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문제 정의
- 본 연구에서는 일차성 방광 요관 역류로 예방적 항생제 치료를 시행했던 환아에서 역류의 임상적 특성과 자연 소실율 및 그와 관련된 독립된 인자들을 분석하고자 하였다.
- 본 연구에서는 일차성 방광요관역류의 임상적 특성과 자연소실율 및 그와 관련된 인자들을 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 6개월마다 정기적으로 신장, 체중 및 혈압 등을 측정하였으며, 추적 진료시와 열이 있어 내원한 경우 요 검사 및 요 배양 검사를 실시하였다. 역류 진단시 요로감염이 있었던 환아는 요로감염 진단 후 2주 내에 99mTc-DMSA 신스캔을 처음 시행한 후 6-12개월 간격으로 정기적으로 추적 검사하였으며, 선천성 수신증이 있어 역류가 진단된 경우에는 추적시 약 12개월 간격으로 신스캔을 검사하였다.
- 조사하였다. 대상 환아들은 12-18개월마다 동위원소 방광 요도 조영술을 실시하여 역류가 소실되지 않은 경우 3 년 이상 추적 검사하였다.
- 방광 요관 역류의 첫 진단시 등급은 배뇨성 요도 방광 조영술을 실시하여 International Reflux Study Committee의 분류⑻에 따라 I-V등급으로 분류하였으며, 추적 검사는 약 12-18개월마다 동위원소 방광요도 조영술을 실시하여 역류가 소실이 되지 않은 경우 3년 이상 추적하였다. 역류의 등급이 다른 양측성 역류의 경우보다 심한 측의 역류 등급으로 분류하였다.
- 요로감염은 요 배양 검사로 확진하였고 진단 기준은 영아의 경우는 방광 천자뇨에서 모든 집락 수, 도뇨관 채뇨에서 단일 집락수가 105 CFU/mL 이상인 경우로, 연장아에서는 청결 채취중간뇨에서 단일 집락수가 IT CFU/mL 이상인 경우로 정의하였다. 본 연구에서는 방광 요관 역류의 자연 소실율과 관련될 인자들로 진단 당시의 연령, 성별, 역류의 등급, 일측성/양측성, 임상 양상(요로감염, 선천성 수신증), 역류의 가족력, 진단 당시의 신스캔상 신피질 결손 유무, 추적 검사상 요로감염 재발, 신반흔 및 위축신 유무를 고려하였다. 신반흔은 첫 신스캔상 이상시 약 6개월 후에 추적한 신스캔에서 신실질의 결손에 의한 광자(photon) 결손 부위가 같은 위치에 지속적으로있을 때로 정의하였다.
- 역류 진단시 요로감염이 있었던 환아는 요로감염 진단 후 2주 내에 99mTc-DMSA 신스캔을 처음 시행한 후 6-12개월 간격으로 정기적으로 추적 검사하였으며, 선천성 수신증이 있어 역류가 진단된 경우에는 추적시 약 12개월 간격으로 신스캔을 검사하였다. 요로감염은 요 배양 검사로 확진하였고 진단 기준은 영아의 경우는 방광 천자뇨에서 모든 집락 수, 도뇨관 채뇨에서 단일 집락수가 105 CFU/mL 이상인 경우로, 연장아에서는 청결 채취중간뇨에서 단일 집락수가 IT CFU/mL 이상인 경우로 정의하였다.
- 역류의 등급이 다른 양측성 역류의 경우보다 심한 측의 역류 등급으로 분류하였다.
- 역류 진단시 요로감염이 있었던 환아는 요로감염 진단 후 2주 내에 99mTc-DMSA 신스캔을 처음 시행한 후 6-12개월 간격으로 정기적으로 추적 검사하였으며, 선천성 수신증이 있어 역류가 진단된 경우에는 추적시 약 12개월 간격으로 신스캔을 검사하였다. 요로감염은 요 배양 검사로 확진하였고 진단 기준은 영아의 경우는 방광 천자뇨에서 모든 집락 수, 도뇨관 채뇨에서 단일 집락수가 105 CFU/mL 이상인 경우로, 연장아에서는 청결 채취중간뇨에서 단일 집락수가 IT CFU/mL 이상인 경우로 정의하였다. 본 연구에서는 방광 요관 역류의 자연 소실율과 관련될 인자들로 진단 당시의 연령, 성별, 역류의 등급, 일측성/양측성, 임상 양상(요로감염, 선천성 수신증), 역류의 가족력, 진단 당시의 신스캔상 신피질 결손 유무, 추적 검사상 요로감염 재발, 신반흔 및 위축신 유무를 고려하였다.
대상 데이터
- 1991년 10월부터 2003년 7월까지 전북대학교병원 소아과에서 일차성 방광요관 역류로 처음 진단되어 예방적 저용량 항생제 치료(1-2 ㎎/㎏ trimethoprim- sulfamethoxazole 또는 4 ㎎/㎏ ceftributen 하루 한번)를 받았던 총 149명 환아를 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였다. 총추적 기간은 평균 32.
- 방법 : 1991년 10월부터 2003년 7월까지 본원소아과에서 일차성 방광요관 역류로 진단되어 예방적 저용량 항생제 치료를 받았던 총 149명 소아를 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였다. 대상 환아들은 12-18개월마다 동위원소 방광 요도 조영술을 실시하여 역류가 소실되지 않은 경우 3 년 이상 추적 검사하였다.
데이터처리
- Chicago, IL, USA)를 이용하여 단변량 분석과 다변량 분석을 실시하였다. 먼저 단변량 분석 (Kaplan-Meier analysis)을 이용하여 역류의 자연 소실율 및 이에 관련한 유의한 변수들을 선정하였으며, 각 변수간의 차이는 two-sided logrank test를 이용하여 평가되었다. 단변량 분석을 이용한 유의한 변수 중 역류의 자연 소실에 독립적으로 관련된 인자들을 알기 위하여 다변량 분석 (Cox's proportional hazard analysis)을 실시하였다.
- 단변량 분석을 이용한 유의한 변수 중 역류의 자연 소실에 독립적으로 관련된 인자들을 알기 위하여 다변량 분석 (Cox's proportional hazard analysis)을 실시하였다. 비율비교를 위해 Chi-square test with Yates, correction을 이용하였고, relative risk (RR)와 95% confidenc intervals(CI)가 각 군 비교를 위해 사용되었으며, P<0.05인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
- 통계학적 분석은 SPSS 13.0 통계패키지(SPSS Inc. Chicago, IL, USA)를 이용하여 단변량 분석과 다변량 분석을 실시하였다. 먼저 단변량 분석 (Kaplan-Meier analysis)을 이용하여 역류의 자연 소실율 및 이에 관련한 유의한 변수들을 선정하였으며, 각 변수간의 차이는 two-sided logrank test를 이용하여 평가되었다.
이론/모형
- 먼저 단변량 분석 (Kaplan-Meier analysis)을 이용하여 역류의 자연 소실율 및 이에 관련한 유의한 변수들을 선정하였으며, 각 변수간의 차이는 two-sided logrank test를 이용하여 평가되었다. 단변량 분석을 이용한 유의한 변수 중 역류의 자연 소실에 독립적으로 관련된 인자들을 알기 위하여 다변량 분석 (Cox's proportional hazard analysis)을 실시하였다. 비율비교를 위해 Chi-square test with Yates, correction을 이용하였고, relative risk (RR)와 95% confidenc intervals(CI)가 각 군 비교를 위해 사용되었으며, P<0.
성능/효과
- 149명 대상 환아의 역류의 자연 소실 median time(95% CI)은 24개월(16-32)이었으며, 총 자연소실율은 69.1%, 1년 자연 소실율은 38.3%, 2년 자연 소실율은 14.1%, 3년 자연 소실율은 9.4 %, 3 년 누적 소실율은 61.7%였다.
- 결 론 : 본 연구결과 소아의 일차성 방광 요관 역류는 높은 자연 소실율을 보였으며, 특히 영아기에 진단된 경우 IV 등급 이상의 높은 등급에서도 자연 소실율이 높아 조기의 수술적 치료는 피하고 약물요법을 지속하는 것이 바람직하다. 또한 역류의 자연 소실은 진단 당시 연령, 역류의 등급과 추적 검사상 신반흔 및 신위축의 유무와 관련이 있을 것으로 사료된다.
- 결과 : 대상 환아 149명 중 남아는 73.2%로 여아보다 많았고, 1세 미만은 69.1%로 이 중 남아가 86.4%로 대부분이었다. 역류의 진단 당시 평균 연령은 16.
- 단변량 분석에 의해 역류의 자연 소실에 관련된 유의한 변수로 선정된 인자들을 독립변수로 역류의 소실여부를 종속변수로 하여 Cox's proportional hazard analysis를 이용한 다변량 분석을 실시한 결과, 역류의 자연소실과 독립적으로 관련된 인자들로는 진단 당시 1세 미만 영아 relative risk 1.77(95%CI 1.01-3.11, P<0.05), 낮은 역류 등급(1+11) 2.98(1.44-6.15, P<0.05), 추적 검사상 신반흔 형성이 없는 군 2.23(1.16-4.30, P<0.05), 신위축이 없는 군 5.20(1.82-14.88, P< 0.01)이었다(Table 4).
- 4개월 추적 기간 중 I 등급 100%, n 등급 8%, Ⅲ 등급 47%, IV 등급 8%, V 등급 0%의 소실율을 나타내었으며, Park 등 [14]은 56신을 36개월간 추적시 저등급(I-Ⅲ) 69 %, 고등급(IV-V) 10%의 소실율을 보고하였다. 본 연구 결과 평균 32.5±23.9개월의 추적기간 중 역류의 총 자연 소실율은 69.1%로 높았으며, 등급별 3년 누적 자연 소실율은 I+II 등급 85.5%, Ⅲ 등급 59.3%, IV+V 등급에서 30.3%로 기존의 보고들과 일치하여 낮은 등급의 역류에서 보다 높은 자연 소실율을 나타냈다.
- 본 연구결과 소아의 일차성 방광 요관 역류는 높은 자연 소실율을 보였으며, 특히 영아기에 진단된 경우 IV 등급 이상의 높은 등급에서도 자연소실율이 높아 조기의 수술적 치료는 피하고 약물요법을 지속하는 것이 바람직하다. 또한 역류의 자연 소실은 진단 당시 연령, 역류의 등급과 추적 검사상 신반흔 및 신위축의 유무와 관련이 있을 것으로 사료된다.
- 보고되고 있다[21, 22]. 본 연구에서 선천성 수신증이 있어 역류가 진단되었던 경우는 6.7 %(10명)였고, 환아들은 모두 남아였으며, 역류의 3년 누적소실율은 90%, 1명은 추적 검사상 4년째 자연 소실되어 이들 모두 역류는 자연 소실되었다. 높은 자연 소실율을 나타낸 것은 환아들의 역류의 등급이 II 등급 이하 4명, Ⅲ 등급 6명으로 높은 등급의 역류는 없었으며, 2명의 양측성 역류를 제외한 나머지 모두 일측성 역류인 것등에 기인될 것으로 사료된다.
- 형성과 상관성이 없었다. 본 연구에서 추적 검사상 요로감염 재발이 있었던 경우는 36.2 %였으며, 이는 역류의 등급이나 진단 당시 신스캔 상에서 신피질 결손이 있었던 경우와 통계학적으로 유의한 상관성은 보이지 않았다.
- 기존의 여러 연구들에서 역류의 등급과 신반흔의 형성과의 상관성에 관해 보고하였으몌18, 19], Smellie 등(3)은 경도의 역류에서 약 24%의 신반흔 형성이 있었던 반면 중등도 이상의 역류에서는 69%의 신반흔 형성을 보고하였다. 본 연구에서는 II 등급 이하 역류에서는 11.3 %, Ⅲ 등급 22.2%, IV 등급 이상 역류에서 54.5 %의 신반흔 형성을 보였고, 위축신은 II 등급 이하 역류에서 5%, Ⅲ 등급 14.8%, IV 등급 이상 역류에서 242%로 나타났으며, 역류의 등급과 신 반흔 형성 및 위축신과는 통계학적으로 유의한 양의 상관성이 있었다.
- Silva JM 등[23]은 역류의 자연 소실에 관련한 독립적 예측 인자로 인종, 역류의 등급, 신손상 유무, 배뇨장애 유무를 보고하였다. 본 연구에서는 방광요관 역류의 자연 소실에 독립적으로 관련된 인자들 중 기존의 여러 연구에서 보여진 역류의 등급을 포함한 여러 인자들에 대해 분석하였으며, 그 결과 역류의 자연 소실 가능성의 예측 인자로는 진단 당시의 연령(1세 미만), 낮은 등급의 역류, 추적 검사상 신반흔 및 신위 축이 없는 경우 등이었다. 이 중 역류의 자연 소실을 위한 교정 가능한 인자들로는 신반흔 형성 및 신위 축을 예방하는 것이며 이를 위해서는 지속적인 예방적 항생제 요법으로 요로감염 재발을 방지하는 것이 필요하다.
- Sjostrom 등 [1 기은 영아기 남아에서 IV 등급 이상의 역류는 29%의 자연 소실율을 보였으며, 영아기 이후에는 남아와 여아에서 해마다 9%의 자연 소실율을 나타냈다고 보고하였다. 본 연구에서도 1세 미만 영아에서 역류의 총 자연 소실율은 I+II 등급 96.1 %, Ⅲ 등급 75.7%, IV+V 등급 46.7%로 높았으며, 1세 이상의 IV+V 등급의 소실율 16.7%에 비교하여 높은 등급의 역류에서도 높은 소실율을 나타냈다.
- 3%로 가장 많았다. 역류의 자연 소실 median timee 24개월이었고, 총 3년 누적소실율은 61.7%였다. 역류의 자연 소실과 관련된 인자들 중 남아, 1세 미만 영아, 낮은 역류의 등급, 일측성 역류, 산전 초음파상 수신증이 있어 역류가 진단된 경우, 형제간에 역류의 가족력이 없었던 경우, 진단당시 신 스캔상 신피질 결손이 없었던 경우, 추적 검사상 요로감염 재발 및 신손상이 없었던 경우의 자연 소실율이 더 높았다.
- 7%였다. 역류의 자연 소실과 관련된 인자들 중 남아, 1세 미만 영아, 낮은 역류의 등급, 일측성 역류, 산전 초음파상 수신증이 있어 역류가 진단된 경우, 형제간에 역류의 가족력이 없었던 경우, 진단당시 신 스캔상 신피질 결손이 없었던 경우, 추적 검사상 요로감염 재발 및 신손상이 없었던 경우의 자연 소실율이 더 높았다. 단변량 분석과 다변량 분석을 이용하여 역류의 자연소실과 독립적으로 관련된 유의한 인자들로는 1세 미만 영아 relative risk 1.
- 역류의 첫 진단 당시 전체 환아의 역류 등급 및 요로감염 등으로 신스캔을 시행한 경우 신 스캔 상신 피질 결손 유무에 따른 빈도를 살펴보면, 역류의 등급은 I 등급 2.6%, II 등급 38.9%, Ⅲ 등급 36.2%, IV 등급 16.7%, V 등급 5.3%로 분포되었고, 진단 당시 신스캔상 신피질 결손이 있었던 경우는 II 등급의 48.3%, Ⅲ 등급의 70.4%, IV 등급의 84%, V 등급의 87.5%로 높은 등급에서 빈도가 높았으나 통계학적인 유의성은 없었으며 남녀 간의 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다 (Table 2). 역류가 일측성인 경우는 57.
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