Objectives : Depression disturbs the individual life from the loss of productivity to suicide. Furthermore the whole society is also influenced by depression in social and economic areas. Many scientific treatment methods are known to be effective in depression. But in reality more than half of pati...
Objectives : Depression disturbs the individual life from the loss of productivity to suicide. Furthermore the whole society is also influenced by depression in social and economic areas. Many scientific treatment methods are known to be effective in depression. But in reality more than half of patients with depression prefer self help treatment rather than medically based treatment. For the patients with mild depression and primary physicians, it is reasonable to provide the evidence based self care including self help or alternative treatment. This study is supported by the Korean Health 21 R&D Project for the Depression Center to establish the Korean treatment guideline for depression. Methods : The members of Depression Center including the authors attended the workshops where the methods of evidence based medicine such as literature search, quality evaluation of the articles, making the level of evidence were educated. The professional librarians helped the authors for get the searched articles. Among the total of 354 abstracts of systemic review and 300 abstracts of random controlled trials, 3 systemic reviews and 2 random controlled trials were the main structure of evaluation. Result : Among the 37 self care methods known to be effective for depression, 11 kinds of methods were worth of evaluation. The first step for the self care of mild depression is to use St. John's wort, exercise, bibliotherapy, and light therapy in depression during winter season. Acupuncture, negative ion therapy, massage, relaxation technique are known to be efective with evidence. Music therapy, hypnotherapy, and aromatherapy are known to be effective but until now the evidences is insufficient and further evaluations are needed. Conclusion : Among 11 listed self-care methods, several methods need more evidence especially in Korean situation. Exercise is the most recommendable evidence based self care method in Korea nowadays. St. John's wort is effective with evidence, but it is not the OTC drug in Korea, so it is not recommendable now. For the bibliotherapy, there is no book such as "Feeling Good" in Korea. Only the introductory book about depression is available. Publishing the self help book based upon cognitive behavioral approach or psychodynamic approach is needed. Light therapy is practiced in a few clinics, but not self-help style. Exposure to the sunlight is recommended in the level of commen sense. These self care methods are for the mild patient. Moderate to severe patients with depression should seek the professional treatment.
Objectives : Depression disturbs the individual life from the loss of productivity to suicide. Furthermore the whole society is also influenced by depression in social and economic areas. Many scientific treatment methods are known to be effective in depression. But in reality more than half of patients with depression prefer self help treatment rather than medically based treatment. For the patients with mild depression and primary physicians, it is reasonable to provide the evidence based self care including self help or alternative treatment. This study is supported by the Korean Health 21 R&D Project for the Depression Center to establish the Korean treatment guideline for depression. Methods : The members of Depression Center including the authors attended the workshops where the methods of evidence based medicine such as literature search, quality evaluation of the articles, making the level of evidence were educated. The professional librarians helped the authors for get the searched articles. Among the total of 354 abstracts of systemic review and 300 abstracts of random controlled trials, 3 systemic reviews and 2 random controlled trials were the main structure of evaluation. Result : Among the 37 self care methods known to be effective for depression, 11 kinds of methods were worth of evaluation. The first step for the self care of mild depression is to use St. John's wort, exercise, bibliotherapy, and light therapy in depression during winter season. Acupuncture, negative ion therapy, massage, relaxation technique are known to be efective with evidence. Music therapy, hypnotherapy, and aromatherapy are known to be effective but until now the evidences is insufficient and further evaluations are needed. Conclusion : Among 11 listed self-care methods, several methods need more evidence especially in Korean situation. Exercise is the most recommendable evidence based self care method in Korea nowadays. St. John's wort is effective with evidence, but it is not the OTC drug in Korea, so it is not recommendable now. For the bibliotherapy, there is no book such as "Feeling Good" in Korea. Only the introductory book about depression is available. Publishing the self help book based upon cognitive behavioral approach or psychodynamic approach is needed. Light therapy is practiced in a few clinics, but not self-help style. Exposure to the sunlight is recommended in the level of commen sense. These self care methods are for the mild patient. Moderate to severe patients with depression should seek the professional treatment.
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문제 정의
본 연구에서는 현재까지 전세계적으로 알려진 자가 치료법 중에서 근거를 바탕으로 조사하여 그 중 지금 현재 한국적 상황에서 가능한 방법들을 소개하고자 한다. 이는 정신과 전문의를 찾아 가기 전 환자나 보호자 또는 1차 의료기관에서 사용할 수 있는 근거가 있는 자가 치료법을 제공하는데 의의가 있다.
이완요법으로는 수많은 방법들이 연구되고 있으나 그 목적은 개인이 스스로를 이완 시킬수 있도록 하여 육체적 혹은 정신적인 긴장을 감소시키는 것이다. 이완요법은 수준 Ⅱ 정도의 근거를 가지나, 효과에 대해 완전하게 평가가 이루어진 상태는 아니다.
최근에 대중화되고 있는 요가의 경우, 신체와 정신을 조절하여 삶의 질을 높이는 데에 목적이 있다. 이 경우에도 스트레스나 불안의 해소에 도움이 되며, 따라서 우울증에서 추천할 수 있다.
가설 설정
그중 전기 자극이 동반되는 침은 노르에피네프린, 세로토닌 등의 합성과 방출을 자극하기 때문에 삼환계 항우울제만큼 효과가 있다는 연구 결과가 있다.6) 이러한 침술은 현재 수준 Ⅱ에 해당하는 근거 수준이다.2) 향후 지속적인 연구를 통해 보다 나은 효과를 기대해 볼만 하지만, 아직까지는 충분한 효과를 입증하지는 못하였다.
제안 방법
논문의 질평가는 3단계로 나누어 평가 기준 모두를 만족하면“good(++)”, 평가 기준 모두 만족하지 않으나, 연구 결과를 무효화할 치명적 단점이 없으면“fair(+)”, 치명적 단점이 있으면“poor(-)”로 판정하여“fair” 이상 만을 평가하였다. 근거표 작성에는 개별 연구내용과 질을 종합하였는데, 하나의 근거로 평가되도록 정리하였다. 내용은 연구 유형, 연구의 질, 연구 성격, 중재, 결과 변수와 결과, 결론/전반적 기술 등이 포함된다.
논문의 질평가는 3단계로 나누어 평가 기준 모두를 만족하면“good(++)”, 평가 기준 모두 만족하지 않으나, 연구 결과를 무효화할 치명적 단점이 없으면“fair(+)”, 치명적 단점이 있으면“poor(-)”로 판정하여“fair” 이상 만을 평가하였다. 근거표 작성에는 개별 연구내용과 질을 종합하였는데, 하나의 근거로 평가되도록 정리하였다.
전문 사서가 우울증과 자기관리에 대한 문헌 검색을 하였는데,“self-care”이외에“exercise”,“yoga”,“complementary and alternative medicine”등의 검색어를 대입시켰고 민감도는 최대로 하였다. 먼저 체계적 고찰에 대한 논문의 검토를 하였는데, 이렇게 검색된 자료를 저자가 받아, 꼭 필요한 논문에 대한 원본을 사서에게 요구하였다. 그후 같은 방법으로 무작위 대조 연구에 대한 검색과 원문 제공이 이루어 졌다.
한국 우울증의 진료지침을 마련하는 과정에서 근거 중심의 진료지침 개발을 위해 자가관리 방법 중 어떤 치료가 효과있는지 알아보기 위하여 체계적 고찰과 무작위대조연구의 질평가와 근거표를 작성하는 과정을 거쳐 근거 있는 자가 치료법을 도출하였다.
대상 데이터
무작위 대조 연구 논문은 300건이 검색되었고 이중, 12건의 원문을 다시 요구하여 검토한 결과, 2건의 논문에 대한 질평가와 근거표가 이루어졌다. 검색기간은 2006년 5월 1일부터 7월 1일까지 였으며, 최근 자료를 중심으로 검색하였다. 연구가들은 우울증에 대한 임상 진료 지침 개발을 위한 집단 교육의 일환으로 3회의 워크숍을 통해 우울증의 가이드라인 작성을 위한 문헌 검색 방법, 논문의 질 평가, 논문의 근거표 작성 등에 대해 집중적으로 강의와 실습을 통한 교육을 받았다.
검색의 범위는 3대 데이터베이스인 Pubmed, Embase, Cochrane 등을 포함하여, SCI, DARE, CINAML, Psychinfo 등을 포함하였다. 체계적 고찰에 대한 논문의 평가 항목은 포함기준, 중재/결과, 자료 추출, 연구질 평가, 자료합성, 경과, 연구비 등이었고, 무작위 대조 연구 논문의 평가 항목은 연구 질문, 대상자, 무작위화, 맹검, 중재, 결과 변수, 통계적 분석, 연구비 지원 등이었다.
처음 검색한 체계적 고찰에 대한 논문은 354건이었고, 저자가 원문을 요구한 논문은 18건 이었다. 이중 가장 핵심되는 논문은 3편이 었고, 이 논문에 대한 질평가와 근거표를 작성하였다. 무작위 대조 연구 논문은 300건이 검색되었고 이중, 12건의 원문을 다시 요구하여 검토한 결과, 2건의 논문에 대한 질평가와 근거표가 이루어졌다.
이론/모형
우울증의 자기 관리(self-care)라는 핵심 질문(Key Question)에 대한 답을 도출하기 위해, 근거중심의 진료 지침 개발을 위한 단계에 따라 문헌 검색을 하고 최종 답변을 완성하는 과정을 밟았다. 핵심 질문은 근거 중심 진료 지침 단계에서 가장 중요한 부분으로“PICO”의 방법으로 구성하였다[P：환자 또는 해당 문제(patient), I：주된 개입(intervention) C：비교가 되는 개념(comparison) O：관심이 있는 임상결과(outcome)].
성능/효과
미국에서는 매년 30∼53억 달러 정도를 우울증의 치료와 우울증으로 인해 발생하는 문제들을 해결하는데 사용하고 있다.1) 호주의 한 연구에서는 연간 5.8%의 성인이 우울증을 겪고 있으며, 이는 치명적이지 않은 질병중에서 가장 많은 부분을 차지하고 있다는 조사 결과를 내놓은바 있다.2)
이러한 점에 기인하여 알코올을 중단하는 것이 우울증 치료와 상관관계가 있을 것이라는 주장이 있으나, 실제로 그에 대한 효과가 입증되지는 못한 상태이다.2) 다만 알코올 남용 혹은 의존 등의 환자군에서 알코올 섭취를 중단하는 것은 우울 증상을 감소시키는데 효과적일 수 있다.2) 반대로 적절한 알코올 섭취가 우울증 치료에 도움이 될수 있다는 주장도, 현재로는 증명된 바가 없다.
2) 마사지를 통해 단순한 이완 효과 뿐만이 아니라, 미주신경이나 안면신경을 자극하여 우울감을 감소시키며, 마사지 치료동안에 뇌파검사를 시행해 보았을 때 슬픔과 관련된 우전두엽 활성화 양상이 행복감과 관련된 좌전두엽 활성화 양상으로 바뀐다는 것이 마사지 치료의 효과를 설명한다.6) 마사지 치료는 1주일에 대략 6회, 20~30분 정도로 처방하여 시행하기도 한다.
2) 다만 알코올 남용 혹은 의존 등의 환자군에서 알코올 섭취를 중단하는 것은 우울 증상을 감소시키는데 효과적일 수 있다.2) 반대로 적절한 알코올 섭취가 우울증 치료에 도움이 될수 있다는 주장도, 현재로는 증명된 바가 없다.
운동의 효과는 근거 수준 Ⅰ로 입증이 되어 있다.2) 유산소 운동이나 저항력 훈련 모두 우울증상에는 효과적이나, 운동의 강도, 지속 기간이나 빈도 등이 효과에 미치는 영향에 대해서는 명확하게 규명되지는 않았다.26) 다시 말해 항우울제의 효과는 모든 종류의 운동에서 유사하게 나타날 수 있으며, 운동은 정신치료만큼이나 효과적이라는 보고도 있다.
호주의 국가 조사기관에 따르면, 대상의 57%가 한약이나 비타민, 기타 건강식품등이 우울증 치료에 효과가 있다고 인식하는 반면, 항우울제가 효과적일 것이라고 인식하는 비율은 29%에 불과하였다.2) 이러한 자료를 보면 실제로 우울증을 겪는 환자들이 초기에 항우울제 치료를 받게 될 가능성보다 자가치료, 대체치료 등을 먼저 접하게 될 가능성이 높음을 추정할 수 있다. 또한 1차 진료 기관이나 정신과가 아닌 타과의 전문가들은 우울증을 치료하는 임상적인 능력과 시간의 부족을 경험하고 있다.
2)6) 종교적으로 명상은 영성과 관련된 행위로 볼 수 있으나, 그러한 영성에 목표를 두지 않는다면 이완의 방법으로 사용될 수 있다. 이러한 명상은 우울감보다는 스트레스나 불안을 감소시키는데 좀 더 효과적이나, 우울감은 스트레스, 불안과 동반되는 경우가 많기 때문에 실제로 우울증에 있어서 추천할만 하다.
또한 사생활을 보호하고, 정신과 치료를 받는다는 점에 대한 낙인으로부터 자유로울 수 있다. 마지막으로, 치료 후에도 환자의 대처 능력을 향상시킬 수 있으며, 언제나 추가 비용 없이 치료를 강화할 수 있다는 점도 고려할 수 있다.4)11)
이상의 결과를 종합하면, 위에 언급한 여러가지 자가 치료가 일부에서는 근거 중심으로 효과 있음을 증명할 수있었고, 어떤 것들은 결정적으로는 효과가 일부 인정되지만 근거를 갖추지 못한 것들도 있다. 지금은 근거가 약한 방법들도 향후 근거를 갖추게 될 가능성도 있다.
후속연구
14) 또한 14개의 무작위 대조연구 메타분석에서, 자가 치료 특히 독서치료는 위약군, 대기자군, 일상적인 치료를 받은 군보다 더 나은 치료 효과를 보이기도 하였다.15) 그러나 충분한 기간동안 표준화된 전문적인 치료를 받은 다수의 환자군과의 비교 연구는 향후에 더 필요하다. 독서치료에 이용되는 책은 David Burns의“Feeling Good”16) 이며, 인지치료의 내용을 위주로 하는 소위 자가 인지치료 지침서라고 할 수 있다.
2) 따라서 향후에는 다수의 집단을 대상으로 하는 장기간의 연구 결과가 필요하다.
6) 이러한 침술은 현재 수준 Ⅱ에 해당하는 근거 수준이다.2) 향후 지속적인 연구를 통해 보다 나은 효과를 기대해 볼만 하지만, 아직까지는 충분한 효과를 입증하지는 못하였다.
컴퓨터는 인지행동치료에서도 사용되고 있는데, 치료자가 주도하는 경우나 컴퓨터가 주도하는 경우의 두 집단을 비교하였을 때, 효과면에서 유의한 차이를 보이고 있지 않고, 두 집단 모두 대조군보다는 유의한 호전을 보이고 있다는 연구 결과가 있다.4) 또한 인터넷 웹사이트를 통해 불안, 우울증상을 가진 환자들을 대상으로 인지 행동 치료를 시도하였을 때, 불안, 우울증상 척도의 점수가 유의하게 감소를 보인다는 연구 결과가 있으나, 무작위 대조연구를 통해 입증되지 못한 제한점이 있다.17)18) 이러한 결과는 컴퓨터의 프로그램의 기술적인 측면에 따라 유의한 차이를 보이기도 하는데, 이 때문에 아직까지 일반적인 사용을 권장하는 데에는 제한이 따른다.
경도의 우울증에서 일차적으로는 독서치료를 시행하고 효과를 판단한 후, 부족하다면 항우울제 투약을 병행하고, 이러한 치료로도 치료 효과가 나타나지 않을 경우 정신치료와 항우울제 투약을 권고하기도 한다.5) 이후에도 효과가 부족할 경우, 항우울제와 다른 치료에 대해 재검토를 하여야 한다. 이것은 독서치료에 국한된 단계이지만, 유사한 효과를 목적으로 할 때 단계적 치료에서 가장 첫 단계에 해당할 수 있는 것이 자가 치료 혹은 대체 치료이다.
그러나 우리나라 현재의 상황에서 권고할만한 것은 운동이다. 그 이외에도 제한적으로 효과가 입증되어 있는 여러 가지 방법들, 즉 컴퓨터를 이용한 자가 시행 치료, S-adenosylmethionine, 엽산, 침, 음이온 치료, 이완요법, 마사지치료 등이 제시되어 있으나, 아직까지는 효과에 대한 연구가 더 필요하다. 기타 향기치료, 음악요법이나 최면요법 등은 단독치료 만으로는 효과가 입증되지 않았으며, 식이요법도 명확하게 우울증에 도움이 된다고 평가하기는 어려운 상황이다.
John’s wort, 운동, 독서치료, 겨울철 우울증에 대한 광선치료 등이다. 그러나 효과가 입증되었다고는 하나 기존의 표준 치료법에 비하면 연구의 수가 적고, 제한된 인구를 대상으로 하는 연구가 많아 향후에도 지속적인 연구는 필요하다.
2) 그러나 우울증 입원 환자를 대상으로, 정신역동적 음악요법을 시행하여 효과를 나타냈던 연구 결과가 있고,6) 인지 행동 치료와 병행하였을 때 효과가 있었다는 연구2)도 있다. 보조 치료로써의 효과에 대해서는 향후 연구해 볼 수 있을 것이다.
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