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문제 정의
- 초기의 농흉 치료에서 기존의 치료 지침에 따른, 즉 항생제와 적절한 배액으로 치료하였던 환자 군과 VATS를 이용하여 조기에 적극적인 치료를 하였던 환자 군의 의무기록과 흉부 방사선 사진을 기초로 두 군을 비교하여 실제로 과거 치료지침보다 흉강경을 이용한 치료가 더 유용한지를 검증해보고자 하였다.
제안 방법
- 방 법: 의무기록과 흉부 방사선 사진을 검토하여 기존의 치료 환자 군과 VATS 환자 군을 비교하였다. 2001년 1월부터 2003년 12월까지 한림대학교 춘천성심병원에 농흉으로 입원하여 기존의 방법으로 치료받은 환자들을 A군으로 하고 2003년 12월부터 2006년 8월까지 농흉으로 흉강경 수술을 받은 환자들을 B군으로 나누어 입원기간, 흉관 유지 기간, 백혈구증가증이있던 기간, 발열이 있던 기간, 항생제 사용기간을 비교하였다. 그리고 흉막비후, 갈비가로막각이 각각 치료 전후 어떻게 변하였는지 비교하여 보았다.
-
(2) B 군
B군에서는 A군과 같은 치료를 했음에도 불구하고 흉부 사진 상 체외로 배출되지 않은 폐렴합병 흉수(parapneumonic effusion)나 농흉이 다량 남아 있거나 여러 개의 소강을 형성한 경우, 또는 고온의 발열이 지속되는 경우, 백혈구증가증이 심해서 패혈증이 임박해 보이는 경우에 VATS를 시행하였다. 흉강경을 이용한 치료 시 전신마취 하에 이중관기관지튜브로 기관지 삽관하여 한쪽 폐마취를 하고 병변이 있는 쪽 가슴을 위로하여 옆누움 자세를 취한 뒤 배액 하는 데 유리한 위치를 정한 뒤 피부 절개를 하였다.
- 조기에는 측정하기 곤란한 경우가 많아 가장 두꺼운 곳, 즉 가슴막공간내 흉수나 염증성 물질, 섬유소등이 국소화되어 고여 있는 곳에서 벽쪽가슴막과 내장쪽가슴막 사이의 길이를 측정하였다. 그리고 처음(치료 전)보다 각각의 시기에 얼마나 줄었는지를 측정하였다. 각 시기에서 사진이 없었던 경우는 제외하였다.
- 2001년 1월부터 2003년 12월까지 한림대학교 춘천성심병원에 농흉으로 입원하여 기존의 방법으로 치료받은 환자들을 A군으로 하고 2003년 12월부터 2006년 8월까지 농흉으로 흉강경 수술을 받은 환자들을 B군으로 나누어 입원기간, 흉관 유지 기간, 백혈구증가증이있던 기간, 발열이 있던 기간, 항생제 사용기간을 비교하였다. 그리고 흉막비후, 갈비가로막각이 각각 치료 전후 어떻게 변하였는지 비교하여 보았다.
- 흉강경을 이용한 치료 시 전신마취 하에 이중관기관지튜브로 기관지 삽관하여 한쪽 폐마취를 하고 병변이 있는 쪽 가슴을 위로하여 옆누움 자세를 취한 뒤 배액 하는 데 유리한 위치를 정한 뒤 피부 절개를 하였다. 근육을 박리한 후 벽쪽가슴막을 절개하고 손가락을 이용하여 유착이 심한지 여부를 확인하고 심하지 않을 때 카메라를 넣고서 가슴막공간 상태를 육안으로 확인했다. 흡인용 기구와 흉강경용 겸자를 이용하여 유착된 섬유소 끈이나 덩어리를 제거하여 벽쪽가슴막과 폐쪽 가슴막을 분리하였고 고여 있는 흉수는 다 흡인하여 냈다.
- 기존의 치료의 결과(A군의 결과)와 흉강경을 이용했던 치료의 결과(B군의 결과)를 비교하여 두군 간에 입원기간, 발열기간, 백혈구증가 기간, 항생제 사용기간, 흉관 유지기간의 차이가 있는지 알아보았다. 또한 치료나 VATS후에 흉막비후, 갈비가로막각(costophrenic angle)의 첨예함 정도의 변화가 어느 정도인지 조사하였다.
- 기존의 치료의 결과(A군의 결과)와 흉강경을 이용했던 치료의 결과(B군의 결과)를 비교하여 두군 간에 입원기간, 발열기간, 백혈구증가 기간, 항생제 사용기간, 흉관 유지기간의 차이가 있는지 알아보았다. 또한 치료나 VATS후에 흉막비후, 갈비가로막각(costophrenic angle)의 첨예함 정도의 변화가 어느 정도인지 조사하였다.
- 방 법: 의무기록과 흉부 방사선 사진을 검토하여 기존의 치료 환자 군과 VATS 환자 군을 비교하였다. 2001년 1월부터 2003년 12월까지 한림대학교 춘천성심병원에 농흉으로 입원하여 기존의 방법으로 치료받은 환자들을 A군으로 하고 2003년 12월부터 2006년 8월까지 농흉으로 흉강경 수술을 받은 환자들을 B군으로 나누어 입원기간, 흉관 유지 기간, 백혈구증가증이있던 기간, 발열이 있던 기간, 항생제 사용기간을 비교하였다.
- 갈비가로막각의 첨예함의 정도의 표준화된 측정 방법이 없어서 De Pablo 등8과 Wyser 등9의 방법을 참조하였다. 보통의 경우 둔함(blunting)은 갈비가로막 각이 90°이상이 경우를 말하고, 예리함(sharpness)은 90°미만인 경우를 말하는데, 본 연구는 60°이하인 경우, 61˚~90°, 90°이상인 경우로 세 개의 등급으로 분류를 하였다. 위에서 정한 각각의 시기에 처음(시술이나 수술 전)보다 2등급의 차이를 보이면 3점, 1등급의 차이를 보이면 2점, 변화가 없거나 둔함이 증가한 경우를 1점으로 하였다.
- 이 염증성 병변은 결국 내장쪽 가슴막의 섬유화를 초래한다. 본 연구에서는 흉막비후 측정 시 가장 두꺼운 부분을 선택하여 측정하였다7. 조기에는 측정하기 곤란한 경우가 많아 가장 두꺼운 곳, 즉 가슴막공간내 흉수나 염증성 물질, 섬유소등이 국소화되어 고여 있는 곳에서 벽쪽가슴막과 내장쪽가슴막 사이의 길이를 측정하였다.
- 흉막비후, 갈비가로막각의 첨예함 정도는 단순 흉부 X선 사진을 이용하여 측정하였다. 수술 1주 후(5일~9일), 2주 후(12일~26일), 1달 후(26~32일)로 구분하여 두 명의 실험자가 다른 시간과 다른 공간을 이용하여 측정하였다. 동일한 측정 도구를 사용하였고, 측정치 중 명목변수에 대한 kappa index는 0.
- 대상 환자 군은 2001년 1월부터 2003년 12월까지 한림대학교 춘천성심병원에 입원하여 농흉으로 기존의 방법으로 치료 받았던 15명의 환자 들을 기존 치료군(A군)으로 하였고, 2003년 12월부터 2006년 8월까지 흉강경을 이용하여 농흉의 치료를 시행했던 11명을 VATS 환자군(B군)으로 나누었다. 이들 각 군의 의무기록과 흉부 X선 사진을 검토하였다.
- 본 연구에서는 흉막비후 측정 시 가장 두꺼운 부분을 선택하여 측정하였다7. 조기에는 측정하기 곤란한 경우가 많아 가장 두꺼운 곳, 즉 가슴막공간내 흉수나 염증성 물질, 섬유소등이 국소화되어 고여 있는 곳에서 벽쪽가슴막과 내장쪽가슴막 사이의 길이를 측정하였다. 그리고 처음(치료 전)보다 각각의 시기에 얼마나 줄었는지를 측정하였다.
- 흡인용 기구와 흉강경용 겸자를 이용하여 유착된 섬유소 끈이나 덩어리를 제거하여 벽쪽가슴막과 폐쪽 가슴막을 분리하였고 고여 있는 흉수는 다 흡인하여 냈다. 필요시 적절한 곳에 포트(port)를 더 만들어 가슴막공간으로의 접근로를 만들었다. 형성된 껍질을 완전히 제거하지는 않고 가능한 만큼 제거하였으며3,중격을 파괴한 후에 따듯한 생리식염수로 세척을 하였고 끝으로 2% taurolidine 250 mL를 섞어 세척한 후에 28 Fr 이상의 구경이 큰 흉관 2개를 삽입한 후 절개부를 봉합하였다.
- 필요시 적절한 곳에 포트(port)를 더 만들어 가슴막공간으로의 접근로를 만들었다. 형성된 껍질을 완전히 제거하지는 않고 가능한 만큼 제거하였으며3,중격을 파괴한 후에 따듯한 생리식염수로 세척을 하였고 끝으로 2% taurolidine 250 mL를 섞어 세척한 후에 28 Fr 이상의 구경이 큰 흉관 2개를 삽입한 후 절개부를 봉합하였다. 흉관은 하루 배액량이 100 mL 이하로 되고 발열의 증상이 없으면 발관하였다.
- B군에서는 A군과 같은 치료를 했음에도 불구하고 흉부 사진 상 체외로 배출되지 않은 폐렴합병 흉수(parapneumonic effusion)나 농흉이 다량 남아 있거나 여러 개의 소강을 형성한 경우, 또는 고온의 발열이 지속되는 경우, 백혈구증가증이 심해서 패혈증이 임박해 보이는 경우에 VATS를 시행하였다. 흉강경을 이용한 치료 시 전신마취 하에 이중관기관지튜브로 기관지 삽관하여 한쪽 폐마취를 하고 병변이 있는 쪽 가슴을 위로하여 옆누움 자세를 취한 뒤 배액 하는 데 유리한 위치를 정한 뒤 피부 절개를 하였다. 근육을 박리한 후 벽쪽가슴막을 절개하고 손가락을 이용하여 유착이 심한지 여부를 확인하고 심하지 않을 때 카메라를 넣고서 가슴막공간 상태를 육안으로 확인했다.
- 흉막비후, 갈비가로막각의 첨예함 정도는 단순 흉부 X선 사진을 이용하여 측정하였다. 수술 1주 후(5일~9일), 2주 후(12일~26일), 1달 후(26~32일)로 구분하여 두 명의 실험자가 다른 시간과 다른 공간을 이용하여 측정하였다.
대상 데이터
- 대상 환자 군은 2001년 1월부터 2003년 12월까지 한림대학교 춘천성심병원에 입원하여 농흉으로 기존의 방법으로 치료 받았던 15명의 환자 들을 기존 치료군(A군)으로 하였고, 2003년 12월부터 2006년 8월까지 흉강경을 이용하여 농흉의 치료를 시행했던 11명을 VATS 환자군(B군)으로 나누었다. 이들 각 군의 의무기록과 흉부 X선 사진을 검토하였다.
- 대상 환자의 수는 A군이 15명, B군이 11명이었다(Table 1). A군의 남녀의 비는 11:4 이었고 B군은 9:2로 두군 모두 남자 환자가 많았으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.
데이터처리
- 1. Chuncheon, Korea: DBSTAT Co; 2002.를 이용하였고, 두군의 비교는 비율자료(ratio data)에 대해서는 t 검정법을 이용하였으며 순위자료(ordinal data)에 대해서는 Mann-Whitney U 검정법을 이용하였고 통계 분석에서 유의 수준은 p값이 0.05 미만으로 하였다. 흉부 일반 X선 사진을 이용한 흉막비후, 갈비가로막각의 첨예함 정도, 흉수의 양의 비교 시에는 각각의 시기에 찍은 사진이 없던 경우는 누락시켰다.
- 결과는 평균±표준편차로 표현하였다. 통계적인 자료처리는 DBSTAT [computer program].
이론/모형
- 갈비가로막각의 첨예함의 정도의 표준화된 측정 방법이 없어서 De Pablo 등8과 Wyser 등9의 방법을 참조하였다. 보통의 경우 둔함(blunting)은 갈비가로막 각이 90°이상이 경우를 말하고, 예리함(sharpness)은 90°미만인 경우를 말하는데, 본 연구는 60°이하인 경우, 61˚~90°, 90°이상인 경우로 세 개의 등급으로 분류를 하였다.
성능/효과
- 결 과: A군은 15명으로 남자가 11명, 여자가 4명이었고, 평균 나이는 58.2±15.7세 이었고, B군은 11명으로 남자가 9명, 여자가 2명이었으며 평균 나이는 51.6±9.5세 이었다. B군에서 입원 기간(16.
- 결 론: 농흉에서 흉강경을 이용한 치료를 하면 기존의 방법에 비해 입원 기간, 흉관 유지기간, 백혈구 증가증 기간, 발열 기간, 항생제 사용기간을 단축시킬 수 있어 환자의 증상을 더 빨리 개선시키며, 흉관을 조기에 제거할 수 있고 입원기간을 단축시킨다.
- 320으로 통계적 의의는 없었다. 수술 4주후에는 B군에서 갈비가로막각이 둔각에서 예각으로 회복되는 정도가 더 빠르나 통계적 의미는 없었다(p=0.050).
- 시술 또는 수술 1주일 후의 갈비가로막각의 둔함이 호전된 정도는 Mann-Whitney U 검정상 호전 정도가 통계적으로는 유의하지 않았고(p=0.695), 수술 2주 후에서도 p값 0.320으로 통계적 의의는 없었다. 수술 4주후에는 B군에서 갈비가로막각이 둔각에서 예각으로 회복되는 정도가 더 빠르나 통계적 의미는 없었다(p=0.
- 시술 또는 수술 후 1주에는 시술 전보다 A군은 32.1±37.6 mm 감소하고, B군은 수술 전보다 37.0±24.7 mm 감소했는데 t-검정법상 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.713). 2주 후에는 A군 35.
- 본 연구에서 VATS로 치료받은 환자에는 흉막 비후나 갈비가로막의 둔함이 대부분 조기에 호전이 되지만 통계적 유의성은 밝히지 못했다. 조기에 방사선 사진상 호전이 지연되었던 경우에도 VATS 3~4개월 후 호전이 관찰되었다.
후속연구
- 본 연구에서 VATS로 치료받은 환자에는 흉막 비후나 갈비가로막의 둔함이 대부분 조기에 호전이 되지만 통계적 유의성은 밝히지 못했다. 조기에 방사선 사진상 호전이 지연되었던 경우에도 VATS 3~4개월 후 호전이 관찰되었다.
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