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문제 정의
- 국소 진행된 직장암의 수술 전 동시화학방사선요법을 시행하는 중요한 목적증의 하나는 병기 강하와 종양의 크기 감소를 얻어 근치적 절제를 보다 용이하게 하고 항문 폴약근 보존을을 최대한 높이기 위한 것이다. 여러 보고들 의 치료 결과를 비교하기 위해서는 수술 전 임상 병기의 정확한 결정이 중요한데, 여러 임상 연구에서 시행된 병기 결정과정이 보고마다 주관적이어서 이롤 단순 비교하는 것은 한계가 있으며 어느 검사가 가장 정확도가 높은지에 대해서는 이견이 있다.
- 본 연구에서는 국소적으로 진행된 직장암 환자들에서 수술 전 동시화학방사선요법을 시행하여 절제연 음성의 완전 근치절제을과 수술 후 병기 감소에 대한 규명을 하고자 하였고 또한 이 치료법과 관련된 치료독성 및 그 순옹도롤 분석하여 수술 전 동시화학방사선요법의 유용성을 앝아보고자 하였다.
제안 방법
- 2002년 1월부터 2005년 12월까지 한림대 성심병원 에 내 원하여 직장암으로 진단받은 후 병기결정검사에서 T2 이상 흑은 림프절 전이가 의심된 36명의 환자에게 수술 전 동시화학방사선요법을 시행하였다. 대상 환자 36명 전원에게서 치료 전 병기 결정을 위하여 직장 수지검사, 직장 내시경, 복부 및 플반 CT롤 시행하였다.
- 직장주위 림프절, 천폴전방 림프 절 및 내엉덩림프절을 포함하여 정의하였다. 6 MV 흑은 10 MV의 광자선을 이용하여 후전-좌-우 3문 치료법으로 하루 1.8 Gy씩 주 5회, 25회에 걸쳐 전폴반부에 45 Gy까지 조사한 후에 종양부위에 5.4 Gy롤 추가하였다. 방사선치료 의 기간은 32일부터 40일로 중앙값은 36일이었다.
- 대상 환자 36명 전원에게서 치료 전 병기 결정을 위하여 직장 수지검사, 직장 내시경, 복부 및 플반 CT롤 시행하였다. T 병기 결정은 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual 6판(2002년도 발간)을 기준으로 하여 병변이 직장 벽내에 국한된 경우 T2로, 직장주위 지방조직 침범소견이 있는 경우 T3로 주변 장기를 침범한 소견이 있는 경우를 T4 로 분류하였으며, N 병기는 림프절 침범이 있는 경우를 N+, 없는 경우를 N—로 구분하였고 영상의학과 전문의의 판독 소견상 림프절의 단경이 1 cm 이상인 경우거나 괴사성 림프절인 경우를 N+로 정하였다.
- 2002년 1월부터 2005년 12월까지 한림대 성심병원 에 내 원하여 직장암으로 진단받은 후 병기결정검사에서 T2 이상 흑은 림프절 전이가 의심된 36명의 환자에게 수술 전 동시화학방사선요법을 시행하였다. 대상 환자 36명 전원에게서 치료 전 병기 결정을 위하여 직장 수지검사, 직장 내시경, 복부 및 플반 CT롤 시행하였다. T 병기 결정은 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual 6판(2002년도 발간)을 기준으로 하여 병변이 직장 벽내에 국한된 경우 T2로, 직장주위 지방조직 침범소견이 있는 경우 T3로 주변 장기를 침범한 소견이 있는 경우를 T4 로 분류하였으며, N 병기는 림프절 침범이 있는 경우를 N+, 없는 경우를 N—로 구분하였고 영상의학과 전문의의 판독 소견상 림프절의 단경이 1 cm 이상인 경우거나 괴사성 림프절인 경우를 N+로 정하였다.
- 방사선치료는 모든 환자에서 전산화 단층 촬영(CT)을 근간으로 한 치료계획을 수립하였고 3차왼 방사선치료방법으로 치료를 시행하였다. 방사선치료 시에 포함되는 소장의 부피를 줄이기 위해 모든 환자를 엎드린 자세로 하여 방광을 채운 상태로 촬영하였다. 임상표적체적은 위쪽으로 는 5번 요추체하연까지 정의하였고 아래쪽으로는 병변에서 2 cm 여유롤 두었다.
- 방사선치료는 모든 환자에서 전산화 단층 촬영(CT)을 근간으로 한 치료계획을 수립하였고 3차왼 방사선치료방법으로 치료를 시행하였다. 방사선치료 시에 포함되는 소장의 부피를 줄이기 위해 모든 환자를 엎드린 자세로 하여 방광을 채운 상태로 촬영하였다.
- 병기 강하을은 동시화학방사선요법 시행 전 병기결정 검사에서 정해진 임상병기와 수술 후 얻어진 수술 검체를 토대로 한 병리학적 병기를 비교하였으며 전체 환자에서 T병기와 N병기, 전체 병기(MAC체계)롤 비교하여, 각각의 임상병기에서 수술 후 변화된 병기로의 분석을 통해 각각의 병기감소을을 산츨했다. 무재발 생존을(local recunoi- ce-fiee survival rate), 무전이 생존을(distam metastasis-free survival rate)과 무진 행 생존을 (sion-free survival rate) 을 구하였고 생존을 분석은 SPSS 통계처리 프로그램을 이용한 Kaplan-Meier 법을 통해 산츨하였다.
- 수술 후 추가적인 치료로서 화학요법을 3주 간격으로 4회 시행하도록 하였다. 수술 후 재발 및 전이유무, 독성 판정을 위해 주기적 으로 이학적 검사, 일반 혈액검사, 간 기능검사, 종양 표지자 검사, 복부 및 플반부 CT롤 시행하였고 필요에 따라 흉 부 X-선 검사, 복부 초음파 및 PET/CT도 시행하였다.
- 수술은 방사선치료 종료 2~4주 후에 시행되었으며, 하전방절제술을 시행한 경우가 23명으로 대부분을 차지하였고 3명은 복회음부절제술을 시행하였다. 수술 후 추가적인 치료로서 화학요법을 3주 간격으로 4회 시행하도록 하였다. 수술 후 재발 및 전이유무, 독성 판정을 위해 주기적 으로 이학적 검사, 일반 혈액검사, 간 기능검사, 종양 표지자 검사, 복부 및 플반부 CT롤 시행하였고 필요에 따라 흉 부 X-선 검사, 복부 초음파 및 PET/CT도 시행하였다.
- 임상표적체적은 위쪽으로 는 5번 요추체하연까지 정의하였고 아래쪽으로는 병변에서 2 cm 여유롤 두었다. 직장주위 림프절, 천폴전방 림프 절 및 내엉덩림프절을 포함하여 정의하였다. 6 MV 흑은 10 MV의 광자선을 이용하여 후전-좌-우 3문 치료법으로 하루 1.
- 치료와 연관된 급성 부작용은 RTOG/EORTC 기준을 이용하였고, 방사선치 료와 항암화학요법이 동시에 시행되는 첫째 주와 마지막 주에는 주2회, 그리고 방사선치료만 시행되는 기간에는 일주일에 적어도 1회 이상 문진과 혈액검사 롤 시행하여 그 결과로 평가하였다.
- 화학요법은 방사선치료 첫째주와 다섯째 주에 5-FU (5- fLuorouracil 360—500 mg/m?)와 LV (Leucovorin 20 mg/m2), 또는 5-FU만을 각각 지속 정맥주사로 5일 동안 투여하는 것을 1 cycle로 하여 방사선치료와 동시에 투여되었고, 방사선치료 기간 동안 4주간격으로 두 cycle이 투여되었다. 수술은 방사선치료 종료 2~4주 후에 시행되었으며, 하전방절제술을 시행한 경우가 23명으로 대부분을 차지하였고 3명은 복회음부절제술을 시행하였다.
대상 데이터
- 36명의 환자들 증 10명(27.8%)에서 계획된 치료를 시행하지 못하였는데 3명은 환자가 수술을 거부하였고 3명은 환자가 타 병원에서 수술을 시행 받은 환자들로서 수술 명 이외의 수술소견과 병리학적 소견에 대한 구체적인 정보 롤 얻지 못하였으며 3명은 동시화학방사선요법 후 더 이상 추적관찰이 되지 않았으며 나머지 1명은 치료 병변의 진행 으로 치료를 중단하여 이들 환자를 제외한 26명의 환자가 수술 전 동시화학방사선요법 후 수술을 시행 받았으며, 이들을 대상으로 결과를 분석하였다.
- 대상 환자의 연령 분포는 34세부터 78세까지였으며, 증앙값은 61.9세였고 남자가 21명, 여자가 5명이었고 추적관 찰기간은 11~44개월로 중앙값은 28개월이었다.
데이터처리
- 병기 강하을은 동시화학방사선요법 시행 전 병기결정 검사에서 정해진 임상병기와 수술 후 얻어진 수술 검체를 토대로 한 병리학적 병기를 비교하였으며 전체 환자에서 T병기와 N병기, 전체 병기(MAC체계)롤 비교하여, 각각의 임상병기에서 수술 후 변화된 병기로의 분석을 통해 각각의 병기감소을을 산츨했다. 무재발 생존을(local recunoi- ce-fiee survival rate), 무전이 생존을(distam metastasis-free survival rate)과 무진 행 생존을 (sion-free survival rate) 을 구하였고 생존을 분석은 SPSS 통계처리 프로그램을 이용한 Kaplan-Meier 법을 통해 산츨하였다.
성능/효과
- 결론적으로 국소적으로 진행한 직장암 환자들을 대상으로 시행한 수술 전 동시화학방사선요법은 수술을 시행한 환자들에서 비교적 높은 항문 폴약근 보존을과 병기 강하 을을 보였으며 또한 치료에 따른 독성도 미미하고 순옹도 도 매우 높았다. 따라서 저자들은 수술 전 동시화학방사선 요법이 국소적으로 진행한 직장암에서 근치절제을과 병기 강하을을 증가시킬 수 있는 하나의 효과적인 치료 방법으로 생각되며 향후 좀 더 많은 환자들을 대상으로 한 전향 적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 동시화학방사선요법으로 인한 RTOG/EORTC 기준에 의한 독성 평가에서 Grade 3 이상의 혈액학적 부작용은 모두 3명이었는데 백혈구 감소가 1명, 빈혈이 2명이었고 혈소판 감소는 없었다. 위장관 부작용은 대부분 Grade 1, 2로 내과적 약물치료로 모두 호전되었으며 1명에서 Grade 3의 독성 (장폐색)을 보였으나 내과적 처치로 호전되었으며 독성으로 인한 치료의 중단은 없었다(Table 2).
- 동시화학방사선요법으로 인한 반옹 평가는 동시화학방 사선요법이 종료되는 날 이학적 검사와 복부 및 플반부 CT롤 이용하였으며 치료 전과 비교하여 종양이 완전 소싵된 경우를 완전 반옹, 종양의 크기가 50% 이상 감소한 경우롤 부분반옹, 50% 이내로 감소한 경우를 경계성 반옹, 그리고 크기의 변화가 전혀 없는 경우를 무반옹으로 정의하였는데 임상적인 완전 반옹이 1명, 부분반옹이 10명, 경 계성 반옹이 8명, 무반옹이 6명이었고 1명은 병변이 오히려 국소적으로 진행하였으나 별 문제없이 근치적절제술을 받았으며 따라서 동시 화학방사선요법의 반옹를(완전반옹+ 부분반옹)은 42.3% (11/26)였다. 26명의 환자에서는 수술 전 동시화학방사선요법 후에 수술이 시행되었는데 수술방법은 하전방 절제술이 23명(88.
- 절제 수술이 시행된 26명 모두에서 육안적 완전절제가 시행되었으며 육안적 완전절제가 이루어진 것으로 여겨지는 26명 모두 절제연 음성의 완전 절제를 보였으나 병리학적으로 완전 관해는 없었다. 따라서 근치적 절제가 이루어진 환자들의 폴약근 보존을은 88.5% (23/26)였으며 항문환으로부터 6 cm 이내에 종양이 위치했던 경우 폴약근 보존을은 75% (9/12)이었다.
- 본 연구에서의 수술 전 동시화학방사선요법 대상 환자 는 36명이었는데 이 증 병변의 진행으로 치료를 중단한 1 명을 제외한 35명이 수술 전 동시화학방사선요법을 시행하여 치료에 대한 순웅도는 97%로 매우 양호하였다. 치료로 인한 급성 독성은 Grade 3 이상이 15.
- 수술 전 동시화학방사선요법 후 수술을 시행한 경우 생 존을은 보고마다 추적 관찰기간이 다르기는 하지만 3년 전체 생존을은 724 - 85%1b'3137) 3년 무진행 생존을은 85%로 보고하였고, 국소재발은 2-21% 정도에서 원격 전이는 17~30%에서발생하며 임상 병기 가 높올수록 싵패을이 높은 경향을 보였는데 본 연구에서 의 3년 무진행 생존을은 83.1%로 국소 재발를은 3.8%, 왼 격 전이을은 11.5%로 나타났다. 중앙 추적관찰기간이 28개 월로 짧은 편으로 생존을과 싵패 양상에 대해서는 더 많은 환자수와 더 오랜 기간의 추적관찰기간이 필요할 것으로 생각된다.
- 가 1명이었다. 수술 전 임상병기와 비교하였을 때 전체 26명 증 T 병기가 강하된 경우는 6명(23.1%), N 병기가 강하된 경우는 10명(38.5%)이었고 종합병기 강하는 12명(46.2%) 이었으며, 수술 전 임상병기와 수술 후 병리학적 병기의 일치을은 T 병기가 20명(76.9%), N 병 기는 15명(57.7%), 그리고 종합병기는 13명(50%)이었고 수술 후 종양의 크기가 감소된 경우는 19명(73%)이었다(Table 3).
- 국소 재발한 1명의 환자는 추적관찰 11개월째에 천골전 방연부조직에서 재발이 확인되어 항암화학요법을 시행한 후 생존한 상태로 추적관찰 중이다. 수술 후 15개월째에 폐전이가 확인된 환자는 구제수술 후 추적 관찰 중이며, 추적관찰 14개월 후 뼈에서 전이가 확인된 환자는 이후 특별한 치료 없이 추적관찰 중이며, 1명은 추적관찰 7개월째에 폐와 간에 동시에 전이가 확인되었으나 환자분이 치 료를 거부하였다.
- 수술 후 조직학적 병기는 T1 이 3명, T2가 3명, T3가 18명, 그리고 T4가 2명이었고, 림프절 전이가 있었던 경우가 13명이었으며 MAC롤 이용하여 분류하였을 때 A가 1명, B1 이 3명, B2가 9명, C1 이 2명, C2가 10명, 그리고 C3가 1명이었다. 수술 전 임상병기와 비교하였을 때 전체 26명 증 T 병기가 강하된 경우는 6명(23.
- 2). 원격전이는 폐전이가 1명, 뼈 전이가 1명, 그리고 1명은 폐와 간에 동시에 전이가 확인되었다(Table 4). 위의 환자 모두 전방절제술을 시행한 환자였으며 복회음부 절제술의 경우는 단 한명도 재발이 발생하지 않았다.
- 동시화학방사선요법으로 인한 RTOG/EORTC 기준에 의한 독성 평가에서 Grade 3 이상의 혈액학적 부작용은 모두 3명이었는데 백혈구 감소가 1명, 빈혈이 2명이었고 혈소판 감소는 없었다. 위장관 부작용은 대부분 Grade 1, 2로 내과적 약물치료로 모두 호전되었으며 1명에서 Grade 3의 독성 (장폐색)을 보였으나 내과적 처치로 호전되었으며 독성으로 인한 치료의 중단은 없었다(Table 2).
- 5%)이었다. 절제 수술이 시행된 26명 모두에서 육안적 완전절제가 시행되었으며 육안적 완전절제가 이루어진 것으로 여겨지는 26명 모두 절제연 음성의 완전 절제를 보였으나 병리학적으로 완전 관해는 없었다. 따라서 근치적 절제가 이루어진 환자들의 폴약근 보존을은 88.
- 8 cm이 었다. 조직학적 진단은 모든 환자에서 선암이었으며 분화도는 13명(50%) 의 환자에서 중둥도의 분화도롤 보였다. 방사선치료 전의 임상병기는 2002년 AJCC 분류로 구분하였을 때 T2가 1명, T3가 22명, T4가 3명이었고, 림프절 전이가 있었던 경우가 22명, 없었던 경우가 4명이었고, MAC (Modified As tier Coller)병기를 이용하여 분류하였을 때 B2가 4명, C1 이 1 명, C2가 18명, 그리고 C3가 3명이었다(Table 1).
- 종양의 절제가 이루어진 26명의 환자들 증재발한 경우는 4명(15.4%)이었는데 그 중국소 재발이 1명, 원격전이가 3명으로, 3년 무재발 생존을은 96.7%, 3년 무전이 생존을은 87% (Eg. 1), 그리고 3년 무진행 생존을은 83.1%였다(Fig. 2). 원격전이는 폐전이가 1명, 뼈 전이가 1명, 그리고 1명은 폐와 간에 동시에 전이가 확인되었다(Table 4).
후속연구
- 결론적으로 국소적으로 진행한 직장암 환자들을 대상으로 시행한 수술 전 동시화학방사선요법은 수술을 시행한 환자들에서 비교적 높은 항문 폴약근 보존을과 병기 강하 을을 보였으며 또한 치료에 따른 독성도 미미하고 순옹도 도 매우 높았다. 따라서 저자들은 수술 전 동시화학방사선 요법이 국소적으로 진행한 직장암에서 근치절제을과 병기 강하을을 증가시킬 수 있는 하나의 효과적인 치료 방법으로 생각되며 향후 좀 더 많은 환자들을 대상으로 한 전향 적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 2D simulator 이용한 치료 계획은 간편하다는 장점이 있으나 해부학적 뼈 경계를 기준으로 치료 조사야를 결정하기 때문에 종양의 크기나 위치에 따른 개별화된 치료계획 수립이 어려워 3차왼 치료계획에 비해 임상표적체적에 고선량을 주고 주위 정상조직을 최대한 보호하고자 하는 방사선치 료의 목적을 이루기가 어렵다는 단점이 있다. 본 연구에서는 모든 환자가 CT simulator 이용하여 치료계획을 시행하였으며 향후 동일 환자를 대상으로 통상적 모의 치료 와 CT롤 이용한 모의 치료를 비교하는 연구를 시행할 계 획이다.
- 수술 전 동시화학방사선요법은 절제 블가능한 직장암의 경우 절제을 및 항문 폴약근의 보존을을 증가시킬 수 있는데 본 연구에서는 모든 예에서 근치적 절제가 가능하였고 항문 폴약근 보존을은 88.5%로 나타났으며 특히 항문 폴약근 보존이 쉽지 않을 것으로 판단되는 항문연에서 6 cm 내에 종양이 위치한 12명의 환자증 9명에서 전방절제술이 시행되어 75%에서 항문폴약근을 보존할 수 있었는데 이는 타 보고와 비숫한 성적이며 앞으로 더 많은 환자를 대상으로 하는 연구를 시행할 계획이다.
- 5%로 나타났다. 중앙 추적관찰기간이 28개 월로 짧은 편으로 생존을과 싵패 양상에 대해서는 더 많은 환자수와 더 오랜 기간의 추적관찰기간이 필요할 것으로 생각된다.
- 2%로 다른 연구들에서 보고되는 45~68%와 유사한 결과를 보였다. 하지만 본 연구에서는 대상 환자수가 적고 병기결정에서 경직장 초음파나 자기공명영상등의 검사가 시행되지 않아 향후 보다 정확한 평가를 위해 이들 검사가 동반되어 야 할 것이다. 병기강하와 더블어 종양 크기의 감소는 절제나 재발과 연관이 있는데 본 연구의 경우 73%에서 수술 후 종양크기의 감소하여 다른 연구와 비숫하였다.
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