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문제 정의
- 각각의 골절 수술은 기존의 골절수술의 이론적 배경을 바탕으로 견고한 내고정을 획득하고자 하였다. 먼저 구상돌기 경우 Regan 등'61에 의하면 제 1형 골절이나, 주관절 탈구나 동반 골절이 없는 제 2형의 경우 보존적 치료를 시행하고, 제 2 형 골절에서 주관절이 불안정할시 내고정 치료가 권장되며, 제 3형 의 경우 조기에 관혈 적 정복 후 견고한 내고정이 펼요하다고 하였다.
- 본 연구는 주관절 골절 탈구에서 요골두 골절과 오구 돌기 골절이 동반 손상된 경우에 기존에는 개별적 골절 치료법등으로 여러 수술방법을 통하여 내측과 외측으로 따로 접근 하였으나17,18), 생역학적(Biomechanism) 발생개념에 따른 외측 손상을 중시하고 비교적 건재한 내측부의 인위적 손상을 최소화 하고자 하는 이론적 배경5,7)으로 이에 대한 치료와 그에 따른 임상적, 방사선학적 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
- 결과 평가 방법으로는 골절 분류 시 요골두 골 절은 Mason 분류8)를, 척골 구상돌기 골절은 Regan 과 Morrey이 분류를 이용하였고, 최종 추 시 판정 시 주관절 및 전완부의 운동 범위와 안정 성 및 동통의 정도를 측정하고, 전후면 및 측면 방사선 촬영을 시행하여 골유합 여부, 관절면의 조화, 외상 후 관절염 소견 및 이소성 석회화 유 무를 관찰하였으며 임상적 평가는 변형된 Morrey의 기능적 평가 등급을, 방사선학적 평가는 Broberg 등2)의 분류를 사용하였다(Table 2. 3).
- 내측부 피부 절개절개 전에 C형 방사선 투과기로 확인하면서 30° 굴곡하여 주두의 골성 안정성을 제거된 후 주관절에 외반력을 주면서 내측의 불안정성을 확인 하였는데 이때 관절면의 너비와 구상돌기 골편 변화가 없는 내측부 불안정성이 없는 경우는 전상방 피부절개를 통하여 전방관절낭 위로 접근하여 구상돌기 고정만을 시행 하여 인위 적인 내측부 인대 손상을 예방 하였으며 내측 구상돌기 골편 변화과 함께 내측부 불안정성이 있는 경우에는 고식적인 내측 접근법을 통하여 내측부 인대를 확인하고 구상돌기 고정을 전방 관절낭과 같이 봉합한 후 내측부인대 봉합을 시행하였다(Table 1). 구체적인 골절의 술식은 요골경부 골절의 경우 골절편의 수가 3개를 넘지 않는 요골두 골절의 경우 2.0 mm 금속나사나 흡수성K-강선 및 무구금속나사 Acutrak (Acumed®, Inc.,Beaverton, OR)를 이용하여 내고정을 시행하였고, 요골의 골두와 경부의 골절이 동반된경우는 금속판(2.3 mm Leibinger screw and plate, Stryker®, Germany)을 전완부를 회외전, 회내전을 하면서 기능적 안전 범위(45-45°)인 요골의 후면부에 부착시켜 전완부 회전 시 척골과의 충돌을 방지하였으며, 요골두 분쇄가 심하여 내고정이 실패한 1예에서는 요골두를 제거 후실 리콘 인공고정물로 치환 하였다. 척골 구상 돌기 골절의 경우는 3예의 Regan 제 1형의 경우 골절편은 작았으나 전방 관절낭과 내측측방인대가 심하게 파열된 복합손상으로 골절만의 고정으로 안정성이 확보되지 않아 관절낭 봉합을 봉합 나사(suture anchor) 또는 당김 봉합(pull-outsuture)으로 내고정을 하였고, 4예의 제 2, 3형의 경우 1예는 봉합나사를 이용하여 내고정 하였으며 이외의 예는 4 mm 유관 나사를 주관절 전후방으로 내고정을 하였다(Fig.
- 하지만 요골두의 골편이 작아 주관절 탈구를 유발 하여도 두상 돌기 지저부 까지의 완전한 시야확보가 불가하고 구상 돌기 골편이 내측 까지 분쇄되어 내측 전방 관절낭을 함께 당김 봉합을 해야 하는 경우는 외측접근만으로는 불가능 하여 추가적으로 내측 접근을 하였다. 내측부 피부 절개절개 전에 C형 방사선 투과기로 확인하면서 30° 굴곡하여 주두의 골성 안정성을 제거된 후 주관절에 외반력을 주면서 내측의 불안정성을 확인 하였는데 이때 관절면의 너비와 구상돌기 골편 변화가 없는 내측부 불안정성이 없는 경우는 전상방 피부절개를 통하여 전방관절낭 위로 접근하여 구상돌기 고정만을 시행 하여 인위 적인 내측부 인대 손상을 예방 하였으며 내측 구상돌기 골편 변화과 함께 내측부 불안정성이 있는 경우에는 고식적인 내측 접근법을 통하여 내측부 인대를 확인하고 구상돌기 고정을 전방 관절낭과 같이 봉합한 후 내측부인대 봉합을 시행하였다(Table 1). 구체적인 골절의 술식은 요골경부 골절의 경우 골절편의 수가 3개를 넘지 않는 요골두 골절의 경우 2.
- 수술 적 접근은 전례에서 외측 접근을 통하여외측인대의 봉합이 봉합나사(susure anchor)와 비흡수성 봉합사를 이용하여 시행 되었고 내측의 경우는 6례에서 시행하였는데 이중 4례는 내측부인대 전방속 상방 접근하여 골편 고정을 하였고, 2례의 경우는 내측 접근으로 구상돌기 골절 고정을 내측부인대 전방속 봉합과 함께 같이 시행 하였다.
- 수술은 대부분 수상 후 2일에서 5일 사이에 전신 마취 하에 시행하였으나, 2예에서는 환자의 상태 및 골절부의 연부 조직손상 정도에 따라 14 일 이후 시행하였다. 수술 직전 전신 마취 하에서 주관절의 굴곡 및 신전과 전완부의 회내 및 회외 운동을 하여 관절의 불안정성을 측정하였다
- 수술 후 주관절의 운동은 부목을 2주간 착용하여 수술부위 부종감소와 상처부 회복을 기대 하였고 이후 외고정 보조기를 사용하여 수술 후 6주간 굴곡 신전운동을 온전한 상지를 이용하여 수동적인 운동으로 시행 하였다. 이후 6주째 능동적인 운동을 하여 운동범위(ARC!)가 100° 미만인 경우는 3주간 보조기를 더 착용 시킨 상태로 수동 운동을 총 9주간 지속하였고 이후 제거 하여 전완부회내전과 함께 능동적인 운동을 허용 하였다(Fig.
- 저자들의 경우에 손상받은 주관절은 주관절 외측부는 골막이 골에서 분리되어 있어 특별히 수술 적 접근을 하지 않아도 피하부터 골막까지 외측 접근이 용이하였고 이는 기존 6 cm 정도의 Kocher 외측접근보다 1~3cm 정도 큰 피부절개이며 심부는 골막과 함께 근육 기시부가 일부 박리 된 상태로 저자들은 이를 확대된 외측 접근법 (extended lateral approach)이라 하여 기존의 외측접근법과 차이를 두었다. 이러한 접근을 통하여 먼저 구상 돌기의 고정은 유관나사를 주관절 전 후방으로 고정하였으며, 요골두 고정은 금속나사, 금속판 등을 사용한 후 외측방인대를 봉합하였다. 하지만 요골두의 골편이 작아 주관절 탈구를 유발 하여도 두상 돌기 지저부 까지의 완전한 시야확보가 불가하고 구상 돌기 골편이 내측 까지 분쇄되어 내측 전방 관절낭을 함께 당김 봉합을 해야 하는 경우는 외측접근만으로는 불가능 하여 추가적으로 내측 접근을 하였다.
- 특히 제 3형의 경우 치료 방법에 이견이 많으며, 수술 방법으로 관혈적 정복 및 내고정술, 요골두 부분 절제술, 요골두인공 치환 성형술 등이 알려져 있다. 이번 경우에서는 4례에서는 골편의 제거만을 시행하였고 이외 모든 요골두 골절에 대해서는 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였으며, 그 중 Mason 제 3형 1예에서 분쇄 상태가 심해 초기 요골두 절제술후 인공 보형물(Swanson Radial Head implants; Wright Medical Technology, IncU.S.A) 삽입을 시행하였다.
- 그러나 수술 후에도 관절이 불안정한 경우에는 정적 외고정 장치로 3-4주간 고정하거나 동적 외고정 장치를 이용하여 안정성을 유지한 상태로 조기에 관절 운동을 시작하는 것이 좋다고 알려져 있고, 술 후 관절 운동은 대부분의 저자들이 조기 관절 운동을 권하고 있으며15,18) Protz- man14)은 통계적 관찰을 통해 5일 고정에 평균 3도 굴곡 구축이, 10~15일 고정에 평균 11도, 20일 이상 고정에 평균 3도의 굴곡 구축이 초래된다고 보고하면서 조기 관절 운동을 강조하였다. 이에 저자들은 수술 후 조기운동을 수동적인 운동부터 능동적인 운동으로 시행 하였다.
- 운동으로 시행 하였다. 이후 6주째 능동적인 운동을 하여 운동범위(ARC!)가 100° 미만인 경우는 3주간 보조기를 더 착용 시킨 상태로 수동 운동을 총 9주간 지속하였고 이후 제거 하여 전완부회내전과 함께 능동적인 운동을 허용 하였다(Fig. 2, 3).
- 재활운동의 경우 골절의 안정적인 정복과 인대 복원술 후 관절의 안정성이 확보된 경우라면 수술 후 고정은 수술 후 제 2~3주간의 석고 붕대 고정으로 하고 이후 외고정 관절 보조기를 착용한 상태로 점진적인 주관절 굴곡신전, 회내외전 능동운동을 실시하였다. 주관절 경첩 보조기 (hinged elbow orthosis)나 정적 부목(static splint)을 이용하여 조기에 관절 운동을 시작하는 것이 권장된다.
- 주관절에서 각각의 인대 및 관절낭은 관절의 안정성에 골성 구조만큼 중요하다 강조 되는데 먼저 내측부 인대는 척 상완 관절의 안정성을 유지하기 위한 중요한 구조물이며, 외측부 인대는 후방 아탈구나 후외방 회전 불안정성을 방지하는 중요한 구조물이어서 관절주위 골절이 동반되지 않은 주관절의 불안정성이 지속되는 경우에는 손상된 인대의 수술 적 재건이 펼요하다, 본 예에서는 외측부의 경우는 전례에서 봉합을 하였고, 내측은 2례는 봉합을 하고 4례는 인대의 손상 없이 전방 관절낭과 구상돌기 골편만을 고정하였다.
- 3 mm Leibinger screw and plate, Stryker®, Germany)을 전완부를 회외전, 회내전을 하면서 기능적 안전 범위(45-45°)인 요골의 후면부에 부착시켜 전완부 회전 시 척골과의 충돌을 방지하였으며, 요골두 분쇄가 심하여 내고정이 실패한 1예에서는 요골두를 제거 후실 리콘 인공고정물로 치환 하였다. 척골 구상 돌기 골절의 경우는 3예의 Regan 제 1형의 경우 골절편은 작았으나 전방 관절낭과 내측측방인대가 심하게 파열된 복합손상으로 골절만의 고정으로 안정성이 확보되지 않아 관절낭 봉합을 봉합 나사(suture anchor) 또는 당김 봉합(pull-outsuture)으로 내고정을 하였고, 4예의 제 2, 3형의 경우 1예는 봉합나사를 이용하여 내고정 하였으며 이외의 예는 4 mm 유관 나사를 주관절 전후방으로 내고정을 하였다(Fig. 1).
- 탈구 유형은 후외방 탈구가 9예로 가장 많았 으며, 후방 탈구가 1예 이었다. 치료는 타부위의 손상으로 수상 후 2주 후에 경과되어 내원한 2예 를 제외하고 모두 내원 즉시 방사선 촬영 후 도수 정복을 시행하였으며, 이후 시행한 불안정성 검사 에서 신전 30° 이상에서 전례가 관절의 안정성이 없어 부목 고정을 굴곡 90에서 하였다. 4명의 경 우는 3차원 구성의 컴퓨터 단층촬영을 시행 하였 다.
- 이러한 접근을 통하여 먼저 구상 돌기의 고정은 유관나사를 주관절 전 후방으로 고정하였으며, 요골두 고정은 금속나사, 금속판 등을 사용한 후 외측방인대를 봉합하였다. 하지만 요골두의 골편이 작아 주관절 탈구를 유발 하여도 두상 돌기 지저부 까지의 완전한 시야확보가 불가하고 구상 돌기 골편이 내측 까지 분쇄되어 내측 전방 관절낭을 함께 당김 봉합을 해야 하는 경우는 외측접근만으로는 불가능 하여 추가적으로 내측 접근을 하였다. 내측부 피부 절개절개 전에 C형 방사선 투과기로 확인하면서 30° 굴곡하여 주두의 골성 안정성을 제거된 후 주관절에 외반력을 주면서 내측의 불안정성을 확인 하였는데 이때 관절면의 너비와 구상돌기 골편 변화가 없는 내측부 불안정성이 없는 경우는 전상방 피부절개를 통하여 전방관절낭 위로 접근하여 구상돌기 고정만을 시행 하여 인위 적인 내측부 인대 손상을 예방 하였으며 내측 구상돌기 골편 변화과 함께 내측부 불안정성이 있는 경우에는 고식적인 내측 접근법을 통하여 내측부 인대를 확인하고 구상돌기 고정을 전방 관절낭과 같이 봉합한 후 내측부인대 봉합을 시행하였다(Table 1).
대상 데이터
- 1998년 5월부터 2004년 6월까지 주관절 골절 및 탈구로 본원에 내원한 16세 이상의 환자 33 예 중 요골두와 구상돌기 골절이 동시에 있는 위험3중주(terrible triad)로 진단 받고 수술 적 치료를 시행하였던 10예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 18개월(범위: 1~4년)이었다.
이론/모형
- 수술 적 접근은, 발생역학적인 관점에서 볼 때 외측손상을 위험3중주의 시작되는 부위로 생각하 여, 외측 접근법을 첫 번째로 하는 수술 식으로 하였는데 위험 3중주인 주관절은 외측부위의 인대 와 총 신전건의 파열이 동반되어 주관절 외측부인 상완골의 소두부터 요골두 까지 노출이 용이 하였 으며 이 손상된 외측부를 견인 하여 시야를 확보 하고 또한 요골두 골절편을 이동하여 구상돌기 까 지 접근을 할 수 있었다. 주관절의 외측접근법은Kocher 수술법이라 불리우는 팔꿈치건과 척수근신근 사이로 요골심부신경을 보호하면서 심부로 전진하는 요골두를 포함한 주관절 외측부의 보편화된 접근법을 사용하였다. 저자들의 경우에 손상받은 주관절은 주관절 외측부는 골막이 골에서 분리되어 있어 특별히 수술 적 접근을 하지 않아도 피하부터 골막까지 외측 접근이 용이하였고 이는 기존 6 cm 정도의 Kocher 외측접근보다 1~3cm 정도 큰 피부절개이며 심부는 골막과 함께 근육 기시부가 일부 박리 된 상태로 저자들은 이를 확대된 외측 접근법 (extended lateral approach)이라 하여 기존의 외측접근법과 차이를 두었다.
성능/효과
- 모든 례에서 관절의 운동 및 정적인 안정성은 유지되었고 골유합은 구상돌기 골절에서 봉합나사(suture anchor)를 이용한 1례를 제외하고 평균 8.3주(7주~10주)에 얻을 수 있었다. 합병증으로는 관절의 운동제한은 9례에서 있었고 이중 8례는 운동범위가 100도 이상으로 일상생활이 가능하였으나 운동제한으로 1례는 제외 하고는 정상 생활이 가능하였으나 나머지 1예는 수상 시 부터 척골신경의 마비가 동반되어있던 경우로 수술 후 관절의 구축과 동반된 통증이 심하여 운동범위의 감소와 척골신경관 주위의 동통이 있어 결과적으로 불량하였으며, 불유합인 1례는 구상돌기의 골 유합이 장애가 있으나 관절낭의 봉합으로 더 이상 전위와 운동 시 불안정성은 없어 재수술이 없이 유지 하였다(Table 4).
- 척골신경손상이 동반된 복합 손상의 경우이었다(Table 5). 방사선학적 평가는 방사선학적 정열은 전례에서 해부학적 정복을 획득하였고 유합은 요골두의 경우는 전례에서, 구상돌기는 1 예의 전이된 소견외 에는 수술후 3개월 추시에서 유합된 결과를 보였다. 최종 3예에서 내측부 인대에 경도의 이소성 석회화가 관찰 되었으며 7예에서 정상적인 관절 소견이었고 경미한 관절염 3예 있었다.
- 변형된 Morrey 등81의 기능적 평가등급 분류에 의하면 술 후 결과는 우수 3예, 양호 4예, 보통 2 예, 불량 1예이었으며 결과가 불량한 1예는 관절낭 및 주위 인대 손상과 구상돌기 및 요골두의 골절과 척골신경손상이 동반된 복합 손상의 경우이었다(Table 5). 방사선학적 평가는 방사선학적 정열은 전례에서 해부학적 정복을 획득하였고 유합은 요골두의 경우는 전례에서, 구상돌기는 1 예의 전이된 소견외 에는 수술후 3개월 추시에서 유합된 결과를 보였다.
- 운동범위는 평균 굴곡 구축 6° (0-20°), 후속 굴곡은 129° (120~ 140°)이나 회내전 65° (45-80°), 회외전 62° (40~70°)이었으나 통계학적인 의미는 없었고 1례를 제외 한 나머지는 경미한 관절 운동 감소는 있었으나 일상생활이 가능한 정도였다.
- 주관절 탈구의 원인으로는 주로 젊은 층에서 추락사고 및 스포츠 손상에 의한 경우가 많다고 하였으며 본 연구에서도 낙상과 추락이 대부분이었으며 이중 추락이 절반을 차지하여 고에너지 손상에 의해 발생됨을 알 수 있었다. 이러한 고에너지 탈구는 골절을 동반하는 경우가 있는데 이중 구상 돌기 골절이 있는 주관절의 골절-탈구 시 요골두골절이 흔히 동반하게 되며 이 경우를 Hotchkiss171 는 "Terrible triad of Elbow" 라하여 가장 심한 형태의 주관절 복합 손상의 한 형태라고 하였다.
- 방사선학적 평가는 방사선학적 정열은 전례에서 해부학적 정복을 획득하였고 유합은 요골두의 경우는 전례에서, 구상돌기는 1 예의 전이된 소견외 에는 수술후 3개월 추시에서 유합된 결과를 보였다. 최종 3예에서 내측부 인대에 경도의 이소성 석회화가 관찰 되었으며 7예에서 정상적인 관절 소견이었고 경미한 관절염 3예 있었다.
후속연구
- 가장 심한 형태인 Stage 3C!는 상완골 원위부의 모든 연부 조직이 분리되어 주관절을 90도 굴곡 하여도 탈구가 일어날 수 있는 경우이다. 이러한 생역학적인 개념을 가지고 주관절의 손상을 예측하고 치료하는 것이 중요하며 임상적 시술에도 응용을 하여야 할 것이다. 저자는 주관절의 골절-탈구 중심한 형태인 위험 3중주 환자를 대상으로 하였는데 이들의 손상은 후방 탈구의 중간 단계에서 주관절이 외전, 종적인 힘을 받으며 골절이 동반된 것으로 외측부 손상은 분명할 것이며 내측부의 경우는 전방속이 보전된 이외 일부에서 발생 가능하였을 것이다.
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