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문제 정의
- 본 증례 보고에서는 증후성 삼차신경통 및 특발성 삼차신경통 증례를 통해 삼차신경통의 진단 및 치료시 고려해야 할 사항 중 간과하기 쉬운 중요 고려사항에 대해 살펴보고자 한다.
제안 방법
- 1주 후 두 번째 내원에서 자기공명영상검사 상에서는 특기할 만한 병소가 관찰되지 않았으며 통증 완화되었으나 잔존하여 carbamazepine CR® 300mg을 하루 두 번 복용하도록 증량하였다.
- 1) 가돌리늄 조영제 (gadolinium) 투여 후 촬영한 자기공명영상에서 더 선명한 병소를 확인할 수 있었으며(Fig. 2) 신경외과에서 수막종(Meningioma) 가진 하에 감마 나이프 수술을 시행하였다.
- 삼차신경통 진단 하에 carbamazepine CR® 200mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였고 전혈검사, 일반 화학검사, 소변검사를 의뢰하였으며 증후성 삼차신경통을 배제하기 위하여 뇌 자기공명영상검사(brain MRI)를 의뢰하였다.
- 삼차신경통 진단 하에 초진 시 증후성 삼차신경통의 배제를 위해 뇌 자기공명영삼검사를 의뢰하였고 carbamazepine CR® 200mg을 하루 2번 복용하도록 처방하고 전혈검사, 일반화학검사, 소변 검사 의뢰하였다.
- 초진 2주 후 내원 시 백혈구 수치가 초진시 4970/μL에서 3340/μL로 감소된 소견이 관찰되어 carbamazepine을 oxcarbazepine®으로 바꾸어 150mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였다.
대상 데이터
- 33세 여환으로 우측 하악 부위가 식사시, 말할 때, 세수할 때, 양치할 때 전기 오듯이 순간적으로 찌릿하게 아픈 것을 주소로 연세대학교 치과대학병원 구강내과에 내원하였다. 특기할 계기 없이 8-9개월 전부터 증상이 나타났으며 증상이 점차 악화되어 내원하였다.
- 59세 여환이 3개월 전 스트레스를 받은 후로 발생한 우측 하악 치아 부위의 쏘는 듯한 통증을 주소로 연세대학교 치과대학병원 구강내과에 내원하였다. 통증은 특별한 자극 없이도 나타나며 저작시, 양치시, 우측으로 수면시에 증상이 유발되고 하루에 5-6회 정도, 약 10분 정도 지속되는 통증이 나타난다고 하였다.
- 33세 여환으로 우측 하악 부위가 식사시, 말할 때, 세수할 때, 양치할 때 전기 오듯이 순간적으로 찌릿하게 아픈 것을 주소로 연세대학교 치과대학병원 구강내과에 내원하였다. 특기할 계기 없이 8-9개월 전부터 증상이 나타났으며 증상이 점차 악화되어 내원하였다. 처음 내원시 임상검사 및 파노라마 방사선 사진 검사 결과 통증 부위에 특기할 만한 이상 소견은 보이지 않았으며 특기할 만한 신경학적 이상 소견도 보이지 않았다.
성능/효과
- (Fig. 1) 가돌리늄 조영제 (gadolinium) 투여 후 촬영한 자기공명영상에서 더 선명한 병소를 확인할 수 있었으며(Fig. 2) 신경외과에서 수막종(Meningioma) 가진 하에 감마 나이프 수술을 시행하였다.
- 삼차신경통 진단 하에 carbamazepine CR® 200mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였고 전혈검사, 일반 화학검사, 소변검사를 의뢰하였으며 증후성 삼차신경통을 배제하기 위하여 뇌 자기공명영상검사(brain MRI)를 의뢰하였다. 10일 후 두 번째 내원시에 약을 복용한 후 통증은 많이 감소되었다. 그러나 자기공명영상 소견상에서 반구간 틈새(interhemispheric fissure) 부위에 병소가 관찰되어 신경외과로 의뢰하였다.
- Yang 등이 삼차신경통 환자에서 뇌 자기공명영상 검사를 시행한 결과, 29세 이하에서는 두개내 종양이나 다발성 경화증이 100%에서 나타났다. 29세에서 39세의 삼차신경통 환자에서는 두개내 종양이나 다발성 경화증의 유병율이 45%, 40세에서 59세 환자에서는 20%, 60세 이상의 환자에서는 18%로 연령 증가에 따라 감소하는 양상을 나타났다.13)
- 8-12) 증후성 삼차신경통을 일으키는 종양은 수막종(meningioma), 청신경초종(acoustic neuroma), 표피양종(epidermoid tumor) 등이 약 80%이상을 차지하며, 수술로 종양을 제거한 경우에 10년후 추적 조사 한 결과 환자의 80% 이상에서 통증이 완전히 사라졌고 4%에서는 부분적인 통증의 완화를 나타냈다.11)
- Oxcarbazepine으로 약물을 바꾸고 1주일 후 전혈검사 결과 백혈구 수치가 다시 정상으로 회복되었으며(4190/μL) 6주 후 전혈검사에서도 백혈구 수치는 5840/μL로 정상범위로 유지되었다. Oxcarbazepine 복용 시에 통증 완화되어 투약을 유지하였고 증상 호전되었다.
- Oxcarbazepine으로 약물을 바꾸고 1주일 후 전혈검사 결과 백혈구 수치가 다시 정상으로 회복되었으며(4190/μL) 6주 후 전혈검사에서도 백혈구 수치는 5840/μL로 정상범위로 유지되었다.
- 두개내 병소를 확인하기 위해서는 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)검사가 널리 사용되고 있다. 전산화단층촬영과 비교했을 때 자기공명영상이 두개내 병소의 확인에 더 높은 민감도를 보이며 자기공명영상이 병소의 경계나 주변구조물과의 관계를 더 잘 확인할 수 있다.14) Nomura 등이 삼차신경통 환자 164명 중 두개내 병소가 존재하는 22명의 환자의 영상검사를 시행한 결과, 전산화단층촬영 상에서는 약 72%의 병소 발견율을 보이나, 자기공명영상에서는 92%의 병소 발견율을 보인다고 보고하였다.
- 증례 2에서는 약물 투여 후 2주 만에 백혈구 수치가 감소하여 초기에 짧은 간격으로 혈액검사, 간, 신장 기능 검사가 필수적임을 확인할 수 있었고, 백혈구 감소증이 존재하는 경우 oxcarbamazepine이 carbamazepine의 대체 약물로 적절히 이용될 수 있음을 보여주었다. Oxcarbazepine은 carbamazepine의 유도체로 대사과정이 carbamazepine과 달라서 carbamazepine보다 부작용이 적고 약물 상호작용이 적어 삼차신경통의 치료에 carbamazepine의 대체약물로 널리 사용되고 있다.
- 환자의 전신 병력상 부정맥으로 인한 투약 외에는 특기할 전신질환 및 약물 복용 병력은 없었다. 처음내원시 임상검사 및 파노라마 방사선 사진과 치근단 방사선 사진 검사 결과 통증 부위에 특기할 만한 이상 소견은 보이지 않았으며 특기할 만한 신경학적 이상 소견도 보이지 않았다. 삼차신경통 진단 하에 carbamazepine CR® 200mg을 하루 2회 복용하도록 처방하였고 전혈검사, 일반 화학검사, 소변검사를 의뢰하였으며 증후성 삼차신경통을 배제하기 위하여 뇌 자기공명영상검사(brain MRI)를 의뢰하였다.
후속연구
- 삼차신경통의 주된 발병 연령인 50세보다 낮은 나이이거나 신경계 증상을 동반하는 경우, 그리고 일반적인 약물치료 등에 증상의 호전을 보이지 않는 경우에는 증후성 삼차신경통의 가능성이 있으므로 이의 확인을 위해 뇌 자기공명영상검사가 추가적으로 필요하다. 그러나 증례 1에서와 같이 50세 이상의 환자에서 특기할 만한 신경계 증상이 존재하지 않고 일반적 약물 치료로 증상이 호전되어 전형적인 특발성 삼차신경통으로 보이는 경우에도 임상검사와 약물치료의 결과만으로 뇌 병변에 의한 증후성 삼차신경통의 가능성을 완전히 배제할 수 없다.
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