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문제 정의
- 6%)을 차지하고 있다고 하였다.13) 조기유방암에 대한 치료의 중요성이 커지는 시점에서 본 연구자들은 유방보존수술 후 방사선치료를 받은 환자들을 대상으로 치료성적, 부작용 및 위험인자에 대한 분석을 시행하여 현재의 유방 보존치료법에 대한 증간점검을 하고자 하였다.
제안 방법
- 쇄폴상 림프절 방사선치료는 액와림프절 전이가 4개 이상인 경우에 시 행하였다. 그러나 림프절 전이가 1~3개라 하더라도 절제된 림프절 개수가 6개 이하이거나림프절 크기가 2 cm 이상, 피막외침윤(extracapsular extmsion)소견 그리고 젊은 나이인 경우에는 쇄폴상 림프절 방사선치료를 시행하였다. Grills 등34)은 액와림프절 전이가 4 개 이상인 경우에 림프절 방사선치료 시행 시 액와림프절및 쇄폴상림프절 재발을 낮츨 수 있었고 림프절 절제 개수, 크기 그리고 환자의 나이 등을 고려하여 림프절 방사선치료를 고려하여야 한다고 보고한 바 있다.
- 방사선치료는 선형가속기(Linac 2100 C/D, Varian, USA) 의 6 MV X-선을 사용하여 전체유방 부위에 접사면(langential field)으로 50.4 Gy/28회롤 시행 후 원발병소 부위에 6-12 MeV 전자선으로 10-14 Gy롤 추가조사 하였다. 액와림프절 전이개수가 4개 이상인 경우 쇄폴상부 림프절 및액와림프절을 포함하였다.
- 방사선치료 시기와 관련하여 Recht 등40)은 수술 후 4개월 이내에 방사서치료롤 시행한 경우 5년 국소싵패을이 5%로 그 이후에 시행했을 경우 35%보다 유의하게 낮았음을 보고한 바 있다. 본원에서는 항암요법의 종류에 따라 방사선치료 시점을 결정하였는데 CMF요법인 경우 수술 후 1개월 이내, 그리고 AC요법인 경우 4개월 이내에 치료를 시작하였다. 현재까지, 항암치료와 방사선치료의 치료순서에 관련하여서는 논란이 있다.
- 특히, 쇄폴상 림프절에서 재발하였던 경우는 종양의 크기가 T2병기이면서 림프절 전이는 없어 방사선치료 당시 유방방사서치료만을 시행 받았던 환자로서 림프절절제술 시행 후 무병상태로 추적관찰 증이다. 쇄폴상 림프절 방사선치료는 액와림프절 전이가 4개 이상인 경우에 시 행하였다. 그러나 림프절 전이가 1~3개라 하더라도 절제된 림프절 개수가 6개 이하이거나림프절 크기가 2 cm 이상, 피막외침윤(extracapsular extmsion)소견 그리고 젊은 나이인 경우에는 쇄폴상 림프절 방사선치료를 시행하였다.
- 특히, 이 연구에서는 45세까지의 젊은 환자군에서 유방 내 재발이 방사서치료 추가군에 비하여 컸다고 하였다. 유방암의 재발특성상 2년부터 6년 사이에는 연간 1.5~2.5% 빈도로 발생하다가 8년 이후부터 감소하는 것으로 알려져 있어 추적기간의 짧은 본원에서의 결과와의 직접적인 비교는 힘들 것으로 사료되어 추적관찰 기간이 본 연구에서와 유사한 국내보고들과 비교를 해 보았다(Table 4). 유방보존수술 후 재발에 영향을 주는 인자에 대한 분석을 시행한 Suh 등26)의 분석결과에서는 총 216명의 환자들을 대상으로 하여 30개월의 중앙추적 기간 동안 6예(財%)의 국소재발이 있었다고 하였다.
- 호르몬 치료는 호르몬 수용체 유무에 따라 시행되었으며 폐경유무와는 무관하게 항에스트로젠 요법이 시행되었다. 일부 폐경 후 환자에서는 아로마타제억제제(aromatase inhibitor)가 방사선치료 및 항암치료가 종료된 후 순차적으로 시행되었다. 환자의 나이가 70세 이상의 고령이거나 전신상태가 좋지 않은 경우 항암화학요법 없이 호르몬 치료만 시행하였다.
- 항암화학요법은 방사선치료 후 액와림프절 전이가 있거나 종양의 크기가 1 cm보다 큰 환자에서 CMF 요법 4~6 회 흑은 AC요법 4회 시행 후 방사선치료와 함께 Taxol 요법이 병행되었다. 림프절 병기 N2 이상이면서 T3 이상인 경우 AC요법을 시행하였으며 2006년 이후부터는 림프절양성 , HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) 수용체 양성인 경우 시행하고 있다.
- 항암화학요법은 액와림프절 전이가 있거나 종양의 크기가 1 cm 이상이었던 환자에서 병행되었는데, CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil)요법이 방사선치 료와동시병용요법으로 100예에서 시행되었고, 10예에서는 방사선치료 시행 전에 AC (adriamycin, cyclophosphamide) 요법을 4회 시행 후 방사선치료와 함께 Taxol 요법이 병행되었다. 호르몬 치료는 호르몬 수용체 유무에 따라 시행되었으며 폐경유무와는 무관하게 항에스트로젠 요법이 시행되었다.
- 일부 폐경 후 환자에서는 아로마타제억제제(aromatase inhibitor)가 방사선치료 및 항암치료가 종료된 후 순차적으로 시행되었다. 환자의 나이가 70세 이상의 고령이거나 전신상태가 좋지 않은 경우 항암화학요법 없이 호르몬 치료만 시행하였다. 방사선치료는 CMF요법이 시행된 환자에서는 수술 후 1개월 이내에 AC요법이 시행된 환자에서는 수술 후 4개월 이내에 시작되었다.
대상 데이터
- 1999년 1월부터 2003년 12월까지 가천의과학대학교 길병원에서 유방보존수술 후 방사선치료를 시행 받은 유방암 환자 129명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 전체 환자의 중앙연령은 45세(27~76세)이었고, 연령대로는 40 대가 62명(48.
- 본 연구에는 Hl기 환자가 10명 포함되었는데, 왼발병소의 크기는 모두 3 cm 이하였으며, 액와림프절 전이가 4개 이상으로 N2 이상에 해당되었다. 이들은 모두 액와부 및쇄폴상부 방사선치료를 받았으며, 34~90개월의(중앙값 53.
- 033)하였다. 본 연구에는 Ⅲ기 환자가10명 포함되었는데, 원발병소의 크기는 모두 3 cm 이하였고, 액와림프절 전이가 4개 이상이었다. 이들은 모두 액와부 및 쇄골상부 방사선치료를 받았으며, Ⅲ기 환자의 추적 기간 34~90개월(중앙값 54개월) 동안 국소재발 혹은 원격전이의 어떠한 소견도 발견되지 않았다.
- 진단 시 병기가 진행 되었던 비교적 젊은 나이인 20대와 30대에서 왼격전이을이 높았으며 종괴의 크기가 커질수록, 침범된 액와림프절의 숫자가 많을수록왼격전이을이 높았다고 하였고 AJCC병기별로는 Ub이었을때가 병기 1이나 Ua보다 높은 전이을을 보였다고 하였다. 본 연구에서는 원격전이가 5예에 블과하여 예후인자 분석은 어려우나 사망한 2명도 lib병기이면서 연령이 각각 35 세, 44세로 비교적 젊은 연령이었다. 국소재발 관련한 결정적 인자에 관련하여서는 논란이 있다.
- 왼격전이는 플전이 3명, 간 전이 1명, 전신전이 1명이었다. 이 증 2명이 추적관찰 각각 10개월, 24개월에 발견되어 17개월, 25개월에 사망하였다 (Table 2). 2차암은 3명의 환자에서 발견되었는데, 1명의 환자에서 반대측 유방에 관내상피암(duaal carcinoma in situ, DC1S)이 추적관찰 24개월에 발견되어 유방보존수술 및 방사선치료 시행 후 무병상태로 추적관찰 시행 증이며 추적관찰 20개월째 갑상선암 진단 후에 갑상선전절제술을 시행 받았던 경우가 1명, 우측유방암으로 방사선치료 시행 후 추적관찰 66개월째 흉부단층찰영상 좌하엽에 발견된 종괴에 대한 조직학적 검사시행 후 폐암으로 판정되었던 경우가 1 명 있었다.
데이터처리
- 생존을 및 무병생존을 산츨을 위한 통계처리는 Kaplan-Meier방법을 이용하였고 생존함수의 비교는 로그순위 검정(log-rank: lesl)을 이용하였다.
성능/효과
- 역사적으로 유방암의 치료는 1800년대 말에 Halsted에 의해 소개되었던 근치 유방절제술(radical mastectomy)이 병 이 진행정도와 무관하게 유방암의 치료표준 치료법이었다U)당시에도 유방 보존 수술을 시행한 연구결과가 발표된 바 있었으나 1969년도에서야유방보존수술을 치료법으로 인정하기 시작하였다. 2)밀란암연구소(Milan Cancer Instilute) 에서 1973년도에 시작하였던 유방보존치료인 사분원절제술 및 액와림프절곽청술 시행 후 방사선치료를 시행한 경우와 근치적 유방절제술과의 비교연구결과에서 생존을에 있어 유의한 차이가 없다는 보고가 발표된 이후 여러 기관에서 유방 보존 수술과 관련한 치료성적을 발표하였다조기유방암에서 유방 보존 수술 후 방사서치료를 시행하였을 때, 현재까지의 보고에 의하면 5년 생존을은 80-90% 이상으로서 근치 유방절제술 을 시행한 환자군과의 차이가 없음이 알려졌고 국소재발를에 있어서도 거의 차이가 없음이 밝혀져 있다. 특히, 유방암의 오랜 시간이 지나서도 재발을 하는 특성 을 고려하여 10년에서 20년까지 추적관찰을 시행한 연구 결과들에서 전체생존을과 무병생존을이 근치유방절제술과 비교하였을 때 유의한 차이가 없다고 보고함으로써 유방 보존 수술의 중요성이 입증되게 되었다.
- 환자의 나이가 70세 이상의 고령이거나 전신상태가 좋지 않은 경우 항암화학요법 없이 호르몬 치료만 시행하였다. 방사선치료는 CMF요법이 시행된 환자에서는 수술 후 1개월 이내에 AC요법이 시행된 환자에서는 수술 후 4개월 이내에 시작되었다.
- 1). 병기별 5년 생존율은 I기 97.1%, Ila기 100%, lib기 84.6%, Ⅲ기 100%이었고, 5년 무병생존율은 I기 96.8%, Ila 기 92.7%, lib기 76.9%, Ⅲ기 100%이 었다(Fig. 2). I기 환자들 중 1명이 추적관찰 51개월에 교통사고로 사망하였다.
- 본 연구에 포함된 129명 가온데 림프절 절제 후 병리학적 검사에서 액와림프절이 전이가 있었던 환자는 32명 (24.8%)이었고 림프절 전이가 없었던 경우가 95명(73.6%) 으로 림프절절제가 시행되지 않았던 경우가 2명 있었다 (Table 1). 림프절 전이는 1 ~3개 22명(17.
- 본 연구에서는 5년 생존을 96.9%, 5년 무병 생존을 93.7%이었고, 병기별 5년 생존을은 1기 97.1%, Ila기 100%, Ub 기 84.6%, Ill기 100%이었다. 국내에서 보고되었던 치료성적 결과를 살펴보면, 1990년대에 발표된 결과는 1, 11기의 5년 전체생존을이 87.
- Taghian 등은 paclitaxel요법과 방사선치료를 병행한 환자에서 유의하게 방사선폐렴 발생이 높아 항암치료를 병행하는 경우 방사선에 조사되는 폐용적을 가능한 한 줄여야 한다고 하였다. 상지부종은 10명에서 있었는데 이들의 절제된 평균 액와림프절 개수는 21개(9~38개)로 액와림프절곽청술 및 감시림프절절제술을 시행 받은 127명의 평균 액와림프절 개수 18개(1~41개)보다 다소 높았다. 이들 증 7명(70%)에서 쇄플상 림프절 및 액와림프절에 방사서치료가 시행되었다.
- 8%)이었다. 수술 후 절제연(resection margin) 음성이 108명(83.7%)이었고, 2 mm 미만의 근접 절제연이었던 경우는 18명(14.0%), 양성은 3명(2.3%)이었다. TNM 병기는 1 기 65명(50.
- 최근에 Kim 등 은 국소조절, 무병생존을 및 전체생존을에 있어 유의한 예후인 자가 액와림프절 전이여부라고 보고한 바 있다. 원격전이 및 국소재발에 영향을 미치는 위험인자 분석결과, 본연구에서는 병기만이 단변량분석 결과에서 유의한 인자로 나왔다.
- 3%)이 각각 17개월, 25개월에 사망하였고, 나머지 3명증 2명은 근래 발견되어 항암제 및 호르몬 치료를 시행 증이다. 원격전이를 보인 환자들은 1명을 제외하고는 모두가 II병기 이상이었고 발견시점은 평균 21개월로서 국소재발에 비하여 상대적으로 일찍 그리고 높은 발생를을 보였다고 할 수 있다. 이러한 결과는 방사선치료가 원격전이를 예방하는 데 한계가 있으며, 또한 미세한 원격전이가 진단 흑은 방사선치료 당시에 이미 있었음을 시사하는 것으로 사료된다.
- 9%의 5년 생존을을 얻었으며, 향후 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다. 유방 내 국소 재발은 수년 내에는 적었으나, 왼격전이는 국소재발에 비하여 상대적으로 일찍 그리고 높은 발생를을 보임을 앝 수 있었다. 또한, 왼발병소의 크기가 3 cm 이하로 작고, 액와림프절 전이가 4 개 이상인 환자를 대상으로 유방보존치료 적용가능 여부에 대한 장기적 추적관찰 및 추가적 분석이 필요할 것으로 사료된다.
- 국소재발 관련한 결정적 인자에 관련하여서는 논란이 있다. 유방보존수술 후 국소재발에 관하여 여러 유관기관 보고를 종합하면 수술 방법, 방사선 치료 추가 유무, 조직병리학적 인자, 환자의 연령, 수술 후 전신 보조요법 유무로 크게 요약할 수 있다고 하였으며, 조직병리학적 인자에는 절단면의 암잔존, 고도 유관 내암 진전 (extensive intraductal component, E1C), 종양의 크기, 액와림프절 전이, 조직형, 림프관 침윤, 핵 이형도(nuclei grade)가 포함된다고 하였다. 최근에 Kim 등 은 국소조절, 무병생존을 및 전체생존을에 있어 유의한 예후인 자가 액와림프절 전이여부라고 보고한 바 있다.
- I기 환자들 중 1명이 추적관찰 51개월에 교통사고로 사망하였다. 재발에 영향을 미치는 위험인자 분석에서 연령, 수술 후조직 학적 丁병 기 와 N병 기 , 절제 연, 호르몬수용체유무, 항암치료 유무, 호르몬치료 유무, 방사선치료조사 크기(radiation volume)는 유의한 인자가 아니었고 병기만이 단 변량분석에서 유의(p=0.033)하였다. 본 연구에는 Ⅲ기 환자가10명 포함되었는데, 원발병소의 크기는 모두 3 cm 이하였고, 액와림프절 전이가 4개 이상이었다.
- 1%)으로 가장 많았다(Table 1). 조직학적 유형별로는 침 윤성 관상피 암종(invasive ductal carcinoma)이 112 명으로 대부분이었고, 침윤성 소엽상피암종(invasive lobular carcinoma) 이 6예, 점액 암종(mucinous carcinoma) 이 3예, 그 외의 조직학적 유형이 8예였다.
- Suh 등26)의 보고에 따르면 왼격전이는 3년 이내에 많이 나타났고(16 예증 15예), 연령, T병기, N병기, AJCC병기가 의미가 있는 인자라고 하였다. 진단 시 병기가 진행 되었던 비교적 젊은 나이인 20대와 30대에서 왼격전이을이 높았으며 종괴의 크기가 커질수록, 침범된 액와림프절의 숫자가 많을수록왼격전이을이 높았다고 하였고 AJCC병기별로는 Ub이었을때가 병기 1이나 Ua보다 높은 전이을을 보였다고 하였다. 본 연구에서는 원격전이가 5예에 블과하여 예후인자 분석은 어려우나 사망한 2명도 lib병기이면서 연령이 각각 35 세, 44세로 비교적 젊은 연령이었다.
- 2)밀란암연구소(Milan Cancer Instilute) 에서 1973년도에 시작하였던 유방보존치료인 사분원절제술 및 액와림프절곽청술 시행 후 방사선치료를 시행한 경우와 근치적 유방절제술과의 비교연구결과에서 생존을에 있어 유의한 차이가 없다는 보고가 발표된 이후 여러 기관에서 유방 보존 수술과 관련한 치료성적을 발표하였다조기유방암에서 유방 보존 수술 후 방사서치료를 시행하였을 때, 현재까지의 보고에 의하면 5년 생존을은 80-90% 이상으로서 근치 유방절제술 을 시행한 환자군과의 차이가 없음이 알려졌고 국소재발를에 있어서도 거의 차이가 없음이 밝혀져 있다. 특히, 유방암의 오랜 시간이 지나서도 재발을 하는 특성 을 고려하여 10년에서 20년까지 추적관찰을 시행한 연구 결과들에서 전체생존을과 무병생존을이 근치유방절제술과 비교하였을 때 유의한 차이가 없다고 보고함으로써 유방 보존 수술의 중요성이 입증되게 되었다. 이러한 결과들에 대해 Veronesi 등은 근치적유방절제술과 유방보존수술 후방사선 치료의 생존을 비교에서 차이가 없었던 이유를 국소수술의 정 도(ihe extent of local surgery)보다는 진단 당시에 이미 왼격전이된 미세세포의 존재 유무(the presence or absence of occult distant foci metastatic cells)가 생 존을의 예후인자로 작용했기 때문이라고 설명하였다.
- 7 %)이었다. 호르몬 수용체 검사 결과는 120명에서 확인할 수 있었는데, 에스트로젠 수용체 양성이 78명(65%)이었고 프로제스테론 수용체 양성이 73명(60.8%)에서 있었으며 에스트로젠 흑은 프로제 스테 론 수용체 양성 이 町명 (72.5%) , 수용체 검사상 모두 음성이었던 경우가 33명(27.5%)이었다.
후속연구
- 그러나 방사선치료 시 호르몬치료를 병합하는 것은 유의하게 유방 및 액와림프절 재발을 낮츨 수 있는 것으로 알려져 있다.(2) 본원에서는 호르몬치료 및 항암치료가 재발유무에 유의한 영향을 주지 않는 것으로 나왔으나 향후, 체계적인 분석이 필요할 것이다.
- 임상적으로 조기병기로 판단하여 유방보존수술을 시행한 후 조직소견상 액와림프절 전이가 4개 이상으로서 병기 Ill기로 진단된 경우, 왼발병소의 크기가 크지않을 때에는 근치유방절제술 없이 방사선치료만 시행하는 유방 보존치료를 적용하여도 변형근치유방절제술의 치료 성적에 뒤지지 않을 것으로 사료된다. 그러나 이러한 환자들만 을 대상으로 하여 유방보존수술을 적용할 수 있는 환자군선별 을 위한 추가분석이 필요하리라고 판단된다.
- 유방 내 국소 재발은 수년 내에는 적었으나, 왼격전이는 국소재발에 비하여 상대적으로 일찍 그리고 높은 발생를을 보임을 앝 수 있었다. 또한, 왼발병소의 크기가 3 cm 이하로 작고, 액와림프절 전이가 4 개 이상인 환자를 대상으로 유방보존치료 적용가능 여부에 대한 장기적 추적관찰 및 추가적 분석이 필요할 것으로 사료된다.
- Grills 등34)은 액와림프절 전이가 4 개 이상인 경우에 림프절 방사선치료 시행 시 액와림프절및 쇄폴상림프절 재발을 낮츨 수 있었고 림프절 절제 개수, 크기 그리고 환자의 나이 등을 고려하여 림프절 방사선치료를 고려하여야 한다고 보고한 바 있다. 림프절 전이가 없고 종양의 크기가 5 cm 이하인 경우에는 쇄폴상 림프절 방사선치료를 시행하지 않고 있는데, 향후 계속적인추적검사를 통한 쇄폴상부 방사서치료에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이상의 결과를 보였다고 하였다. 본원에서도 점차 미용에 증점을 두고 수술이 시행되고 있고 방사선치료 시에도 방사선량 및 조사야 등 결정에 있어 미용적 효과를 고려하고 있는 바, 향후 연구에는 미용적 결과에 대해서도 분석이 필요할 것으로 사료된다.
- 조기 병기 침윤성 유방암에서 유방보존수술 후 방사선치료 및 항암화학요법을 시행하여 98.4%의 국소 제어을과 96.9%의 5년 생존을을 얻었으며, 향후 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다. 유방 내 국소 재발은 수년 내에는 적었으나, 왼격전이는 국소재발에 비하여 상대적으로 일찍 그리고 높은 발생를을 보임을 앝 수 있었다.
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