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문제 정의
- (9) 고전적인 간동맥 내 항암화학요법은 대용량의 포트를 피하에 매몰하여 지속적 주입방법을 사용하였으나 최근 혈관 중재적 방사선학의 발달로 간동맥삽관술이 쉬워졌으며 피하에 매몰한 조그마한 포트를 통해 전신화학요법과 같은 주기의 항암제 투여가 용이하게 되었다.(10) 이에 저자들이 경험한 간 전이 동반 위암환자들에서 위절제 여부, 간전이병소 절제 여부, 항암화학요법의 종류, 투여경로 및 항암 화학요법에 대한 반응 여부 등에 따른 생존분석을 실시하여 동시성 및 이시성 간전이 환자에서 각각의 치료결과와 예 후인 자를 확인하고자 한다.
- 05). 저자들이 경험한 환자 중 장기생존율을 보인 예를 보고하고자 한다. 동주 신보강화학요법 (intraarterial neoadjuvant chemothe rapy)을 시행하고 위절제술을 시행한 3명의 경우 모두 원 발병 소 및 간전이 병소의 근치적 절제술이 가능하였다.
제안 방법
- 2002년 8월 위절제술 시행결과 병리학적 병기는 PT2N2M0로 근치적 절제술을 시행하였고 현재 53개월간 무병 생존 중이다. Case 2 : 69세 남자환자로 2003년 10월에 위 내시 경 검사에서 분문부에 진행위 암, 전정 부에 조기 위 암으로 진단되 었으며 cT3NiP0H2 소견 보여 술 전 FLEP 동주요법 6회 시행하였다. 2004년 6월에 위절제술 및 간 쐬기절제술 시행한 결과 병리학적 병기는 pT’NiMo으로 근치적절제술을 시행하였고 현재 32개월의 생존 기간을 보이고 있다.
- 2004년 6월에 위절제술 및 간 쐬기절제술 시행한 결과 병리학적 병기는 pT’NiMo으로 근치적절제술을 시행하였고 현재 32개월의 생존 기간을 보이고 있다. Case 3 : 49세 남자환자는 1990년 10월에 위내시경검사에서 전정부에 선암종으로 진단되었으며 CT3N2P0H2 소견을 보여 술 전 FLEP 동주요법을 3회 시행하였다. 추적검사상에서 간병소는 소실되었고 1991년 5월에 위절제술 시행결과 병리학적 병기는 PT3NN0로 근치적 수술을 하였고 수술 후 FLEP 동주요법 4회 및 FAM 요법 10회 실시하여 재발 없이 현재 197개월의 생존을 보이고 있다.
- 예후 인자 분석을 위하여 대상 환자들의 성별, 나이, 병기, 간전이 정도, 간외 전이 유무, 위절제술 시행 유무, 간전이 병소의 절제 유무, 세포 분화도, 투여 약제의 종류, 항암약물주입경로 , 항암 화학요법에 대한 반응여부 등의 임상병리학적 인자를 관찰하였다. 간전이의 진단 시기와 수술 여부에 관계없이 모든 환자들에서 항암화학요법을 시행하였다. 환자들은 치료 전 검사에서 백혈구 수치는 4, 000/^1 이상일 때, 혈색소 수치는 10.
- 2%로 동주군에서 높았으나 양군 간의 생존기간에는 차이가 없었다. 본 연구에서 사용한 항암요법 의 종류는 동주군은 모두 FLEP 요법 을 시 행하였고, 정 주군은 FLEP 요법, FP 요법, Taxol-cisplatin 요법 등의 병합요법을 시행하였다. 사용한 항암화학요법의 반응률은 동주 FLEP군, 정주 FLEP군, Taxol-cisplatin군, FP군 순이었으나 사용 약제에 따른 생존분석결과 유의하지 않았다.
- 0개월이었다. 예후 인자 분석을 위하여 대상 환자들의 성별, 나이, 병기, 간전이 정도, 간외 전이 유무, 위절제술 시행 유무, 간전이 병소의 절제 유무, 세포 분화도, 투여 약제의 종류, 항암약물주입경로 , 항암 화학요법에 대한 반응여부 등의 임상병리학적 인자를 관찰하였다. 간전이의 진단 시기와 수술 여부에 관계없이 모든 환자들에서 항암화학요법을 시행하였다.
- Taxol-cisplatin 요법은 Taxol 175 mg/n?와 cisplatin 80 mg/n?을 1일에 각각 투여하였으며 4주를 한 주기로 반복 시행되었다. 투여용량은 선행 치료 후 부작용의 발현 정도에 따라 증량 혹은 감량하였다 치료에 대한 반응은 2회의 항암약물치료 후 전산화 단층 촬영을 시행한 후 2인의 방사선과 전문의 의 판독소견을 WHO 판정 기준(12)에 따라 평가하였으며 완전반응 및 부분 반응을 보인 경우 반응군으로 안정질환 및 진행질환을 나타낸 경우비반응군으로 분류하여 분석하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 구하고 log-rank test로 검정하였다.
- 항암화학요법 제의 투여경로에 따라 환자들을 동주군과 정주군으로 분류하였다. 항암제의 투여는 동주군의 경우 도관을 대퇴동맥을 통해 간동맥에 위치하고 포트를 우측 서혜부 또는 우측 하복부에 이식하였으며 이식된 포트를 통해 주입 펌프를 이용하여 주입하였고, 정주군의 경우 우측 쇄골하 정맥을 이용하여 투여하였다. 치료에 사용된 항암제의 종류에 따른 분류에서 동주군은 모두에서 FLEP 요법이 실시되었다.
대상 데이터
- 1990년 3월부터 2006년 3월까지 영남대학교 영남의료원내과 및 외과에 내원한 위암환자 중 간전이가 발견된 85명 (동시성 간전이 62예, 이시성 간전이 23예)의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 간전이는 전산화 단층 촬영으로 진단하였으며 전이 정도는 일본위암학회 규약에 따랐다.
- 동주 신보강화학요법 (intraarterial neoadjuvant chemothe rapy)을 시행하고 위절제술을 시행한 3명의 경우 모두 원 발병 소 및 간전이 병소의 근치적 절제술이 가능하였다. Case 1 : 54세 남자환자로 2002년 1월에 위내시경검사에서 전 정부 선암종으로 진단되었으며 cT3N2P0H3 소견 보여 술 전 FLEP 동주요법 6회 시행 후 간병소는 소실되었다. 2002년 8월 위절제술 시행결과 병리학적 병기는 PT2N2M0로 근치적 절제술을 시행하였고 현재 53개월간 무병 생존 중이다.
- 간전이의 진단 시기와 수술 여부에 관계없이 모든 환자들에서 항암화학요법을 시행하였다. 환자들은 치료 전 검사에서 백혈구 수치는 4, 000/^1 이상일 때, 혈색소 수치는 10.0 g/dl 이상일 때, 혈소판 수치는 100, 000///I 이상일 때, 혈 중 빌리루빈은 1.0 mg/dl 이하일 때 SGOT는 35 U/L 이하일 때, SGPT는 40 U/L 이하일 때 그리고 크레아티닌은 1.5 mg/dL 이하일 때 치료대상으로 하였다. 항암화학요법 제의 투여경로에 따라 환자들을 동주군과 정주군으로 분류하였다.
데이터처리
- 투여용량은 선행 치료 후 부작용의 발현 정도에 따라 증량 혹은 감량하였다 치료에 대한 반응은 2회의 항암약물치료 후 전산화 단층 촬영을 시행한 후 2인의 방사선과 전문의 의 판독소견을 WHO 판정 기준(12)에 따라 평가하였으며 완전반응 및 부분 반응을 보인 경우 반응군으로 안정질환 및 진행질환을 나타낸 경우비반응군으로 분류하여 분석하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 구하고 log-rank test로 검정하였다. 예후 인자들은 Cox의 비례위험모형을 사용한 다변량 분석을 통해 분석하였고 P값이 0.
- 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 구하고 log-rank test로 검정하였다. 예후 인자들은 Cox의 비례위험모형을 사용한 다변량 분석을 통해 분석하였고 P값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 통계처리는 SPSS for Windows (Version 12.
이론/모형
- 후향적 연구를 시행하였다. 간전이는 전산화 단층 촬영으로 진단하였으며 전이 정도는 일본위암학회 규약에 따랐다. (11) 전체 환자들의 추적기간은 3개월에서 197개월로 중앙추적 기간은 10.
성능/효과
- 간전이는 전산화 단층 촬영으로 진단하였으며 전이 정도는 일본위암학회 규약에 따랐다. (11) 전체 환자들의 추적기간은 3개월에서 197개월로 중앙추적 기간은 10.0개월이었다. 예후 인자 분석을 위하여 대상 환자들의 성별, 나이, 병기, 간전이 정도, 간외 전이 유무, 위절제술 시행 유무, 간전이 병소의 절제 유무, 세포 분화도, 투여 약제의 종류, 항암약물주입경로 , 항암 화학요법에 대한 반응여부 등의 임상병리학적 인자를 관찰하였다.
- (8) 일반적으로 항암제의 동맥주입(intraarterial infusion, 동주)에서 정맥주입 (intravenous infusion, 정주)보다 암세포에서의 약제 농도는 높고 전신적인 약물 부작용 발생빈도는 낮다.(9) 고전적인 간동맥 내 항암화학요법은 대용량의 포트를 피하에 매몰하여 지속적 주입방법을 사용하였으나 최근 혈관 중재적 방사선학의 발달로 간동맥삽관술이 쉬워졌으며 피하에 매몰한 조그마한 포트를 통해 전신화학요법과 같은 주기의 항암제 투여가 용이하게 되었다.(10) 이에 저자들이 경험한 간 전이 동반 위암환자들에서 위절제 여부, 간전이병소 절제 여부, 항암화학요법의 종류, 투여경로 및 항암 화학요법에 대한 반응 여부 등에 따른 생존분석을 실시하여 동시성 및 이시성 간전이 환자에서 각각의 치료결과와 예 후인 자를 확인하고자 한다.
- 5개월 정도인 것으로 알려져 있다.(1, 2) 위암의 예후에 영향을 미치는 인자로는 원발 암의 침윤 정도, 영역 림프절 전이 정도, 원격 전이 유무 등이 있으며, 원격전이 중 간전이가 동반된 경우 5년 생존율은 5% 이하로 그 예후가 극히 불량하다. 그러므로 수술 전 간 전이나 복강 내 원격전이가 발견된 경우 원발암의 진행 정도와 무관하게 불량한 예후가 예상되어 대부분 전신 화학 요법 등의 보존적 치료에 의존하거나 출혈 또는 폐쇄증상을 가진 위암환자의 경우 고식적 절제 혹은 위공장문합술 후 화학요법을 시행하는 등의 보존적인 치료를 시행하여 왔다.
- Case 2 : 69세 남자환자로 2003년 10월에 위 내시 경 검사에서 분문부에 진행위 암, 전정 부에 조기 위 암으로 진단되 었으며 cT3NiP0H2 소견 보여 술 전 FLEP 동주요법 6회 시행하였다. 2004년 6월에 위절제술 및 간 쐬기절제술 시행한 결과 병리학적 병기는 pT’NiMo으로 근치적절제술을 시행하였고 현재 32개월의 생존 기간을 보이고 있다. Case 3 : 49세 남자환자는 1990년 10월에 위내시경검사에서 전정부에 선암종으로 진단되었으며 CT3N2P0H2 소견을 보여 술 전 FLEP 동주요법을 3회 시행하였다.
- 전체 환자의 중앙생존 기간은 11개월이었다. 단변량 분석 결과 간전이 정도에 따른 중앙생존기간은 Hi 15개월, H2 10개월 및 压 9개월로 전이정도가 심할수록 생존 기간이 짧았으나 유의하지 않았다. 간외 전이 유무에 따른 중앙생존 기간은 간외 전이가 없는 경우 12개월, 간 외 전이가 있는 경우 7개월로 간외 전이가 없는 경우에 생존 기간이 길었다(PV0.
- 동주군에서 포트와 연관된 부작용으로 도관의 전위가 1예, 포트 이식부위 감염 1예가 있었으나 담낭염, 간동맥 폐색 등의 부작용은 없었다. 동시성 간 전이 환자군의 임상병리학적 인자에 대한 단변량 분석 결과 간 외 전이, 위절제술, 간전이 병소 절제술, 외과적 절제 형태 및 약제에 대한 반응 등이 유의하였고(Table 1) 다변량 분석 결과 간전이 병소의 절제술, 약제에 대한 반응 및 간외 전이가 독립적 예후인자였다(Table 2).
- Okuyama 등(5)도 위암으로부터 전이된 간전이의 경우에는 대장암에 비해서 다발성 전이가 많으며 복막전이와 같이 동반되는 경우가 많아서 간절 제가 가능한 경우가 훨씬 적다고 하였다. 본 연구에서는 원발 암 절제율이 24.1%로 타 보고들보다 낮은 절제율을 보였는데 이는 대상환자들의 간전이 정도가 H2 21예, H3 33예로 63.5%의 환자에서 다발성이었고 간외 전이가 20 예(23.5%)에서 나타나 절제가 힘든 경우가 많았던 것이 원인이라 생각된다. 간전이 위암환자에서 절제술이 불가능한 경우나 절제술을 시행한 경우라도 항암화학요법을 실시하게 된다.
- 즉 원발병소 및 간전이병소를 절제한 후 화학요법, 면역요법 등의 다병합치료를 시행하거나, 간전이병소절제가 용이하지 않은 경우 원발병소를 제거함으로써 체내의 잔존 암 병소를 최소화한 후 국소 또는 전신적 화학요법을 하여 예후를 증진시킬 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 동시성 간 전이 환자 중 10예(16.1%)에서 위절제술과 간전이 병소절제술, 5예 (8.1%)에서는 위절제술을 시행하였으며 47 예(75.8%)에서는 절제술을 시행하지 못하였는데 각각의 중앙생존 기간은 60개월 이상, 18개월 및 9개월로 위절제술과 간전이 병소 절제술을 동시에 시행한 경우 장기생존을 보였으며 위절제술만을 시행한 경우에도 높은 생존율을 보였다. 간전이 동반 위암에서 원발암의 절제율은 Kim 등⑶은 33%, Koga 등(4)은 39%의 절제율을 보고하였으며 절제를 불가능하게 하는 이유로는 복막 전이와 주위 장기로의 침범을 들었다.
- 05). 외과적 절제 형태에 따라 10예(16.1%)에서 위절제술과 간전이 병소절제술, 5예(8.1%) 에서 위절제술을 시행하였으며 47예(75.8%)에서는 절제술을 시행하지 못하였는데 각각의 중앙생존 기간은 60개월 이상, 18개월 및 9개월로 위절제술과 간전이 병소 절제술을 동시에 시행한 경우 장기생존을 보였으며 위절제술만을 시행한 경우에도 높은 생존율을 보였다(Fig. 1, P<0.05). 암세포의 분화정도, 투여 항암제의 종류 및 항암약물주입경로에 따른 중앙생존 기간은 차이가 없었다.
- 적어 유의하지 않았다. 원발암 세포의 분화 정도에 따른 중앙생존 기간은 분화형이 18개월, 미분화형이 8개월로 분화형에서 생존 기간이 길었다(P<0.05). 투여 항암제의 종류와 항암약물주입경로에 따른 중앙생존 기간은 차이가 없었다.
- 05). 이시성 간전이 환자군의 임상병리학적 인자에 대한 단변량 분석 결과 간외 전이, 항암화학요법에 대한 반응 및 암세포의 분화도 등이 유의하였고(Table 3) 다변량 분석 결과 간외 전이가 독립적 예후인자였다(Table 4).
- (6) 그 결과 간전이가 동반된 위 암환자에서 절제술이 시 행된 경 우에는 보조 항암 화학요법을, 절제가 불가능한 경우에는 일차적 항암 화학요법을 시행하게 된다. 이에 이용되는 전신화학요법은 FAM (5- fluorouracil (5-FU), adriamycin, mitomycin C) 요법, FAMTX (5-FU, adriamycin, methotrexate) 요법 , FP (5-FU, cisplatin) 요법, EAP (etoposide, adriamycin, cisplatin) 요법, FLEP (5-FU, leucovorin, etoposide, cisplatin) 요법 등이 있으나 치료 반응률이 높지 않고 항암약물 치료의 부작용은 많으며 생존율은 큰 차이가 없었다. 최근 Taxol-cisplatin 요법, Xelodacisplatin 요법, TS-1-cisplatin 요법, Folfox (Eloxantin, 5-FU, leucovorin) 요법 등의 여러 새로운 병합요법들이 전신 화학요법에 이용되고 있다W) 항암제의 동맥주입요법은 절제 불가능한 위암환자에서 이식된 포트를 통해서 반복적으로 주입하는 방법이며 절제 불가능한 위암환자에서 FLEP 요법을 실시하였을 때 정맥주입요법에서 보다 더 높은 반응률과 중앙생존기간의 연장이 보고된 바 있다.
- Case 3 : 49세 남자환자는 1990년 10월에 위내시경검사에서 전정부에 선암종으로 진단되었으며 CT3N2P0H2 소견을 보여 술 전 FLEP 동주요법을 3회 시행하였다. 추적검사상에서 간병소는 소실되었고 1991년 5월에 위절제술 시행결과 병리학적 병기는 PT3NN0로 근치적 수술을 하였고 수술 후 FLEP 동주요법 4회 및 FAM 요법 10회 실시하여 재발 없이 현재 197개월의 생존을 보이고 있다. 동주군에서 포트와 연관된 부작용으로 도관의 전위가 1예, 포트 이식부위 감염 1예가 있었으나 담낭염, 간동맥 폐색 등의 부작용은 없었다.
- 암세포의 분화정도, 투여 항암제의 종류 및 항암약물주입경로에 따른 중앙생존 기간은 차이가 없었다. 항암 화학요법에 대한 반응군과 비반응군의 중앙생존 기간은 각각 18개월 및 7개월로 반응군에서 유의하게 길었다(PV0.05). 저자들이 경험한 환자 중 장기생존율을 보인 예를 보고하고자 한다.
- 투여 항암제의 종류와 항암약물주입경로에 따른 중앙생존 기간은 차이가 없었다. 항암 화학요법에 대한 반응군의 중앙생존 기간은 18개월, 비반응군의중앙생존 기간은 11개월로 반응군에서 생존 기간이 길었다 (P<0.05). 이시성 간전이 환자군의 임상병리학적 인자에 대한 단변량 분석 결과 간외 전이, 항암화학요법에 대한 반응 및 암세포의 분화도 등이 유의하였고(Table 3) 다변량 분석 결과 간외 전이가 독립적 예후인자였다(Table 4).
후속연구
- 간전이 위암환자에서 예후는 간전이 병소의 절제, 원 발병 소의 절제, 간외 전이 유무 및 항암화학요법에 대한 반응 여부에 의해 결정되므로 치료에 있어 간외 전이가 없는 경우 보다 적극적 인 절제 노력과 항암화학요법이 생존율 향상에 기여할 것으로 판단된다. 절제불가능한 간전이 위암 환자에서는 반응률이 높은 항암화학요법이 도움이 될 것이며 반응율을 높이기 위한 방안으로 동맥주입요법 및 신 보강화학요법도 고려해 보는 것이 좋을 것으로 생각된다.
- Yamakado 등(18) 은 동주 항암화학요법 및 고주파 절제 등의 병용치료가 간병소의 크기와 수를 줄여주며 약제에 반응을 보인 환자에서는 예후를 향상시킬 수 있다고 보고하였다. 그러나 간전이 병소와 원발암의 절제술을 통한 생존율 향상보다는 좋지 못한 결과이므로 적극적인 절제술의 시도와 함께 신 보강화학요법을 통해 절제불가능환자들을 절제가능병 변으로 유도한 후 절제술이 이루어지도록 노력해야 할 것으로 생각된다. 이시성 간 전이 환자들에서는 간외 전이가 없는 경우 전이된 간병소의절제술을 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있다(19).
- 기여할 것으로 판단된다. 절제불가능한 간전이 위암 환자에서는 반응률이 높은 항암화학요법이 도움이 될 것이며 반응율을 높이기 위한 방안으로 동맥주입요법 및 신 보강화학요법도 고려해 보는 것이 좋을 것으로 생각된다.
- 그러나 결과에서 기술한 바와 같이 본 연구에서는 동주 신보강화학요법을 시행하여 원발병소 축소와 간전이 병소의 소실 혹은 축소가 가능한 경우가 있었다. 치험한 예는 적었지만 근치적 절제술이 가능하였고 장기생존을 보이고 있어 앞으로 연구해 볼 과제 중의 하나라고 생각한다. 하지만 간외 전이가 있어 절제술을 시행하지 못하는 경우에는 예후가 불량하므로 새로운 형태의 다 병합 치료방법이 필요할 것으로 생각된다.
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