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문제 정의
- 이에 본 논문에서는 경골 신경을 압박하는 공간 점유 병소로 인한 족근관 증후군의 수술적 치료 결과를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 결과 분석을 위해 후족부 AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 척도, pain VAS (Visual analogue scale) 척도, 주관적인 만족도를 측정하였다.
- 경골의 내과 주위로 6~8 cm 크기의 피부 절개를 가하고 굴근 지대를 노출시켰으며 주위의 작은 혈관들을 소작시켰다. 연부 조직 박리시 신경을 직접 조작하는 것을 최대한 피하여 수술 후 반흔 형성을 최소화 하였으며 신경 주위의 지방 조직의 박리시에도 최대한 주의를 기울였다.
- 신경을 압박하는 심부 근막이 있으면 심부 근막을 절개하였으며 공간 점유 병소에 의해 신경이 압박되고 있으면 그 병소를 제거하였다. 단하지 석고 부목을 이용하여 족관절을 고정하였다.
- 연부 조직 박리시 신경을 직접 조작하는 것을 최대한 피하여 수술 후 반흔 형성을 최소화 하였으며 신경 주위의 지방 조직의 박리시에도 최대한 주의를 기울였다. 또한 술 후 통증과 부종을 줄이기 위해 세심한 지혈을 하였다. 굴근 지대를 완전히 절개한 후 굴근 지대의 원위부 말단에서 경골 신경이 세 분지 즉 내측, 외측 족저 신경, 내측 종골 신경으로 분지되는 것을 확인하였다.
- 굴근 지대를 완전히 절개한 후 굴근 지대의 원위부 말단에서 경골 신경이 세 분지 즉 내측, 외측 족저 신경, 내측 종골 신경으로 분지되는 것을 확인하였다. 모든 신경은 무지 외전근의 건막을 빠져나가는 부위까지 압박된 부위가 없는지 확인하였다. 신경을 압박하는 심부 근막이 있으면 심부 근막을 절개하였으며 공간 점유 병소에 의해 신경이 압박되고 있으면 그 병소를 제거하였다.
- 2개월(2~22개월) 동안 비수술적 치료를 시행하였고 비수술적 치료로 약물 치료, 국소 스테로이드 주사 요법, 물리 치료 등을 이 용하였다. 수술은 최소한 2개월의 비수술적 치료에도 증상 호전이 없었던 경우 혹은 증상을 유발하는 공간 점유 병소의 증거가 있는 경우를 적응증으로 하였다. 수술적 치료의 대상이 되었던 증상 중 가장 흔한 것은 경골 신경과 그 분지의 영역을 따라 발생한 감각 이상이었다.
- 술 전, 술 후 미국정형외과족부족관절학회 평가 척도, VAS 척도와 환자의 주관적 만족도를 비교 분석하였다 (Table 2). 미국정형외과족부족관절학회 척도는 13예 중 9예에서 증가하였고 4예에서는 차이가 없었는데 평균 77.
- 모든 신경은 무지 외전근의 건막을 빠져나가는 부위까지 압박된 부위가 없는지 확인하였다. 신경을 압박하는 심부 근막이 있으면 심부 근막을 절개하였으며 공간 점유 병소에 의해 신경이 압박되고 있으면 그 병소를 제거하였다. 단하지 석고 부목을 이용하여 족관절을 고정하였다.
- 영상 진단에는 우선 단순 방사선 검사를 통하여 후족부 주위의 골 변형, 거종 결합, 골성돌출물 등을 확인한다. 필요시 전산화 단층 촬영이나 자기 공명 영상 혹은 초음파를 이용할 수 있는데 Zeiss 등23)은 공간 점유 병소가 의심되는 경우 자기 공명 영상을 통해 병변 범위를 정확히 파악하고 신경과 주위 조직과의 유착을 미리 파악함으로써 의인성 손상을 방지할 수 있다고 하여 그 유용성을 언급하였고 족근관 증후군의 진단에서 82~83%의 높은 정확도를 보였다고 하였다.
- 족근관 증후군의 진단은 임상 증상과 근전도 검사를 이용한 전기적 진단으로 하였고, 초음파 촬영 또는 자기 공명 영상을 통해 원인적 병변의 유무를 확인하였다.
대상 데이터
- 증상의 호전이 전혀 없었던 3예 중 1예는 1cm 크기의 결절종에 의해 경골 신경이 압박받고 있었으며 신경의 허혈성 변화로 추정되는 색깔 변화가 있었다(Table 1의 Case 4). 1예에서는 5년 전 두 번에 걸친 같은 부위의 낭종 절제술을 시행받았으며 수술 소견상 2 cm 크기의 낭종이 관찰되었고 주위의 유착 소견을 보였다(Table 1의 Case 6). 나머지 1예는 1 cm 크기의 결절종이 관찰되었는데 결절종 외에도 족근관 부위의 장족지굴근건에 건초염 소견 및 8 mm 크기의 석회화 물질이 관찰되었다(Table 1의 Case 7).
- 2004년 7월부터 2007년 2월까지 본원 정형외과에서 족근관 증후군으로 진단 받고 수술적 치료를 받은 20명 중추 시 가능했던 18명 중 원인적 병변이 알려진 환자는 15명이었고, 이중 추시 가능했던 13명, 13예를 대상으로 하였다. 13예 중 8예가 좌측, 5예는 우측이었으며 양측성인 경우는 없었다.
성능/효과
- 저자들은 11예에서 술 전 초음파 촬영을 하였으며 비침습적으로 병소의 위치, 크기 및 압박하고 있는 신 경분지를 파악함으로써 진단에 도움을 주었으며 술 전 계획 수립에 필요한 정보를 얻을 수 있었다. 11예 모두에서 초음파 촬영 결과와 수술 후 병리 진단 결과가 일치하는 소견을 보여 술 전 초음파 촬영이 족근관 증후군을 진단하는데 있어 유용한 진단적 도구라고 생각된다.
- 또한 술 후 통증과 부종을 줄이기 위해 세심한 지혈을 하였다. 굴근 지대를 완전히 절개한 후 굴근 지대의 원위부 말단에서 경골 신경이 세 분지 즉 내측, 외측 족저 신경, 내측 종골 신경으로 분지되는 것을 확인하였다. 모든 신경은 무지 외전근의 건막을 빠져나가는 부위까지 압박된 부위가 없는지 확인하였다.
- 수술적 감압술의 실패율은 10~20% 로 보고되고 있는데 Zeiss 등23)은 그 이유로 족근관 증후군의 잘못된 진단, 신경 압박이 굴근 지대 이외의 곳에서 발생한 경우, 굴근 지대를 불충분하게 유리한 경우라고 보고하였다. 또한 본 연구에서 미국정형외과족부족관절학회 척도나 VAS 척도가 감소하였는데도 주관적 만족도는 높지 않은 경우도 관찰할 수 있었는데 이에는 수술에 대한 기대치 정도, 증상의 잔존 여부 등이 영향을 미칠 것으로 생각된다.
- 모든 환자에 대하여 수술적 치료 전 평균 4.2개월(2~22개월) 동안 비수술적 치료를 시행하였고 비수술적 치료로 약물 치료, 국소 스테로이드 주사 요법, 물리 치료 등을 이 용하였다. 수술은 최소한 2개월의 비수술적 치료에도 증상 호전이 없었던 경우 혹은 증상을 유발하는 공간 점유 병소의 증거가 있는 경우를 적응증으로 하였다.
- 모든 환자에서 틴넬(Tinel) 징후가 양성으로 나타났으며 지각 이상, 감각 저하를 포함하는 다양한 감각 장애를 호소하였다. 8예에서 내측 족저 신경영역, 3예에서 외측 족저 신경 영역, 2예에서는 족저 전반에 증상을 나타내었다.
- 술 전, 술 후 미국정형외과족부족관절학회 평가 척도, VAS 척도와 환자의 주관적 만족도를 비교 분석하였다 (Table 2). 미국정형외과족부족관절학회 척도는 13예 중 9예에서 증가하였고 4예에서는 차이가 없었는데 평균 77.8점(47~100점)에서 92.7점(75~100점)으로 유의하게 향상되었다(p=0.0045 by Paired T-test). VAS 척도 또한 13예 중 9예에서 감소하였고 4예에서는 차이가 없었는데 평균 6.
- 신경근전도 검사는 현재 족근관 증후군의 확진을 위해 대부분에서 이루어지고 있는 중요한 진단 도구이며 말초 신경 병증과 신경근병증을 감별하는 데에도 도움을 준다. 본 연구에서는 13명의 환자 중 10예에서 신경근전도검사를 실시하였으며 이 중 7예에서 내측 족저 신경병증을, 3예에서 족관절 주위의 경골 신경병증을 보였다. 3예에서 검사를 실시하지 않았는데 이 중 1예는 외부 자기 공명 영상에서 경골 신경 주위의 종괴가 발견된 경우였으며 2예는 임상 증상이 족근관 증후군을 시사하며 초음파 검사를 통해 족근관 내에서 경골 신경을 압박하는 병변이 확인된 경우였다.
- 다른 원인적 분류로는 골성 돌출물, 외상, 전신적인 하지 부종, 후족부의 외반이나 내반 변형, 결절종, 지방종, 신경초종 같은 연부조직 종양, 정맥류나 정맥 울혈, 건초염, 신경 주위 섬유증, 전신적 염증성 관절염, 당뇨병, 비후된 굴근 지대 등이 있을 수 있다1,2,7,10,11,14,15,20,22). 본 연구에서는 원인이 밝혀진 족근관 증후군 중 결절종이 13예 중 10예(77%)로 가장 많은 부분을 차지하였으며 원인이 없는 특발성인 경우가 수술적 치료를 받은 20예 중 5예(25%)에서 관찰되었다. 일반적으로 수근관 증후군과는 달리 족근관 증후군은 양측성인 경우가 드물다고 알려져 있으며9) 저자들의 경우도 양측성인 경우는 없었다.
- 이 검사는 족관절은 수동적으로 최대한 족배 굴곡, 외번시키고 모든 중족-족지 관절을 최대한 족배 굴곡시킨 상태에서 10초간 유지하는 것으로 이러한 조작으로 일시적으로 무감각이나 통증을 유발할 수 있다고 하였다. 본 연구의 대상 환자들 중 13명 모두에서 틴넬 징후가 양성으로 나타났으며 무감각을 호소한 경우가 10예, 저린 증상을 호소한 경우가 7예였으며 작열감을 호소한 경우가 1예에서 관찰되었다.
- 수술 후 적출된 조직은 모두 병리학적인 검사를 받았으며 원인적 병변으로 결절종이 10예로 가장 많았고 활액막 연골종증이 1예, 섬유종이 1예, 거종 결합이 1예였다(Table 1). 평균 추시 기간은 14.
- 경골의 내과 주위로 6~8 cm 크기의 피부 절개를 가하고 굴근 지대를 노출시켰으며 주위의 작은 혈관들을 소작시켰다. 연부 조직 박리시 신경을 직접 조작하는 것을 최대한 피하여 수술 후 반흔 형성을 최소화 하였으며 신경 주위의 지방 조직의 박리시에도 최대한 주의를 기울였다. 또한 술 후 통증과 부종을 줄이기 위해 세심한 지혈을 하였다.
- 또한 경골 신경과 그 분지들을 추적하여 신경이 분지되는 위치도 파악할 수 있다고 하였다6). 저자들은 11예에서 술 전 초음파 촬영을 하였으며 비침습적으로 병소의 위치, 크기 및 압박하고 있는 신 경분지를 파악함으로써 진단에 도움을 주었으며 술 전 계획 수립에 필요한 정보를 얻을 수 있었다. 11예 모두에서 초음파 촬영 결과와 수술 후 병리 진단 결과가 일치하는 소견을 보여 술 전 초음파 촬영이 족근관 증후군을 진단하는데 있어 유용한 진단적 도구라고 생각된다.
- 저자들의 경우에는 원인이 밝혀진 13예 중 7예(54%)에서만 만족할 만한 결과를 보였으며 3예에서는 보통, 3예에서는 불만족한 결과를 보여 여러 문헌에서 보고되었듯이 원인 이 밝혀진 경우 수술 후 대체로 양호한 결과를 얻을 수 있었다(Table 1). 그러나 수술 전 증상이 완전히 소실된 경우는 6예에 불과하였고 4예에서는 오래 서 있거나 걸을 때 잔여 증상이 남아 있었다.
- Pfeiffer와 Cracchiolo17)도 원인에 따른 결과를 언급하였는데 신경 주위의 정맥류, 비후되고 단단한 굴근지대, 반흔 조직에 의한 신경포착 등에서 불만족한 결과를 보고하였다. 저자들의 경우에도 원인이 밝혀지지 않은 5예에서 단단하고 팽팽한 굴근지대를 확인할 수 있었으며 모두 불만족스러운 결과를 보였다. 하지만 본 연구에서는 작은 표본 집단으로 인하여 나이나 증상 보유 기간, 원인에 따른 결과의 차이는 입증할 수 없었다.
- 3예에서는 증상의 호전이 전혀 관찰되지 않았다. 증상의 호전이 전혀 없었던 3예 중 1예는 1cm 크기의 결절종에 의해 경골 신경이 압박받고 있었으며 신경의 허혈성 변화로 추정되는 색깔 변화가 있었다(Table 1의 Case 4). 1예에서는 5년 전 두 번에 걸친 같은 부위의 낭종 절제술을 시행받았으며 수술 소견상 2 cm 크기의 낭종이 관찰되었고 주위의 유착 소견을 보였다(Table 1의 Case 6).
후속연구
- 원인이 밝혀진 족근관 증후군의 수술적 치료 후 대체로 양호한 결과를 얻을 수 있었으나, 증상이 남아있거나 호전 이 없는 경우도 상당히 있어 그 결과를 예측하기 어려운 것으로 판단되는데, 본 연구에서는 예후 인자를 파악할 수 없었다. 따라서 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하며, 수술 전 환자에게 주의 깊은 설명이 필요할 것으로 생각된다.
- 원인이 밝혀진 족근관 증후군의 수술적 치료 후 대체로 양호한 결과를 얻을 수 있었으나, 증상이 남아있거나 호전 이 없는 경우도 상당히 있어 그 결과를 예측하기 어려운 것으로 판단되는데, 본 연구에서는 예후 인자를 파악할 수 없었다. 따라서 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하며, 수술 전 환자에게 주의 깊은 설명이 필요할 것으로 생각된다.
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