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문제 정의
- 본 연구는 도시와 농촌의 건강수준과 건강행태, 그리고 의료이용의 차이를 실증적으로 분석하는데 초점을 맞추었다. 비교적 단순한 분석이고, 예측 가능한 결과이긴 하지만 도시와 농촌간의 건강불평등의 실태를 파악하고, 도농간 건강불평등을 완화하기 위해 농촌지역에서 특히 관심을 가져야 할 건강문제들에 대한 정보를 제공하였다는 점, 그리고 지역간 건강불평등 연구를 위한 기초적 자료를 제공하였다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있을 것이다.
- 본 연구의 목적은 전국 규모의 자료를 활용하여 우리나라의 도시와 농촌 지역의 건강수준 및 보건의료서비스 이용의 차이를 종합적으로 분석하여, 향후 도시와 농촌간 건강불평등을 해소하기 위한 정책 방안 수립을 위한 기초적 자료를 제공하기 위함이다.
제안 방법
- 인구구조는 1995년과 2005년 인구센서스 자료를 활용하여 0-14세, 15-64세, 65세 인구분포를 비교하였고, 도시화율과 노인부양비를 산출하여 그 차이를 비교하였다. 사망률은 성별 사망률과 10대 원인별 사망률(암, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 자살, 간질환, 당뇨병, 운수사고, 만성하기도질환, 추락사고, 고혈압성 질환)을 비교 분석하였으며, 인구구조의 차이를 감안하여 조사망률과 연령표준화사망률을 각각 제시하였다. 상병률은 전체 만성질환, 고혈압, 당뇨병, 관절염, B형 간염, 고콜레스테롤혈증을 사고는 사고경험률, 자살생각, 자살시도율을 건강행태는 흡연율, 음주율, 알콜의존도, 운동실천율, 건강검진율, 비만율을 포함하였다.
- 사망률은 성별 사망률과 10대 원인별 사망률(암, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 자살, 간질환, 당뇨병, 운수사고, 만성하기도질환, 추락사고, 고혈압성 질환)을 비교 분석하였으며, 인구구조의 차이를 감안하여 조사망률과 연령표준화사망률을 각각 제시하였다. 상병률은 전체 만성질환, 고혈압, 당뇨병, 관절염, B형 간염, 고콜레스테롤혈증을 사고는 사고경험률, 자살생각, 자살시도율을 건강행태는 흡연율, 음주율, 알콜의존도, 운동실천율, 건강검진율, 비만율을 포함하였다. 그리고 의료이용에서는 의료기관의 분포, 외래 및 입원 이용율, 의료기관에 대한 접근도(소요 시간 및 교통비), 상용치료원, 건강정보원 등을 포함하였다.
- 도시와 농촌 간 인구구조, 사망률, 주관적 건강수준 및 정신적 건강, 유병률, 사고, 건강행태, 의료이용의 차이를 주요 분석 대상으로 삼았다. 인구구조는 1995년과 2005년 인구센서스 자료를 활용하여 0-14세, 15-64세, 65세 인구분포를 비교하였고, 도시화율과 노인부양비를 산출하여 그 차이를 비교하였다. 사망률은 성별 사망률과 10대 원인별 사망률(암, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 자살, 간질환, 당뇨병, 운수사고, 만성하기도질환, 추락사고, 고혈압성 질환)을 비교 분석하였으며, 인구구조의 차이를 감안하여 조사망률과 연령표준화사망률을 각각 제시하였다.
대상 데이터
- 본 연구에서 활용한 자료는 통계청 홈페이지를 통한 인구센서스 자료, 2004년 사망등록통계 원자료, 그리고 2001년 국민건강조사 원 자료이다. 가장 최근의 국민건강조사는 2005년도에 수행되긴 하였으나, 아직 원자료가 제공되고 있지 않으므로, 가장 최근 조사인 2001년 원자료를 활용하였다.
- 상병률은 전체 만성질환, 고혈압, 당뇨병, 관절염, B형 간염, 고콜레스테롤혈증을 사고는 사고경험률, 자살생각, 자살시도율을 건강행태는 흡연율, 음주율, 알콜의존도, 운동실천율, 건강검진율, 비만율을 포함하였다. 그리고 의료이용에서는 의료기관의 분포, 외래 및 입원 이용율, 의료기관에 대한 접근도(소요 시간 및 교통비), 상용치료원, 건강정보원 등을 포함하였다. 본 연구에 제시된 모든 통계분석은 SAS v 9.
- 도시와 농촌 간 인구구조, 사망률, 주관적 건강수준 및 정신적 건강, 유병률, 사고, 건강행태, 의료이용의 차이를 주요 분석 대상으로 삼았다. 인구구조는 1995년과 2005년 인구센서스 자료를 활용하여 0-14세, 15-64세, 65세 인구분포를 비교하였고, 도시화율과 노인부양비를 산출하여 그 차이를 비교하였다.
- 본 연구에서 활용한 자료는 통계청 홈페이지를 통한 인구센서스 자료, 2004년 사망등록통계 원자료, 그리고 2001년 국민건강조사 원 자료이다. 가장 최근의 국민건강조사는 2005년도에 수행되긴 하였으나, 아직 원자료가 제공되고 있지 않으므로, 가장 최근 조사인 2001년 원자료를 활용하였다.
데이터처리
- 그리고 의료이용에서는 의료기관의 분포, 외래 및 입원 이용율, 의료기관에 대한 접근도(소요 시간 및 교통비), 상용치료원, 건강정보원 등을 포함하였다. 본 연구에 제시된 모든 통계분석은 SAS v 9.1을 이용하였다.
이론/모형
- 통계청 사망 자료는 도시와 농촌이 아니라 행정구역으로 구분되어 있어서 시 지역은 도시로 군 지역은 농촌지역으로 분류하였다. 사망률의 산출에서 분모는 주민등록자료를 이용한 2004년 연앙인구수를 적용하였으며, 분자는 사망자수로 하였다. 연령표준화사망률의 계산에서 표준인구는 2004년도 우리나라 전체 연령구간별 인구수를 적용하였고, 연령구간은 0-84세 까지는 5세 간격으로 하였으며, 85세 이상은 동일 연령 군으로 간주하였다.
성능/효과
- 건강행태에서는 흡연율은 농촌지역에서 더 높은 경향을 보였고, 음주율은 도시지역에서 더 높았으나, 여성에서의 과음율과 알콜의존율은 오히려 도시지역에서 더 높았다. 이는 농촌지역 주민들이 더 위험한 음주습관을 가지고 있음을 의미하며, 특히 농촌 여성들에서의 지역간 차이가 더 큰 것으로 나타나 이에 대한 대책이 마련되어야 할 것으로 보인다.
- 특히, 검진을 통한 고콜레스테롤혈증은 농촌지역보다 도시지역에서 더 높았다. 고혈압과 당뇨병의 표준화율에서 의사진단에 의한 유병률은 도시지역이 높은 반면, 검진에 의한 유병률은 농촌지역이 높거나 도시지역과 비슷한 양상을 보였다. 이는 고혈압과 당뇨병에 대한 미충족 의료가 농촌지역이 도시지역에 비해 더 높음을 의미하는 것으로, 농촌지역에 대한 지역사회 고혈압, 당뇨병 사업이 강화될 필요가 있음을 시사해 주고 있다.
- 농촌지역 남성들의 흡연율은 조율과 연령표준화율 모두에서 도시지역에 비해 더 높았으나, 여자는 연령을 표준화했을 때에는 도시지역보다 더 높은 것으로 나타나, 농촌지역 노인들이 도시지역 노인들에 비해 흡연율이 높음을 알 수 있다. 음주율과 중등도음주 초과율은 남녀 모두에서 도시지역이 더 높았으나, 과음과 알콜의존도는 다른 양상을 보였다.
- 84%가 없는 것으로 응답하였다. 농촌지역은 도시지역에 비해 보건소 등 공공보건기관을 상용치료원으로 하는 경우가 상대적으로 높았으나, 3차 진료기관, (종합)병원, 의원, 한방병의원, 약국을 상용치료원으로 하는 비율은 모두 도시지역보다 낮은 것으로 파악되었다. 즉, 농촌지역은 공공보건기관에 의존하는 비율이 상대적으로 높음을 알 수 있다<표 10>.
- 이에 비해 표준화사망률은 도시와 농촌간의 지역 격차가 급감하며, 사망원인별로 서로 다른 양상을 보이고 있다. 뇌혈관질환, 심장질환은 남자와 여자 모두에서 도시지역의 사망률이 더 높았으며, 암, 당뇨병, 추락사고는 여성에서 도시지역의 사망률이 더 높았다. 연령표준화사망률에서도 농촌지역의 사망률이 여전히 높은 주요 사망원인은 자살, 간질환, 운수사고, 만성하기도 질환이며, 특히 운수사고와 자살, 그리고 남성에서의 간질환이 농촌지역에서 특이하게 높았다<표 3>.
- 도시와 농촌의 인구구조의 차이를 보정하기 위해서 연령을 표준화하여 비교한 결과에서도 도시와 농촌 간 사망률 및 이환율, 사고 및 자살, 주관적 건강수준과 정신적 건강, 보건의식행태, 의료 이용에서, 연령을 보정하기 전에 비해 그 절대적 크기는 줄었지만, 전반적으로 여전히 차이가 있는 것으로 나타났다. 하지만, 도시와 농촌 간 건강불평등은 어떠한 보건지표를 사용하는가에 따라 사뭇 다른 양상으로 나타남을 확인할 수 있었다.
- 더군다나, 농촌은 도시에 비해 지역이 매우 넓고, 의료서비스를 필요로 하는 인구 역시 높다는 점을 감안한다면, 실제 체감하는 의료기관의 지역적 분포의 불균형적과 의료서비스에 대한 접근성 제한이 더욱 심각함을 짐작해 볼 수 있다. 본 연구에서도 농촌지역 주민들은 도시지역에 비해 의료이용을 많이 하지만, 의료이용의 접근도가 낮은 것으로 나타났으며, 상용치료원 비율에서도 도시지역보다 더 낮은 것으로 파악되었다. 농촌지역이 도시지역보다 주민들의 소득과 교육수준이 낮고, 지방자치단체의 재정자립도가 낮다는 점을 고려할 때, 도시와 농촌 간건강불평등의 격차를 줄이기 위해서는 의료서비스에 대한 접근성과 간접비용을 줄이기 위한 국가 차원의 정책적 노력은 농촌과 도시지역 간 건강불평등을 줄이는데 매우 의미가 있을 것이다.
- 중등도 및 고강도 운동실천율에서는 농촌지역 주민들이 남녀 모두에서 도시지역에 비해 낮았는데, 이러한 차이는 특히 여성에서 더욱 두드러졌다. 비만율은 남녀간에 다른 양상을 보이는데, 남성에서는 도시지역의 비만율이 더 높은 반면, 여성에서는 농촌지역의 비만율이 더 높았다. 건강검진율에서는 남성의 경우 지역간 별 차이를 보이지 않았고, 여성의 경우 도시지역에서 약간 낮았다<표 5>.
- 사망률의 경우, 조사망률에서는 모두 농촌지역이 도시 지역에 비해 2-3배 가량 높았으나, 연령을 표준화한 이후에는 이러한 차이는 상당히 약화되었으며, 뇌혈관질환, 심장질환은 남녀 모두에서 도시지역이 더 높았다. 연령을 표준화한 후에도 도농간 비교적 큰 차이를 보이는 사망원인은 남녀 모두에서 자살, 간질환, 운수사고, 만성하기도 질환으로, 이들 사망원인은 도시보다는 농촌지역의 특수한 환경에 기인하는 바가 크다.
- 뇌혈관질환, 심장질환은 남자와 여자 모두에서 도시지역의 사망률이 더 높았으며, 암, 당뇨병, 추락사고는 여성에서 도시지역의 사망률이 더 높았다. 연령표준화사망률에서도 농촌지역의 사망률이 여전히 높은 주요 사망원인은 자살, 간질환, 운수사고, 만성하기도 질환이며, 특히 운수사고와 자살, 그리고 남성에서의 간질환이 농촌지역에서 특이하게 높았다<;표 3>.
- 농촌지역 남성들의 흡연율은 조율과 연령표준화율 모두에서 도시지역에 비해 더 높았으나, 여자는 연령을 표준화했을 때에는 도시지역보다 더 높은 것으로 나타나, 농촌지역 노인들이 도시지역 노인들에 비해 흡연율이 높음을 알 수 있다. 음주율과 중등도음주 초과율은 남녀 모두에서 도시지역이 더 높았으나, 과음과 알콜의존도는 다른 양상을 보였다. 주1회 이상의 과음에서는 농촌지역 여성들이 도시지역에 비해 월등히 높았고, 알콜의존도에서도 남성보다는 여성에서 도농간 차이가 큰 것으로 나타났다.
- 이에 비해 건강염려도, 우울감, 스트레스 인지도 등 건강의 정신적 차원을 의미하는 지표들에서는 남녀 간에 사뭇 다른 양상을 보이고 있다. 이들 세 가지 지표에서 남성의 경우, 건강염려도와 우울감은 두 지역간 차이는 거의 없었고, 스트레스 인식도는 도시지역에서 더 높았음에 비해 여성에서는 농촌지역 거주자들이 도시지역 거주자들보다 모두 높았다<;표 4>.
- 평생 동안 사고를 경험한 비율은 남성과 여성 모두 농촌지역이 도시지역보다 더 높았으며, 연령을 표준화했을 시에는 약간 감소되긴 하였으나, 남성에서는 여전히 높은 경향을 보였다. 이에 비해 지난 1년간 사고 경험율과 지난 2주간 사고 경험률에서는 남성과 여성 모두 농촌지역에서 약간 높은 것으로 나타났으나, 연령표준화율에서는 지역 간 두드러진 차이를 보이지는 않았다.
- 자살과 관련하여, 자살에 대한 생각은 남성과 여성 모두에서 농촌지역에서 약간 높은 것으로 나타났다. 하지만, 실제 자살시도율은 자살에 대한 생각보다 농촌과 도시 간 차이가 현격히 존재하였으며, 이는 연령표준화를 하면 오히려 증가하였다<표 7>.
- 주요 만성질환 유병률의 농촌과 도시 간 조율과 표준화율 차이는 서로 다른 양상을 보이고 있다. 조율에서는 B형간염항원보유율과 고콜레스테롤혈증을 제외하고는 모두 농촌지역에서 유병률이 더 높았으나, 연령표준화율에서는 전체 만성질환유병률과 검진 당뇨유병률, 의사진단 관절염 유병률에서만 농촌지역의 유병률이 더 높았다. 특히, 여성의 연령표준화 고혈압과 당뇨병의 경우, 의사진단에 의한 유병률은 각각 0.
- 음주율과 중등도음주 초과율은 남녀 모두에서 도시지역이 더 높았으나, 과음과 알콜의존도는 다른 양상을 보였다. 주1회 이상의 과음에서는 농촌지역 여성들이 도시지역에 비해 월등히 높았고, 알콜의존도에서도 남성보다는 여성에서 도농간 차이가 큰 것으로 나타났다.
- 주관적 건강수준의 경우, 자신이 건강하다고 인식하고 있는 대상자의 비율은 농촌지역이 도시지역에 비해 남성과 여성 모두에서 상당히 낮으며, 특히 여성에서 그 차이가 더 큰 것으로 나타났다. 연령을 표준화하면, 그 차이는 줄어들긴 하지만, 여전히 농촌지역 주민들이 도시 지역에 비해 남성과 여성 모두에서 더 불건강한 것으로 나타났다.
- 주요 10대 사망원인별 조사망률에서는 남자와 여자 모두에서 농촌지역의 사망률이 도시지역에 비해 높았다. 이에 비해 표준화사망률은 도시와 농촌간의 지역 격차가 급감하며, 사망원인별로 서로 다른 양상을 보이고 있다.
- 이는 농촌지역 주민들이 더 위험한 음주습관을 가지고 있음을 의미하며, 특히 농촌 여성들에서의 지역간 차이가 더 큰 것으로 나타나 이에 대한 대책이 마련되어야 할 것으로 보인다. 중등도 및 고강도 운동실천율은 도시지역이 더 높았고, 비만율은 남성에서는 도시지역이 높았으나, 여성에서는 오히려 농촌지역에서 높았다. 이는 농촌지역, 특히 여성들을 대상으로 하는 운동사업이 강화될 필요가 있음을 시사해 주고 있다.
- 우리나라의 시군구 연령표준화사망률의 격차는 2배 정도인 것으로 알려져 있는데 비해(한겨레신문, 2006), 본 연구에서 그 차이가 상당히 줄어든 것은 소지역 효과에 의한 것으로 판단된다. 즉, 본 연구에서는 시군구 단위가 아니라, 도시와 농촌 지역으로 분류하였기 때문에 시군구의 소단위로 분류하여 측정한 것 보다 그 효과의 크기가 상당부분 희석될 수 있다는 것이다.
- 하지만, 이 역시 연령표준화한 이후에는 그 차이가 상당히 줄어들었다. 특히, 검진을 통한 고콜레스테롤혈증은 농촌지역보다 도시지역에서 더 높았다. 고혈압과 당뇨병의 표준화율에서 의사진단에 의한 유병률은 도시지역이 높은 반면, 검진에 의한 유병률은 농촌지역이 높거나 도시지역과 비슷한 양상을 보였다.
후속연구
- 이는 이미 전 세계적인 여러 경험을 통해 입증된 바 있는 사실이다. 도시와 농촌 간의 건강불평등을 완화시키는 것은 우리 사회가 향후 해결해야 할 중요한 정책적 과제이며, 이를 위해서는 건강불평등의 지역 간 차이를 규명하는 것과 건강불평등을 완화하기 위할 목적으로 수행되는 여러 보건사업들을 평가하는 등 다양한 기초적인 연구들이 보다 활발하게 진행되어야 할 필요가 있을 것이다.
- 본 연구는 농촌지역과 도시지역의 건강수준 및 의료이용에서의 불평등 현황을 전반적으로 제시하는데 그 목적이 있으므로, 심층적인 분석이 되지 못한 한계점이 있다. 즉, 왜 연령을 표준화한 이후에도 농촌과 도시 간 불평등이 여전히 존재하는가에 대한 해답이 명확히 제시하지 못한 한계점은 있다는 것이다.
- Macintyre(1997)는 맥락적 효과와 관련하여 지역적 특성이 건강에 영향을 줄 수 있는 요인으로 지역 내 모든 주민들이 공유하는 물리적 환경의 특성, 가정, 일터, 놀이에서 건강한 환경을 확보할 수 있는 지 여부, 일상의 삶에서 사람들을 지원하는 공공, 민간 서비스, 지역의 사회문화적 특성, 지역에 대한 평판 등 5가지를 제시한 바 있다. 이러한 요인들은 우리나라에서의 지역간 건강불평등 연구를 하는데에도 활용 가능할 것이다.
- 즉, 왜 연령을 표준화한 이후에도 농촌과 도시 간 불평등이 여전히 존재하는가에 대한 해답이 명확히 제시하지 못한 한계점은 있다는 것이다. 향후 지역간 건강불평등이 어떠한 요인들에 의해 나타나는 것인지 보다 심층적인 연구가 필요할 것이다.
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