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문제 정의
- 동시에 의료기관 종별로 배치 수준과 병상가동률에 차이가 심하고, 겸임 간호사로 운영되는 곳이 많았다. 따라서 우리 사회의 저출산 현상을 고려하여 향후 신생아 중환자실의 수요를 예측하고, 신생아 중환자실 이용 적정성을 평가하여 신생아 중환자실 등급화 산정기준을 별도로 제시하는 것도 가능하겠다. 셋째, 몇 가지 의료기관 특성에 따라 인력 수준에 차이가 있었으나 뚜렷한 경향을 보이지는 않았다.
- 이 연구는 건강보험심사평가원의 중환자실 조사자료를 사용하여 전국 422개 의료기관에서 운영하고 있는 성인 및 신생아 중환자실의 간호사 배치 수준을 분석하였다. 분석 결과 높은 간호사 1인당 병상 수와 환자 수, 겸임간호사 배치, 의료기관 종별 배치 수준의 차이 등을 확인하였다.
- 이 연구는 우리나라 중환자실의 전반적인 간호사 배치수준을 파악하고, 의료기관 및 중환자실 특성(의료기관 종별, 설립 구분, 지역, 규모, 중환자실 유형 등)에 따른 인력 수준의 차이를 분석하고, 간호사 배치 수준의 적정성 평가 시 고려할 점을 제안하고자 수행되었다.
가설 설정
- 예시를 위해 환자-간호사 비는[Table 2]와[Table 3]의 의료기관 종별 평균값을 사용하였다. 또한 의료기관마다 연차와 휴가 등으로 인한 비번(off-duty) 일수가 다르고, 그에 따라 전담 간호사 1명(full-time equivalent, FTE) 이 평균적으로 1년간 근무하는 일수 (productive working days)가 다르기 때문에 근무 일수를 네가지(250일, 240일, 230일, 220일)로 가정하였다. 근무 일수가 240일인 경우는 주 40시간에 따른 104일의 비번, 공휴일 11일, 휴가(연차 등)를 10일로 계산한 것이다.
제안 방법
- 간호사 배치 수준의 관련 요인으로 의료기관 특성(종별, 설립 형태, 수련병원 여부, 지역, 규모)과 중환자실 특성(중환자실 유형, 전담/겸임 배치 형태)을 살펴보았다. 의료기관 종별은 종합전문요양기 관(tertiary hospital), 종합병원(general hospital), 병원(hospital)으로 구분하였다.
- 간호사 인력 수준은 앞서 설명한 두 가지 지표, 병상-간호사 비와 환자-간호사 비로 계산하였다. 분석단위(unit of analysis) 는 의료기관을 단위로 하였으며, 따라서 2개 이상의 중환자실을 운영하고 있는 의료기관의 경우 각각의 중환자실 병상 수 와 간호사 수를 합한 값을 사용하였다.
- 1일 평균 환자 수는 지난 3개월 동안의 중환자실 입원환자의 총재원일수를 실가동일수로 나눈 값을 말한다. 또한 병상-간호사 비와 환자-간호사 비의 차이를 야기하는 중환자실 병상가동률도 함께 분석하였다. 병상가동률은 1일 평균 환자 수를 병상수로 나눈 값이다.
- 간호사 인력 수준은 앞서 설명한 두 가지 지표, 병상-간호사 비와 환자-간호사 비로 계산하였다. 분석단위(unit of analysis) 는 의료기관을 단위로 하였으며, 따라서 2개 이상의 중환자실을 운영하고 있는 의료기관의 경우 각각의 중환자실 병상 수 와 간호사 수를 합한 값을 사용하였다. 의료기관 종별, 성인 및 신생아 중환자실별로 인력 수준의 분포 양상을 그래프로 제시하고, 의료기관 및 중환자실 특성별 배치 수준을 비교하기 위해 성인 중환자실에는 AN0VA 를, 신생아 중환자실은 Kruskal-Wallis test를 실시하였다.
- 성인 중환자실을 운영하고 있는 405개 기관의 병상-간호사 비(bed-to-nurse ratio), 환자-간호사 비(patient-to-nurse ratio), 병 상가동률(occupancy rate)을 [Table 2]에 제시하였다. 병상-간 호사 비, 즉 간호사 1인당 병상 수는 종합전문요양기관이 평균 0.
- 내과계에는 내과, 심장내과 등이 포함되었으며, 외과계에는 외과, 흉부외과, 신경외과 등이 포함되었다. 소아 중환자실은 7개 기관에서만 운영하고 있어 별도로 구분하지 못하고, 치료 서비스의 내용을 고려하여 성인 중환자실로 분류하였다. 전담 및 겸임 간호사 배치 형태는 전담 간호사만 배치한 경우, 겸임 간호사만 있는 경우, 전담과 겸임을 모두 배치한 경우로 나누었다.
- 이 연구는 건강보험심사평가원이 2003년 6월에 실시한 '집중 치료실 실태 조사'에서 수집된 자료를 사용하였으며, 조사 항목은 2003년 3월 31일을 기준으로 작성되었다(HIRA, 2004). 실태조사에는 집중치료실 의료인력, 시설, 장비, 운영현황이 포함되었으며, 이 연구에서는 의료인력 중에서 간호사 인력, 시설현황에서 병상 수와 병상 이용 자료를 사용하였다.
- 간호사 배치 수준의 관련 요인으로 의료기관 특성(종별, 설립 형태, 수련병원 여부, 지역, 규모)과 중환자실 특성(중환자실 유형, 전담/겸임 배치 형태)을 살펴보았다. 의료기관 종별은 종합전문요양기 관(tertiary hospital), 종합병원(general hospital), 병원(hospital)으로 구분하였다. 설립 형태는 공공, 민간 법인, 개인으로 구분하였다.
- 근무 일수가 240일인 경우는 주 40시간에 따른 104일의 비번, 공휴일 11일, 휴가(연차 등)를 10일로 계산한 것이다. 이 연구의 자료를 수집할 당시(2003년 6월)는 법정 근로시간이 주 44시간이었으나 여기서는 는 주 40시간을 기준으로 계산하였다. 이러한 가정하에 간호사 1인이 교대 조당 간호하는 환자 수는 [Table 4] 와 같다.
- 의료기관 규모 는 병원의 총 병상 수를 기준으로 하였다. 중환자실 유형은 조사 당시 13가지로 구분하였으나, 이 연구에서는 크게 성인과 신생아 중환자실로 구분하고, 성인 중환자실은 종합(mixed), 내과계, 외과계로 세분하였다. 내과계에는 내과, 심장내과 등이 포함되었으며, 외과계에는 외과, 흉부외과, 신경외과 등이 포함되었다.
대상 데이터
- 2003년 3월 31일 현재 중환자실을 운영하고 있는 422개 기관이 연구대상이 되었다. 그중에서 집중치료실 이용환자 통계를 보고하지 않은 8개 기관(종합병원 1곳, 병원 7곳)은 대상에서 제외되어 총 414개 의료기관을 포함시켰다.
- 2003년 3월 31일 현재 중환자실을 운영하고 있는 422개 기관이 연구대상이 되었다. 그중에서 집중치료실 이용환자 통계를 보고하지 않은 8개 기관(종합병원 1곳, 병원 7곳)은 대상에서 제외되어 총 414개 의료기관을 포함시켰다.
- 이 연구는 2003년도 현재 집중치료실을 운영하고 있는 전체 요양기관을 대상으로 한 단면연구이다.
- 이 연구는 건강보험심사평가원이 2003년 6월에 실시한 '집중 치료실 실태 조사'에서 수집된 자료를 사용하였으며, 조사 항목은 2003년 3월 31일을 기준으로 작성되었다(HIRA, 2004). 실태조사에는 집중치료실 의료인력, 시설, 장비, 운영현황이 포함되었으며, 이 연구에서는 의료인력 중에서 간호사 인력, 시설현황에서 병상 수와 병상 이용 자료를 사용하였다.
데이터처리
- [Table 2]와[Table 3]에 제시된 환자-간호사 비를 교대 조 당 간호사 1인이 담당하는 환자 수로 전환하는 것이 실제 배치 수준을 이해하는 데 도움이 된다. 예시를 위해 환자-간호사 비는[Table 2]와[Table 3]의 의료기관 종별 평균값을 사용하였다. 또한 의료기관마다 연차와 휴가 등으로 인한 비번(off-duty) 일수가 다르고, 그에 따라 전담 간호사 1명(full-time equivalent, FTE) 이 평균적으로 1년간 근무하는 일수 (productive working days)가 다르기 때문에 근무 일수를 네가지(250일, 240일, 230일, 220일)로 가정하였다.
- 분석단위(unit of analysis) 는 의료기관을 단위로 하였으며, 따라서 2개 이상의 중환자실을 운영하고 있는 의료기관의 경우 각각의 중환자실 병상 수 와 간호사 수를 합한 값을 사용하였다. 의료기관 종별, 성인 및 신생아 중환자실별로 인력 수준의 분포 양상을 그래프로 제시하고, 의료기관 및 중환자실 특성별 배치 수준을 비교하기 위해 성인 중환자실에는 AN0VA 를, 신생아 중환자실은 Kruskal-Wallis test를 실시하였다.
성능/효과
- 성인 중환자실의 간호사 배치 수준은 의료기관 및 중환자실 특성에 따라 차이가 보였다[Table 2], 종합전문요양기관에서는 병원 규모가 클수록 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 낮았다. 1, 000병상 이상의 대형병원은 병상가동률이 98%로 높아서 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 거의 일치하였다. 종합병원에서는 겸임 여부, 설립 형태, 수련병원 여부, 규모에 따라 병상-간호사 비와 병상가동률에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
- 물론 국가 또는 의료기관마다 중환자실의 환자 구성(case-mix)과 그에 따른 간호요구도가 상이하기 때문에 직접적인 비교를 하는 데 주의해야 한다. 그러나 환자 중증도가 높은 종합전문요양기관에서도 간호사 1인이 담당하는 평균 환자 수가 성인 중환자실의 경우 많게는 4명, 신생아 중환자실 6명이라는 점을 감안하면, 우리나라 간호사들이 미국 기준간호사 1명당 환자 2명) 보다 2배 또는 그 이상의 환자를 간호하고 있음을 알 수 있다. 또한 중환자 간호사회(HIRA, 2005) 7} 제시한 1등급 기준인 간호사 1인당 1.
- 셋째, 간호업무량 이외에 간호사 인력배치에 영향을 미치는 여러 요인들(간호 보조 인력, 의료기술, 전산화 정도 등)이 고려되지 않았다. 넷째, 인력 수준과 간호의 질 또는 환자 결과와의 관련성을 밝히지 않은 상태에서 병상-간호사 비 또는 환자-간호사 비가 낮을수록 간호의 질이 높다고 단정하기 어렵다. 이를 위해서는 외국에서와 같이 중환자실 간호 인력과 환자 결과의 관련성을 밝히는 후속 연구가 필요하다.
- 중환자 간호단위를 안정적으로 운영하고, 간호 서비스의 질을 보장하기 위해서는 소규모의 중환자실과 병상가동률이 낮은 중환자실을 폐쇄하거나 일반병동 또는 준 중환자실(intermediate ICU)로 전환하는 것을 고려해야 하겠다. 둘째, 신생아 중환자실이 성인 중환자실에 비해 간호사 배치 수준이 낮았다는 점이다. 현재 신생아 중환자실 입원료는 성인 중환자실보다 높게 책정되어 있으나, 실제 연구결과에서 는 오히려 인력 수준이 낮았다.
- 마지막으로 병상 수와 1일 평균 환자 수와의 관련성을 파악하기 위해 두 변수 간의 상관계수(Pearson correlation coefficients)를 산출하였다[Table 5], 종합전문요양기관과 종합병원의 성인 중환자실은 1에 가까운 상관계수를 가진 반면, 병원급에서 는 0.758로 값이 떨어지는 것을 볼 수 있다. 신생아 중환자실은 3개 의료기관 종별 모두에서 성인 중환자실보다 상관계수 값이 낮았다.
- [Table 3]에서는 신생아 중환자실을 운영하고 있는 86개 기관의 병상-간호사 비, 환자-간호사 비, 병상가동률을 보여주고 있다. 먼저 신생아 중환자실의 평균 병상-간호사 비는 성인 중환자실보다 높았다. 예를 들어, 종합전문요양기관 신생아 중환자실의 평균 병상-간호사 비는 1.
- 반면 겸임 간호사만 배치한 곳, 개인 병워 비수련병원 300병상 미만의 병원에서 병상-간호사 비가 높았다. 병상가동률은 병상-간호사 비가 낮은 병원 군에서, 즉 간호사 배치 수준이 높은 기관에서 높게 나타났다. 주목할 현상은 병상가동률이 반영된 환자-간호사 비에서는 기관 특성별로 유의한 차이를 보이지 않았다는 점이다.
- 이 연구는 건강보험심사평가원의 중환자실 조사자료를 사용하여 전국 422개 의료기관에서 운영하고 있는 성인 및 신생아 중환자실의 간호사 배치 수준을 분석하였다. 분석 결과 높은 간호사 1인당 병상 수와 환자 수, 겸임간호사 배치, 의료기관 종별 배치 수준의 차이 등을 확인하였다. 본 연구 결과를 바탕으로 우리나라 중환자실의 간호사 배치 수준을 국제적 기준으로 향상시키고, 의료기관 종별 인력배치 현황에 기초하여 간호사 인력배치의 적정성을 보장할 수 있는 정책 방안을 개발해야 하겠다.
- 성인 중환자실의 간호사 배치 수준은 의료기관 및 중환자실 특성에 따라 차이가 보였다[Table 2], 종합전문요양기관에서는 병원 규모가 클수록 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 낮았다. 1, 000병상 이상의 대형병원은 병상가동률이 98%로 높아서 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 거의 일치하였다.
- 따라서 병상-간호사 비나 환자-간호사 비만을 근거로 인력배치의 적정성을 판단하는 데 제한점이 따른다. 셋째, 간호업무량 이외에 간호사 인력배치에 영향을 미치는 여러 요인들(간호 보조 인력, 의료기술, 전산화 정도 등)이 고려되지 않았다. 넷째, 인력 수준과 간호의 질 또는 환자 결과와의 관련성을 밝히지 않은 상태에서 병상-간호사 비 또는 환자-간호사 비가 낮을수록 간호의 질이 높다고 단정하기 어렵다.
- 따라서 우리 사회의 저출산 현상을 고려하여 향후 신생아 중환자실의 수요를 예측하고, 신생아 중환자실 이용 적정성을 평가하여 신생아 중환자실 등급화 산정기준을 별도로 제시하는 것도 가능하겠다. 셋째, 몇 가지 의료기관 특성에 따라 인력 수준에 차이가 있었으나 뚜렷한 경향을 보이지는 않았다. 종합전문요양기관에서는 1, 000병상 이상의 대형 병원에서 성인 중환자실의 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 낮았다.
- 758로 값이 떨어지는 것을 볼 수 있다. 신생아 중환자실은 3개 의료기관 종별 모두에서 성인 중환자실보다 상관계수 값이 낮았다.
- 신생아 중환자실의 간호사 배치 수준도 의료기관 및 중환자실 특성에 따라 유의한 차이를 보였다[Table 3], 종합전문요양 기관에서는 전담 간호사만을 배치한 곳에서 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 낮았다. 민간 법인이 공공병원보다 병상- 간호사 비가 낮았으나 환자-간호사 비에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 종합병원에서는 겸임 여부, 설립 형태, 수련병원 여부, 규모에 따라 병상-간호사 비와 병상가동률에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 전담 간호사만 배치한 기관, 공공병원, 수련병원, 500병상 이상의 병원에서 간호사 배치 수준이 높았다. 반면 겸임 간호사만 배치한 곳, 개인 병워 비수련병원 300병상 미만의 병원에서 병상-간호사 비가 높았다.
- 종합전문요양기관에서는 1, 000병상 이상의 대형 병원에서 성인 중환자실의 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 낮았다. 종합병원 성인 중환자실은 전담 간호사만 배치한 기관, 공공병원, 수련병원, 500병상 이상의 기관에서 병상- 간호사 비가 낮았다. 그러나 병상가동률이 반영된 환자-간호사 비에는 유의한 차이가 없어서, 이들 기관에서 실제 간호사 업무량이 적다고 단언하기는 어렵다.
- 1, 000병상 이상의 대형병원은 병상가동률이 98%로 높아서 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 거의 일치하였다. 종합병원에서는 겸임 여부, 설립 형태, 수련병원 여부, 규모에 따라 병상-간호사 비와 병상가동률에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 전담 간호사만 배치한 기관, 공공병원, 수련병원, 500병상 이상의 병원에서 간호사 배치 수준이 높았다.
- 그러나 병상-간호사 비보다는 의료기관 종별 차이가 줄어들었는데, 이는 병원급으로 갈수록 병상가동률이 낮아졌기 때문이다. 종합전문요양기 관의 평균 중환자실 병 상가동률은 94%인 반면, 병원의 병상가동률은 61%에 그쳤다.
- 의료기관 종별로는 종합전문요양기관 42곳, 종합병원 220곳, 병원 152곳에서 중환자실을 운영하고 있었다. 종합전문요양기관과 종합병원은 민간 법인의 비중이 높았으며, 병원급에서는 개인 설립이 59%를 차지하였다. 종합병원의 44%가 수련병원에 해당된 반면, 병원급에서는 수련병원이 없었다.
- 셋째, 몇 가지 의료기관 특성에 따라 인력 수준에 차이가 있었으나 뚜렷한 경향을 보이지는 않았다. 종합전문요양기관에서는 1, 000병상 이상의 대형 병원에서 성인 중환자실의 병상-간호사 비와 환자-간호사 비가 낮았다. 종합병원 성인 중환자실은 전담 간호사만 배치한 기관, 공공병원, 수련병원, 500병상 이상의 기관에서 병상- 간호사 비가 낮았다.
- 마지막으로 연구 결과에서 간호사 배치 수준이 낮고 의료기관 간 변이가 심한 기관에 대한 관심이 필요하다. 첫째, 종합병원과 병원이 종합전문요양기관에 비해 병상-간호사 비와 환자 一간호사 비가 높은 동시에 넓게 분포하고 있었다. 또한 이들 기관에서는 겸임 간호사로만 중환자실을 운영하는 경우가 많았는데, 이는 중환자실 병상 수가 적고 병상가동률도 낮아서 발생한 결과로 보인다.
후속연구
- 따라서 행정상의 문제점을 극복하고 인력등급 산정에서 평균 재원 환자 수, 즉, 환자-간호사 비를 기준으로 사용하는 것이 바람직하겠다. 더 나아가서는 외국에서와 같이 근무 조당 간호사 1인이 담당하는 환자 수를 기준으로 할 것을 제언한다.[Table 4]에서와 같이 환자-간호사 비가 같더라도 해당 의료기관마다 간호사의 실제 근무 일수가 다르고, 결과적으로 실제 간호사 1인이 담당하는 환자 수도 다를 수 있기 때문이다.
- 5명으로 계산했으나, 이 가정이 실제와 차이가 있어 겸임 간호사의 중환자실 업무 기여도를 과소 또는 과대평가했을 가능성이 있다. 둘째, 의료기관에 따라 환자 구성과 중증도 그에 따라 간호업무량이 다를 수 있으나, 이 연구에서는 관련 자료가 없어 이를 고려하지 못했다. 예를 들어 종합병원의 병상-간호사 비가 종합 전문요양기관보다 높게 나타났으나, 상대적으로 환자의 간호 요구도가 낮아 실제 간호업무량에서는 차이를 보이지 않을 수 있다.
- 본 연구 결과를 바탕으로 우리나라 중환자실의 간호사 배치 수준을 국제적 기준으로 향상시키고, 의료기관 종별 인력배치 현황에 기초하여 간호사 인력배치의 적정성을 보장할 수 있는 정책 방안을 개발해야 하겠다. 또한 향후 연구에서는 적정 간호 인력 확보가 가지는 의의와 중요성에 대해 국민과 정책결정자를 설득시킬 수 있는 과학적 근거를 생산해야 할 것이다.
- 분석 결과 높은 간호사 1인당 병상 수와 환자 수, 겸임간호사 배치, 의료기관 종별 배치 수준의 차이 등을 확인하였다. 본 연구 결과를 바탕으로 우리나라 중환자실의 간호사 배치 수준을 국제적 기준으로 향상시키고, 의료기관 종별 인력배치 현황에 기초하여 간호사 인력배치의 적정성을 보장할 수 있는 정책 방안을 개발해야 하겠다. 또한 향후 연구에서는 적정 간호 인력 확보가 가지는 의의와 중요성에 대해 국민과 정책결정자를 설득시킬 수 있는 과학적 근거를 생산해야 할 것이다.
- 넷째, 인력 수준과 간호의 질 또는 환자 결과와의 관련성을 밝히지 않은 상태에서 병상-간호사 비 또는 환자-간호사 비가 낮을수록 간호의 질이 높다고 단정하기 어렵다. 이를 위해서는 외국에서와 같이 중환자실 간호 인력과 환자 결과의 관련성을 밝히는 후속 연구가 필요하다.
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