압박 긴장대 방법을 이용한 구상 돌기 골절의 견고한 고정과 조기 운동을 통한 주관절 기능의 향상 Improvement of the Elbow Function with Early Mobilization and Rigid Fixation of Coronoid Fracture by Tension Band Technique원문보기
목적: 압박 긴장대 방법을 이용한 작은 구상 돌기 골절의 견고한 고정과 주관절의 조기 운동을 통한 기능의 향상 및 그 결과를 분석하고자 한다. 재료 및 방법: 주관절 내측접근법으로 K-강선과 철선을 이용하여 고정된 8예의 구상돌기 골절을 대상으로 하였다. 분류상 8예 모두 Regan-Morrey type 2였으며 O'Driscoll 분류12)로는 tip형(subtype 2)가 예, anteromedial 형 (subtype 2, 1예 그리고 subtype 3, 2예)3예였다. 동반 손상으로는 측부인대 파열이 6예, 요골두 및 경부골절이 4예였으며 모두 함께 치료하였다. 술 후 5~7일간의 고정 치료 후 경첩 보조기 (hinge brace)을 착용한 상태에서 술후 6주까지 능동적 운동을 허용하였다. 술 후 통증의 여부, 관절 운동 범위, Mayo elbow performance score(MEPS)을 이용한 기능적 평가 방법을 이용하여 치료 결과를 분석하였다. 평균 11 (6~28)개월 추시 하였으며 척골 신경 증상에 대해서도 함께 조사하였다. 결과: 모든 구상돌기 골절은 내고정용 도구의 실패 없이 모두 유합되었다. 평균 2.2 (2~4)개의 K-강선이 사용되었다. 관절운동 범위에 대해 신전은 평균 $3^{\circ}(0^{\circ}\sim25^{\circ})$, 굴곡는 평균 $137^{\circ}(130^{\circ}\sim140^{\circ})$, 회내전은 평균 $69^{\circ}(45^{\circ}\sim90^{\circ})$, 회외전은 $78^{\circ}(45^{\circ}\sim90^{\circ})$이였다. MEPS는 평균 96 (65~100) 이였다. 척골 신경 증상은 terrible triad 1예에서 첫 수술 (index operation)후 요골두를 절제하고 내측 측부 인대의 기능 부전이 있는 1예에서 관찰되었다. 결론: 쉽게 구할 수 있으며 가격이 저렴한 K-강선과 철선을 이용한 압박 긴장대 방법은 충분히 견고하여 조기에 능동적 운동을 허용할 수 있어 주관절의 기능 향상을 가져올 수 있었다. 이 방법은 특히 다발성 소형 구상 돌기 골절의 경우 유용한 하나의 고정 방법으로 생각된다.
목적: 압박 긴장대 방법을 이용한 작은 구상 돌기 골절의 견고한 고정과 주관절의 조기 운동을 통한 기능의 향상 및 그 결과를 분석하고자 한다. 재료 및 방법: 주관절 내측접근법으로 K-강선과 철선을 이용하여 고정된 8예의 구상돌기 골절을 대상으로 하였다. 분류상 8예 모두 Regan-Morrey type 2였으며 O'Driscoll 분류12)로는 tip형(subtype 2)가 예, anteromedial 형 (subtype 2, 1예 그리고 subtype 3, 2예)3예였다. 동반 손상으로는 측부인대 파열이 6예, 요골두 및 경부골절이 4예였으며 모두 함께 치료하였다. 술 후 5~7일간의 고정 치료 후 경첩 보조기 (hinge brace)을 착용한 상태에서 술후 6주까지 능동적 운동을 허용하였다. 술 후 통증의 여부, 관절 운동 범위, Mayo elbow performance score(MEPS)을 이용한 기능적 평가 방법을 이용하여 치료 결과를 분석하였다. 평균 11 (6~28)개월 추시 하였으며 척골 신경 증상에 대해서도 함께 조사하였다. 결과: 모든 구상돌기 골절은 내고정용 도구의 실패 없이 모두 유합되었다. 평균 2.2 (2~4)개의 K-강선이 사용되었다. 관절운동 범위에 대해 신전은 평균 $3^{\circ}(0^{\circ}\sim25^{\circ})$, 굴곡는 평균 $137^{\circ}(130^{\circ}\sim140^{\circ})$, 회내전은 평균 $69^{\circ}(45^{\circ}\sim90^{\circ})$, 회외전은 $78^{\circ}(45^{\circ}\sim90^{\circ})$이였다. MEPS는 평균 96 (65~100) 이였다. 척골 신경 증상은 terrible triad 1예에서 첫 수술 (index operation)후 요골두를 절제하고 내측 측부 인대의 기능 부전이 있는 1예에서 관찰되었다. 결론: 쉽게 구할 수 있으며 가격이 저렴한 K-강선과 철선을 이용한 압박 긴장대 방법은 충분히 견고하여 조기에 능동적 운동을 허용할 수 있어 주관절의 기능 향상을 가져올 수 있었다. 이 방법은 특히 다발성 소형 구상 돌기 골절의 경우 유용한 하나의 고정 방법으로 생각된다.
Purpose: We wanted to evaluate the surgical results of early mobilization after rigid fixation of small coronoid fracture using the tension band technique Materials and Methods: Eight cases of coronoid fracture were fixed with the tension band technique and using K-wire and wire through the medial a...
Purpose: We wanted to evaluate the surgical results of early mobilization after rigid fixation of small coronoid fracture using the tension band technique Materials and Methods: Eight cases of coronoid fracture were fixed with the tension band technique and using K-wire and wire through the medial approach. All the cases were Regan-Morrey type 2. According to O'Driscoll, they were classified as 5 cases of the tip type (subtype 2) and 3 cases of the anteromedial type (1 case of subtype 2, and 2 case of subtype 3). The associated collateral ligament injuries (6 cases) and radial head/neck fractures (4 cases) were managed simultaneously. After immobilization for 5~7 days, active ROM exercise with a fitted hinge brace started and continued till postoperative 6 weeks. The patients were assessed for pain, ROM and functional disability using the Mayo elbow performance score (MEPS) at an average of 11 months (range: 6~28 months). The ulnar nerve symptoms were also investigated. Results: We observed solid union in all the coronoid fractures without hardware failure. An average of 2.2 wires (range: 2~4) were used. The mean extension was $3^{\circ}$(range: $0^{\circ}\sim25^{\circ}$), the mean flexion was $137^{\circ}$(range: $130^{\circ}\sim140^{\circ}$), the mean pronation was $69^{\circ}$(range: $45^{\circ}\sim90^{\circ}$) and the mean supination was $78^{\circ}$(range: $45^{\circ}\sim90^{\circ}$). The mean MEPS was 96 (range: 65~100). Ulnar nerve symptoms occurred at postoperative one day and persisted in one patient with the terrible triad of taking radial head excision and residual medial instability. Conclusion: The tension band technique uses easily obtained, economic K-wires and the wire was strong enough to permit early elbow ROM exercise and the technique might improve the elbow function. It was especially useful for fixation of multiple small fragments.
Purpose: We wanted to evaluate the surgical results of early mobilization after rigid fixation of small coronoid fracture using the tension band technique Materials and Methods: Eight cases of coronoid fracture were fixed with the tension band technique and using K-wire and wire through the medial approach. All the cases were Regan-Morrey type 2. According to O'Driscoll, they were classified as 5 cases of the tip type (subtype 2) and 3 cases of the anteromedial type (1 case of subtype 2, and 2 case of subtype 3). The associated collateral ligament injuries (6 cases) and radial head/neck fractures (4 cases) were managed simultaneously. After immobilization for 5~7 days, active ROM exercise with a fitted hinge brace started and continued till postoperative 6 weeks. The patients were assessed for pain, ROM and functional disability using the Mayo elbow performance score (MEPS) at an average of 11 months (range: 6~28 months). The ulnar nerve symptoms were also investigated. Results: We observed solid union in all the coronoid fractures without hardware failure. An average of 2.2 wires (range: 2~4) were used. The mean extension was $3^{\circ}$(range: $0^{\circ}\sim25^{\circ}$), the mean flexion was $137^{\circ}$(range: $130^{\circ}\sim140^{\circ}$), the mean pronation was $69^{\circ}$(range: $45^{\circ}\sim90^{\circ}$) and the mean supination was $78^{\circ}$(range: $45^{\circ}\sim90^{\circ}$). The mean MEPS was 96 (range: 65~100). Ulnar nerve symptoms occurred at postoperative one day and persisted in one patient with the terrible triad of taking radial head excision and residual medial instability. Conclusion: The tension band technique uses easily obtained, economic K-wires and the wire was strong enough to permit early elbow ROM exercise and the technique might improve the elbow function. It was especially useful for fixation of multiple small fragments.
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문제 정의
하지만 구상 돌기의 골절은 수술적 치료시 접근이 쉽지 않을 뿐 아니라 위에서 언급한 이유 등으로 견고한 내고정이 어려운 경우가 많아 수술적 치료 시 간과되거나 장기간의 고정 치료에 의존해야 할 경우가 종종 있으며 이럴 경우 주관절의 운동 범위 제한이나 불안정성 등주관절의 기능 저하로 이어지기 쉽다4,16). 이에 저자들은 비교적 작은 구상 돌기의 골절에서도 견고한 내고정을 얻어 조기 관절운동을 허용할 수 있는 압박 긴장대 방법을 고안하여 임상적으로 적용한 후 좋은 결과를 얻은 후 그 치료 결과를 분석하고 수술 방법을 소개하고자 한다.
제안 방법
4. (A, B, C) Drawings showing the three variants of tension band technique used in this study.
골절되어 전이된 구상돌기를 정복한 후 방사선 투영장치 (fluoroscopy)로 확인하며 십자인대 재건술시 사용되는 ACL guide을 이용하여 적절한 크기의 K-강선을 역행적 (retrograde)으로 근위 척골의 후면에서 골절된 구상 돌기 쪽으로 삽입하여 내고정 하였다 (Fig.1A). 골편이 충분히 클 경우는 2개의 K-강선을 삽입하였으며 골편이 분쇄되어 작을 경우는 1개의 K-강선을 삽입하였다.
3). 배액관을 내측 또는 외측에 삽입하고 피부 봉합후 압박 드레싱 (compressive dressing) 하고 장상지 석고 부목을 거의 중립 회전상태에서 약 5~7일간 고정한 후 Hinge brace을 착용하고 술 후 1주 경부터 보조적 능동적 (active assistive) 운동을 허용하였다. 술 후 골화성 근염 (myositis ossificans)을 예방하기 위한 예방적 처치는 시행하지 않았다.
요골두 및 경부 골절이 4예, 측부 인대 손상이 8예 (내측 측부 인대 손상이 6예, 외측 측부 인대 손상이 2예)였으며, 원위 요골 골절이 1예, 주관절 탈구가4 예에서 동반되었다. 술 후 구상돌기 및 동반 골절의 유합, 단순 방사선사진상 관절염의 진행 및 인대 기능의 부전 정도, 내고정용 도구의 실패, 통증, 관절운동 범위, 척골 신경의 증상 유무에 대해 조사하였으며 MEPS점수로 기능적 평가를 시행하였다 (Table 1).
실제 저자들의 증례도 anteromedial형 중 제 2 아형이 1예, 제 3 아형이 2예로 크기가 8~9 mm 였으며 모두 Morrey 분류16)상으로는 제 2형으로 수술적 치료가 권유되던 경우는 아니었지만 수술장에서 시행한 방사선 투영기 (fluoroscopy)하에서 내반력 (varus stress)을 주었을 경우 모두 척골 상완관절 내측의 관절 간격 협소 소견과 내회전 불안정성을 감지할 수 있어 저자들이 고안한 압박 긴장대 방법으로 수술적 치료를 시행하였다. 나머지 5예도 Morrey 분류16)상제2형이었지만 4예는 모두 요골두 및 경부 골절을 동반(이중 2 예는 terrible-triad)한 경우였으며 1 예는 주관절의 내측 측부 인대의 손상으로 관절 불안정성이 있었으며 원위 요골 골절이 동반된 경우였다.
요골두 및 경부 골절이 동반된 4예와 외측 측부 인대가 손상된 O’Driscoll분류12)에서 anteromedial subtype 3에서는 외측 접근을 함께 시행하였다. 요골두 및 경부 골절의 경우는 주근 (anconeus)와 총 수지 신근 (common extensor digitorum) 사이로 접근하여 전완부를 완전 회내시킨 후 외측 측부인대 복합체 (lateral ulnar colloteral ligament complex)을 손상주지 않게끔 요측 측부 인대 (radial collateral ligament)의 전방으로 접근하여 관절막을 길이 방향으로 절개한 후 골절된 요골두 및 경부를 노출하여 소형 금속판과 나사못 (mini-plate and screw) 또는 acutrack으로 고정하였으며 요골두 경부에 골 결손이 있는 경우는 쇄기형의 장골이식 (1예)을 시행하였으며 외측 측부 인대 복합체가 상완골에서 견열된 경우는 역시 suture anchor을 1~2개 이용하여 봉합하였다. 이후 수술 중 방사선 투영기를 보면서 수동적 관절 운동을 모든 범위로 시키면서 주관절의 아탈구 등의 불안정성에 대해 검사하였으며 내반력 및 외반력을 가하면서 내반 및 외반 안정성 (varus and valgus stability)도 함께 확인하였다 (Fig.
요골두 및 경부 골절이 동반된 4예와 외측 측부 인대가 손상된 O’Driscoll분류12)에서 anteromedial subtype 3에서는 외측 접근을 함께 시행하였다.
골편이 충분히 클 경우는 2개의 K-강선을 삽입하였으며 골편이 분쇄되어 작을 경우는 1개의 K-강선을 삽입하였다. 이후 sublime tubercle 원위부에 철선 (wire)이 통과할 정도의 골성 터널 (transosseous tunnel) (6예)을 만들거나 3.5 mm의 피질골 나사못 (2예)을 반대편 피질골을 뚫지 않게끔 (unicortical) 삽입하였다. 준비된 400G 강선 2 가닥을 구상 돌기에 고정된 K-강선에 걸은 후 골성 터널을 통과시키거나 3.
골편이 2개 이상되어 K-강선이 3개 이상 사용된 경우는 2개의 철선을 이용하였다. 이후 근위 척골후방의 피부를 약 2 cm가량 절개하여 돌출된 K-강선을 구부린 후 그 끝부분이 근위 척골 후방 피질골 표면에 밀착되게 하여 주관절 전방부로의 전이를 막으면서 피부 자극을 최소화하고자 하였다.
요골두 및 경부 골절의 경우는 주근 (anconeus)와 총 수지 신근 (common extensor digitorum) 사이로 접근하여 전완부를 완전 회내시킨 후 외측 측부인대 복합체 (lateral ulnar colloteral ligament complex)을 손상주지 않게끔 요측 측부 인대 (radial collateral ligament)의 전방으로 접근하여 관절막을 길이 방향으로 절개한 후 골절된 요골두 및 경부를 노출하여 소형 금속판과 나사못 (mini-plate and screw) 또는 acutrack으로 고정하였으며 요골두 경부에 골 결손이 있는 경우는 쇄기형의 장골이식 (1예)을 시행하였으며 외측 측부 인대 복합체가 상완골에서 견열된 경우는 역시 suture anchor을 1~2개 이용하여 봉합하였다. 이후 수술 중 방사선 투영기를 보면서 수동적 관절 운동을 모든 범위로 시키면서 주관절의 아탈구 등의 불안정성에 대해 검사하였으며 내반력 및 외반력을 가하면서 내반 및 외반 안정성 (varus and valgus stability)도 함께 확인하였다 (Fig. 3). 배액관을 내측 또는 외측에 삽입하고 피부 봉합후 압박 드레싱 (compressive dressing) 하고 장상지 석고 부목을 거의 중립 회전상태에서 약 5~7일간 고정한 후 Hinge brace을 착용하고 술 후 1주 경부터 보조적 능동적 (active assistive) 운동을 허용하였다.
전신 마취 또는 액와 신경 마취하에 앙와위 위치에서 상완부에 지혈대를 감은 후 주관절 내측상과를 기준으로 근위부로는 외부에서 촉지되는 내측 근육간 막 (intermuscular septum)을 따라 그리고 원위부로는 척골신경 주행을 따라 각기 약 5 cm 가량씩 피부를 절개하였다. 필요에 따라 척골 신경 및 내측 상완 피부신경 (medial antebrachial cutaneous nerve)을 확인 후 박리하여 보존하면서 심부 박리하여 (2 예에서는 척골 신경을 분리 및 박리하지 않고 그냥 둠) 회내 및 굴곡건 근육 (pronator-flexor group)을 확인하고 척수근 굴근 (Flexor carpi ulnaris)와 천 수지 굴건 (flexor digitorum superficialis) 사이로 접근하여 골절된 구상 돌기 및 내측 측부 인대가 부착하는 sublime tubercle까지 노출하였다.
추시마다 주관절의 전면, 측면 및 양외측방 단순 방사선을 촬영하였으며 측부 인대를 봉합한 경우는 잔존한 인대 기능 부전 정도를 알기 위해 술 후 6개월 또는 1년째 주관절 30°굴곡에서 내측 및 외측 부하 후 전방 사진 (varus/valgus stress view)을 촬영하였다.
전신 마취 또는 액와 신경 마취하에 앙와위 위치에서 상완부에 지혈대를 감은 후 주관절 내측상과를 기준으로 근위부로는 외부에서 촉지되는 내측 근육간 막 (intermuscular septum)을 따라 그리고 원위부로는 척골신경 주행을 따라 각기 약 5 cm 가량씩 피부를 절개하였다. 필요에 따라 척골 신경 및 내측 상완 피부신경 (medial antebrachial cutaneous nerve)을 확인 후 박리하여 보존하면서 심부 박리하여 (2 예에서는 척골 신경을 분리 및 박리하지 않고 그냥 둠) 회내 및 굴곡건 근육 (pronator-flexor group)을 확인하고 척수근 굴근 (Flexor carpi ulnaris)와 천 수지 굴건 (flexor digitorum superficialis) 사이로 접근하여 골절된 구상 돌기 및 내측 측부 인대가 부착하는 sublime tubercle까지 노출하였다.
대상 데이터
2005년 8월부터 2007년 10월까지 견관절의 골절 및 탈구 또는 측부 인대의 손상과 동반된 구상돌기 골절중 주관절의 불안정과 관련되어 구상 돌기 골절에 대해 수술적 치료가 필요하였으며 6개월 이상 추시가 가능하였던 8예를 대상으로 하였다. Regan-Morrey 분류16)상 8예 모두 2 형이었으며 O’Driscoll의 분류12)상 tip 형 중 제 2 아형 (tip subtype 2)이 5예, anteromedial 형 중 제 2 아형 (anteromedial subtype 2)이 1예, 제 3 아형 (anteromedial subtype 3)이 2예였다.
1B, C). 골편이 2개 이상되어 K-강선이 3개 이상 사용된 경우는 2개의 철선을 이용하였다. 이후 근위 척골후방의 피부를 약 2 cm가량 절개하여 돌출된 K-강선을 구부린 후 그 끝부분이 근위 척골 후방 피질골 표면에 밀착되게 하여 주관절 전방부로의 전이를 막으면서 피부 자극을 최소화하고자 하였다.
골성 근육염의 발생은 없었으며 주관절 탈구가 동반되었던 4예 중 2예에서 상완골에서 견열된 내측 및 외측 측부인대 주위에서 이소성 골화 (ectopic ossification)변화가 관찰되었다. 구상 돌기 고정으로 평균 2.2 (2~4)개의 1.2 mm~1.6 mm직경의 K-강선이 사용 되었으며 근위 척골 후방부 피부 자극으로 8예 중 4예에서 술 후 6개월에 국소 마취하에 제거하였으며 나머지 경우 2예에서는 제거하지 않았고 나머지 2예에서는 술 후 각기 16개월과 28개월에 제거하였다. 관절 운동 범위에 대해 신전은 평균 3°(0°~25°), 굴곡은 평균 137°(130°~140°), 회내전은 평균 69° (45°~90°), 회외전은 78°(45°~90°)이였으며 원위 요골 골절을 동반한 1예에서만 회내전/회외전이 45°/45°으로 제한되어 있었다.
성능/효과
나머지 1예는 외부 CT사진상 횡단면 (axial) 사진밖에 없는 terrible-triad로 측정할 수 없었으며 수술 중 측정도 시행하지 못했다. 골성 근육염의 발생은 없었으며 주관절 탈구가 동반되었던 4예 중 2예에서 상완골에서 견열된 내측 및 외측 측부인대 주위에서 이소성 골화 (ectopic ossification)변화가 관찰되었다. 구상 돌기 고정으로 평균 2.
단순 방사선 사진상 O’Driscoll 분류12) anteromedial형 재 3아형 (subtype 3)인 1예에서는 상완 척골 관절 내측에 관절 간격 협소가 관찰되었으나 통증은 없었으며 내반 및 외반 부하 검사 사진에서는 요골두가 절제된 terrible-triad 1예를 제외하고는 내측 측부 인대 기능 부전 소견이 관찰되지 않았다. 골절된 구상 돌기의 크기는 6예는 가장 크게 보이는 시상면 CT 사진에서 측정 가능하였고 1예는 수술 중 크기를 측정하였는데 평균 8 (6~9) mm였다. 나머지 1예는 외부 CT사진상 횡단면 (axial) 사진밖에 없는 terrible-triad로 측정할 수 없었으며 수술 중 측정도 시행하지 못했다.
모든 구상 돌기 골절은 내고정용 도구의 실패 없이 7예에서 3개월 이내 유합되었으나 요골두 및 경부 골절의 불유합으로 첫 수술후 6개월에 요골두 절제술이 이루어진 terrible-triad 1예에서는 최종 추시 2년 4개월째 시행한 단순 방사선 사진상 유합이 관찰되었다. 단순 방사선 사진상 O’Driscoll 분류12) anteromedial형 재 3아형 (subtype 3)인 1예에서는 상완 척골 관절 내측에 관절 간격 협소가 관찰되었으나 통증은 없었으며 내반 및 외반 부하 검사 사진에서는 요골두가 절제된 terrible-triad 1예를 제외하고는 내측 측부 인대 기능 부전 소견이 관찰되지 않았다.
셋째, 저자들이 고안한 압박 긴장대 방법은 경제적이며 어디서나 쉽게 구할 수 있는 K-강선과 철선 또는 피질골 나사를 이용하므로 매우 효율적인 방법으로 생각된다.
Regan-Morrey 분류16)상 8예 모두 2 형이었으며 O’Driscoll의 분류12)상 tip 형 중 제 2 아형 (tip subtype 2)이 5예, anteromedial 형 중 제 2 아형 (anteromedial subtype 2)이 1예, 제 3 아형 (anteromedial subtype 3)이 2예였다. 술 후 2주, 6주 12주, 6개월째 추시 하고 이후로는 6개월 내지 1년마다 추시 하였으며 평균 추시 기간은 11 (6~28)개월 이었다. 추시마다 주관절의 전면, 측면 및 양외측방 단순 방사선을 촬영하였으며 측부 인대를 봉합한 경우는 잔존한 인대 기능 부전 정도를 알기 위해 술 후 6개월 또는 1년째 주관절 30°굴곡에서 내측 및 외측 부하 후 전방 사진 (varus/valgus stress view)을 촬영하였다.
첫째, 구상 돌기 골절면에 치유에 필요한 압박력을 제공할 뿐 아니라 K-강선 고정 외에 추가적인 고정을 얻어 조기 운동을 허용할 수 있을 정도로 견고해 보이며 실제 저자들의 경우 복합 주관절 손상에서 능동적 조기 운동을 허용하였음에도 불구하고 내고정물 실패는 1예에서도 없었을 뿐 아니라 terrible-triad 1예에서 구상 돌기 골절의 유합 전에 요골두를 절제하였음에도 불구하고 내고정물의 실패없이 유합이 이루어졌다.
후속연구
배액관을 내측 또는 외측에 삽입하고 피부 봉합후 압박 드레싱 (compressive dressing) 하고 장상지 석고 부목을 거의 중립 회전상태에서 약 5~7일간 고정한 후 Hinge brace을 착용하고 술 후 1주 경부터 보조적 능동적 (active assistive) 운동을 허용하였다. 술 후 골화성 근염 (myositis ossificans)을 예방하기 위한 예방적 처치는 시행하지 않았다. 술 후 6주 지나서는 간헐적인 Hinge brace 벗을 수 있도록 허용하였으며 골성 유합이 관찰될 때까지는 주관절에 하중이 가해지는 운동을 금하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
Regan-Morrey 분류에 따라 어떤 치료를 권유하는가?
따라서 구상돌기의 단독 손상만으로는 구상돌기 높이의 50% 이상이 소실 되었을 경우 주관절의 불안정성을 야기시킨다고 알려져 있으며4,16) 다른 연부 조직이나 골성 구조물의 손상이 동반되었을 경우는 50%미만일 경우도 주관절의 안정성에 영향을 미칠 수 있어 작은 구상 돌기 골절의 경우도 수술적 치료를 통한 내고정이 필요할 수 있다13,18). 현재 Regan-Morrey 분류16) 를 기준으로 3 형의 경우는 모두 수술적 치료가 필요하며 1 형 또는 2 형의 경우는 주관절의 탈구 또는 아탈구와 동반되어 주관절의 불안정성을 야기시키는 경우를 수술적 치료의 대상으로 권유하고 있다13,17,19). 하지만 구상 돌기 골절의 경우 여러 골편으로 분쇄되어 크기가 작을 경우는 구상 돌기 고정용으로 개발되어 있는 내고정용 도구도 많지 않을 뿐 아니라 기존의 도구마저 적용하기가 어려운 경우가 많다.
O’Driscoll이 제시한 분류 기준과 Morrey의 분류 기준의 차이는 무엇인가?
O’Driscoll12)은 주관절 손상 기전과 구상 돌기 골절이 발생하는 해부학적 부위에 따른 새로운 분류 기준을 제시하며 기존의 구상 돌기 골절의 크기에 따른 분류에서 벗어나 tip 형의 경우 주관절 탈구또는 아탈구로 발생하며 anteromedial형의 경우 내반 및 후내측 방향으로 외력이 가해져 생기고 체부 (body) 골절은 주두골 경유 주관절 골절 및 탈구 (transolecranon fracture/dislocation)로 발생한다고 하였다. 이 분류는 기존의 Morrey 분류16)가 구상 돌기 골절을 주로 크기로 분류하며 후방 탈구나 아탈구 (posterior dislocation/subluxation) 같은 후방 불안정성을 주관절 불안성의 기준으로 삼던 것에서 나아가 외/내반 (varus/valgus) 및 회전 불안정성 (rotatory instability)까지 주관절의 불안정성 범위에 포함한 포괄적 분류로 새로운 치료 기준을 제시하고 있다. 실제 tip형의 경우 주관절 탈구나 아탈구로 인해 발생하므로 발생 기전상 내측 또는 외측 측부 인대와 관절막 같은 연부 조직의 파열을 동반하므로 단순한 작은 구상 돌기 골절로 무시할 것이 아니라 동반 손상에 대한 종합적인 평가 후에 그 치료 방법을 결정하는 것이 좋으며 anteromedial형의 경우는 후내측 불안정 (posteromedial instability)과 연관되고 외측 인대 손상과 병행할 경우는 그 크기가 작더라도 주관절의 내반 내회전성 (varus internal rotation)을 증가시키므로 작은 구상돌기 골편도 수술적 고정술이 필요할수 있다.
주관절의 안정성에 영향을 주는 요인은 무엇인가?
척골 구상 돌기가 주관절의 안정성에 미치는 영향에 대해서는 아직 의견이 분분하지만 여러 생역학적 연구 및 해부학적 연구를 통해 점차 규명 되고 있다1,4-7,10,14,15,21,22). 일반적으로 골절된 구상 돌기의 크기에 비례하여 주관절의 안정성이 영향을 받지만 주관절의 안정성은 구상 돌기 외에도 내외측 측부 인대나 관절막을 비롯한 연부조직의 손상 정도 그리고 요골두 골절 등 골성 구조물의 동반 손상 정도에 많은 영향을 받는다6,13,16,17,20). 따라서 구상돌기의 단독 손상만으로는 구상돌기 높이의 50% 이상이 소실 되었을 경우 주관절의 불안정성을 야기시킨다고 알려져 있으며4,16) 다른 연부 조직이나 골성 구조물의 손상이 동반되었을 경우는 50%미만일 경우도 주관절의 안정성에 영향을 미칠 수 있어 작은 구상 돌기 골절의 경우도 수술적 치료를 통한 내고정이 필요할 수 있다13,18).
참고문헌 (22)
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