general thoracic surgery)에 맞도록 고안된 수술기구가 적은 점 등은 앞으로 개선되어야 할 점이라 생각된다.
참고문헌 (7)
Nagahiro I, Andou A, Aoe M, Sano Y, Date H, Shimizu N. Pulmonary junction, postoperative pain and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. Ann Thorac Surg 2001;72:362-5
Forster R, Storck M, Schafer JR, Honig E, Lang G, Liewald F. Thoracoscopy versus thoracotomy: a prospective comparison of trauma and quality of life. Langenbecks Arch Surg 2002;387 :32-6
Yoshino I, Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, Sugimachi K. Video-assisted thoracoscopic extirpatio of a posterior mediastinal mass using the da Vinci computer enhanced surgical system. Ann Thorac Surg 2002;74:1235-7
Yoshino I, Hashizume M, Shimada M, et al. Thoracoscopic thymectomy with the da Vinci computer enhanced surgical system. J Thorac Cardiovac Surg 2001;122:783-5
Bodner J, Wykypiel H, Wetscher G, Schmid T. First experiences with the da Vinci trade mark operting robot in thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:844-51
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