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문제 정의
- 하지만 보다 나은 환자의 삶의 질의 향상에 대한 의학적 관심이 높아지는 요즘, 장기간의 석고 붕대고정으로 인해 초래되는 환자의 불편은 중요한 고려사항이 아닐 수 없으며 적지 않은 예에서 발생하는 지연유합이나 불유합의 가능성은 기존의 치료방법에 대한 재검토를 필요로 한다. 이에 저자들은 제5 중족골 기저부 골절 환자 중 수술적 치료를 시행한 39예의 환자를 후향적으로 분석하여 Lawrence와 Botte7) 및 DeLee 등2)의 제5 중족골 기저부 골절 분류 기준에 따라 분류한 후 효과적인 수술방법과 그에 따른 결과 및 합병증 등에 대해서 알아보고자 하였다.
- 저자들은 제5 중족골 기저부 골절 중 제 1구역 및 제 2구역의 골절에 대하여 조기에 경피적 혹은 관혈적 유관나사고정술 등을 시행하여 별다른 합병증 없이 조기 골유합을 얻을 수 있었다. 제5 중족골 기저부 제 2구역 골절에 있어서 조기 수술은 지연유합 가능성을 등을 줄일 수 있는 유용한 방법이라 생각되며, 제 1구역 골절에 있어서는 초기 전위가 많은 경우거나 고정기간을 최소화해야 하는 경우에 고려할 수 있는 유용한 술식이라 사료되어 보고하는 바이다.
제안 방법
- 평가 방법으로는 우선 의무기록에 대한 분석을 통하여 수상기전, 수술 시까지 경과한 시간 등에 대하여 조사하였고, 수술 후 방사선학적 평가를 통하여 골절부의 정복여부를 확인하였다. 골절편의 전위 정도는 족부 전후면, 측면, 사면 촬영 중 최대 전위가 관찰되는 사진에서 최대전위를 계측하였다. 단하지 석고붕대 고정 상태 혹은 석고붕대 제거 상태에서의 방사선 사진에서 골유합 여부를 확인하였다.
- 그 외 K강선과 장력대 강선을 사용한 것이 1예, 유관나사와 장력대 강선을 사용한 것이 2예, 유관나사와 부가적인 K강선을 사용한 경우도 1예 있었다. 관혈적 정복을 시행한 환자 중 골결손이 있는 2예에 있어서는 골 이식을 함께 시행하였다.
- 골절편의 전위 정도는 족부 전후면, 측면, 사면 촬영 중 최대 전위가 관찰되는 사진에서 최대전위를 계측하였다. 단하지 석고붕대 고정 상태 혹은 석고붕대 제거 상태에서의 방사선 사진에서 골유합 여부를 확인하였다. 또한 후족부의 내반이나 침족 변형 등을 확인하기 위해 종골 피치 각 및 제1 종족-거골 각 등을 기립 방사선 사진에서 측정하였다.
- 9mm의 전위를 동반한 제 1구역 골절로 내원하였다. 당일수술센터에서 국소마취 하에 유관 나사를 이용한 경피적 고정술을 시행하였다(Fig. 4). 술 후 4주까지 단하지 석고붕대를 이용한 고정을 실시하였으며 4주 이후에 고정 없이 전 체중 부하를 허용하였고 방사선학적 골유합은 8주에 확인되었으나 방사선 사진상 2mm의 계단변형을 보였고 방사선상 족부 전반의 미만성 골 소실소견과 함께 지속적인 동통을 호소하여 복합동통 증후군이 의심되었다.
- 단하지 석고붕대 고정 상태 혹은 석고붕대 제거 상태에서의 방사선 사진에서 골유합 여부를 확인하였다. 또한 후족부의 내반이나 침족 변형 등을 확인하기 위해 종골 피치 각 및 제1 종족-거골 각 등을 기립 방사선 사진에서 측정하였다. 외래 추시 및 전화를 통한 인터뷰를 통하여 환자의 일상생활 및 보행 능력에 대해, 미국정형외과족부족관절학회 점수(AOFAS score)를 이용하여 평가하고 비교하였다.
- 6일로 수상 후 3주 이내의 급성기가 27예였으며 3주 이상 경과된 6예 중 제 1 구역의 견엽 골절이 4예, 제 2구역의 Jones 골절이 2예였다. 수술은 입원하지 않고 당일수술센ㅌ에서 국소마취 하에 시행하는 것을 원칙으로 하여 20예를 시행하였으며, 환자 원하여 전신마취 하 혹은 입우너 후 척추마취 하에 13예를 시행하였다. 수술은 환측 엉덩이 밑에 패드 등으로 받혀 비스듬한 양와위에서 환측 하지를 소독하여 투시 방사선기 위에 직접 올려놓고 골절부를 경피적으로 혹인 지연된 경우나 분쇄가 심해 정복이 용이하지 않으면 관혈적 정복을 시행하였다.
- 수술은 입원하지 않고 당일수술센ㅌ에서 국소마취 하에 시행하는 것을 원칙으로 하여 20예를 시행하였으며, 환자 원하여 전신마취 하 혹은 입우너 후 척추마취 하에 13예를 시행하였다. 수술은 환측 엉덩이 밑에 패드 등으로 받혀 비스듬한 양와위에서 환측 하지를 소독하여 투시 방사선기 위에 직접 올려놓고 골절부를 경피적으로 혹인 지연된 경우나 분쇄가 심해 정복이 용이하지 않으면 관혈적 정복을 시행하였다. 고정방법으로는 유관나사만을 사용한 경우가 29예였으며 그 중 3예는 골수강 내 고정이었고(Fig.
- 술 후 처치는 1주에 봉합사를 제거하고 4주까지 부분체중부하를 허용한 이후 정복소실이 없고 골절부위 압통이 거의 없다면 전 체중 부하를 허용하는 것을 원칙으로 하였다. 급성 골절이며 관절면 침범이 적고 분쇄가 심하지 않고 정복과 고정도 양호한 경우라면 좀 더 간단한 보조기를 사용하여 좀 더 일찍 체중부하를 허용해 일상 활동에 지장을 최소화해도 좋으리라 생각된다.
- 4 mm의 전위를 동반한 제 2구역 골절이 발생하여 보존적 치료를 받아 왔으나 지속되는 지연유합과 동통으로 내원하였다. 입원 후 척추마취 하 내측 종자골 절제술 및 피부 봉합 그리고 제5 중족골의 관혈적 정복술 및 유관나사를 이용한 내고정술 그리고 절제한 내측 종자골을 이용한 골 이식술을 시행하였다(Fig. 3). 술 후 4주까지 의료용 부츠를 착용한 채부분체중 부하를 허용하였으며 4주 이후에는 전 체중 부하를 허용하였으며 방사선학적 골유합은 2개월째에 확인되었다.
- 1mm의 전위를 동반한 제 2구역골절로 내원하였다. 전위가 심해 관혈적 정복 하에 유관나사 고정을 시행하였고(Fig. 2) 4주간의 석고고정 이후 체중부하를 허용하였다. 6주째 골유합이 확인되었고 최중 추시시 미국정형외과족부족관절학회 점수는 97점이었다.
- 평가 방법으로는 우선 의무기록에 대한 분석을 통하여 수상기전, 수술 시까지 경과한 시간 등에 대하여 조사하였고, 수술 후 방사선학적 평가를 통하여 골절부의 정복여부를 확인하였다. 골절편의 전위 정도는 족부 전후면, 측면, 사면 촬영 중 최대 전위가 관찰되는 사진에서 최대전위를 계측하였다.
대상 데이터
- 2003년 1월부터 2008년 4월까지 제5 종족골 기저부 골절로 내원하여 수술적 치료를 시행받은 39예 중 골유합 이전에 추시가 소실되었거나, 동반손상이 있거나, 개방성 골절환자, 소아 골절 그리고 골간부의 스트레스 골절 등 6예를 제외한 33예에 대하여 후향적으로 분석하였다. 남자가 18예, 여자가 15예로 17세에서부터 79세까지의 환자들로 평균나이는 45.
- 40세 남자로 내원 6일 전 넘어지면서 우측 제5 중족골 기저부에 DeLee IB형의 9.1mm의 전위를 동반한 제 2구역골절로 내원하였다. 전위가 심해 관혈적 정복 하에 유관나사 고정을 시행하였고(Fig.
- Figure 3. 46 year old woman with delayed uion of Jones fracture. (A) Initial foot oblique view with 2.
- 46세 여자로 내우너 4개월 전 내측 종자골 부위 족저부의 티눈에 대하여 피부과에서 한랭요법 시행 받은 후 피부괴사가 발생하엿고 지속되는 동통으로 정상 보행을 못하고 계단에서 넘어지면서 우측 제5 중족골 기저부에 DeLee IB형의 2.4 mm의 전위를 동반한 제 2구역 골절이 발생하여 보존적 치료를 받아 왔으나 지속되는 지연유합과 동통으로 내원하였다. 입원 후 척추마취 하 내측 종자골 절제술 및 피부 봉합 그리고 제5 중족골의 관혈적 정복술 및 유관나사를 이용한 내고정술 그리고 절제한 내측 종자골을 이용한 골 이식술을 시행하였다(Fig.
- Figure 4. 50 year old woman with avulsion fracture. (A) Initial foot oblique view with 3.
- 50세 여자로 내원 6일 전 넘어지면서 우측 제5 중족골 기저부에 DeLee IIIB형의 3.9mm의 전위를 동반한 제 1구역 골절로 내원하였다. 당일수술센터에서 국소마취 하에 유관 나사를 이용한 경피적 고정술을 시행하였다(Fig.
데이터처리
- 또한 후족부의 내반이나 침족 변형 등을 확인하기 위해 종골 피치 각 및 제1 종족-거골 각 등을 기립 방사선 사진에서 측정하였다. 외래 추시 및 전화를 통한 인터뷰를 통하여 환자의 일상생활 및 보행 능력에 대해, 미국정형외과족부족관절학회 점수(AOFAS score)를 이용하여 평가하고 비교하였다.
성능/효과
- 2) 4주간의 석고고정 이후 체중부하를 허용하였다. 6주째 골유합이 확인되었고 최중 추시시 미국정형외과족부족관절학회 점수는 97점이었다.
- 수상기전으로는 2예의 보향자 교통사고와 8예의 압궤손상 외에 실족에 의한 염전손상이 23예로 가장 많았다. 골절부위의 평균 전위 정도는 2.88mm(범위, 0.2~7.0mm)이었으며, Lawrence의 골절 영역(fracture zone)에 따른 제5 종족골 기저부 골절분류에 따라1,4,7) 제 1구역 골절(건열 골절)이 13예, 제 2구역 골절(Jones골절)이 20예였으며, DeLee 등2)에 의한 제5 종족골 기저부 골절분류에 따라 골간단과 골간부 연결부위의 급성골절 중 전위가 없는 IA형이 11예, 전위를 동반한 IB형이 9예, 중족-입방관절의 침범이 없는 제5 중족골 경상 돌기 골절인 IIIA형이 3예, 중족-입방관절의 침범을 동반한 제5 중족골 경상 돌기 골절인 IIIB형이 10예였다(Table 1).
- 35 mm로 교정되었다. 방사선학적 골유합은 임상적 골유합이 얻어질 때까지 매월 추시한 방사선 사진 결과 평균 8.25주(범위, 4~12주)만에 얻었다. 제 1구역 골절의 경우 방사선적 유합까지 평균 7.
- 수상일로부터 수술까지 소요된 시간은 평균 13.6일로 수상 후 3주 이내의 급성기가 27예였으며 3주 이상 경과된 6예 중 제 1 구역의 견엽 골절이 4예, 제 2구역의 Jones 골절이 2예였다. 수술은 입원하지 않고 당일수술센ㅌ에서 국소마취 하에 시행하는 것을 원칙으로 하여 20예를 시행하였으며, 환자 원하여 전신마취 하 혹은 입우너 후 척추마취 하에 13예를 시행하였다.
- 술 후 4주까지 의료용 부츠를 착용한 채부분체중 부하를 허용하였으며 4주 이후에는 전 체중 부하를 허용하였으며 방사선학적 골유합은 2개월째에 확인되었다. 수술 5개월 후에 금속 제거술을 시행하였으며 최종 추시 시 평가한 미국정형외과족부족관절학회 점수는 97점이었다.
- 수술 직후 시행한 방사선 사진에서 초기평균 전위 정도는 1,00 mm(범위, 0.2~3.4 mm)이었으며 2mm 이내의 정복을 이룬 것이 29예로 대부분이었으나 분쇄가 심했던 4예애서는 2mm 이상으로 만족할 만한 초기정복을 이루지 못하였다. Lawrence에 의한 제5 종족골 기저부 골절분류에 따른 제 1구역 골절은 술 전 평균 2.
- 수술 후 1주에 봉합사를 제거하고 3~4주간 단하지 석고 붕대나 의료용 부츠 등을 이용한 부분 체중 부하를 허용하였으며 평균 고정 기간은 3,9주(범위, 3~5주)였다. 이후에는 호나자가 감당할 수 있는 범위 내에서 전 체중 부하를 허용하였다.
- 수술까지 소요된 시간은 평균 13.6일로수상으로부터 수술까지 3주 이상의 시간이 소요된 6예를 제외한 27예의 환자에서 10일안에 수술을 시행하여 저자들의 증례가 대부분 신선골절임을 알 수 있었다.
- 이후에는 호나자가 감당할 수 있는 범위 내에서 전 체중 부하를 허용하였다. 술 후 33예의 환자 중에서 28예의 환자에서 자극이 있거나 환자가 원하여 금속 제거술을 시행하였고, 골절수술 후 금속 제거술까지 소요된 시간은 평균 19.9주(범위, 8~23주)였다.
- 4). 술 후 4주까지 단하지 석고붕대를 이용한 고정을 실시하였으며 4주 이후에 고정 없이 전 체중 부하를 허용하였고 방사선학적 골유합은 8주에 확인되었으나 방사선 사진상 2mm의 계단변형을 보였고 방사선상 족부 전반의 미만성 골 소실소견과 함께 지속적인 동통을 호소하여 복합동통 증후군이 의심되었다. 술 후 6개월에 금속 제거술을 시행하였으며 이후에도 가벼운 동통이 당분간 지속되었으나 경구 진통제 및 마사지 요법 등의 보존적 치료로 궁극적으로 호전되었으며 최종 추시 시 미국정형외과족부족관절학회 점수는 90점이었다.
- 3). 술 후 4주까지 의료용 부츠를 착용한 채부분체중 부하를 허용하였으며 4주 이후에는 전 체중 부하를 허용하였으며 방사선학적 골유합은 2개월째에 확인되었다. 수술 5개월 후에 금속 제거술을 시행하였으며 최종 추시 시 평가한 미국정형외과족부족관절학회 점수는 97점이었다.
- 술 후 4주까지 단하지 석고붕대를 이용한 고정을 실시하였으며 4주 이후에 고정 없이 전 체중 부하를 허용하였고 방사선학적 골유합은 8주에 확인되었으나 방사선 사진상 2mm의 계단변형을 보였고 방사선상 족부 전반의 미만성 골 소실소견과 함께 지속적인 동통을 호소하여 복합동통 증후군이 의심되었다. 술 후 6개월에 금속 제거술을 시행하였으며 이후에도 가벼운 동통이 당분간 지속되었으나 경구 진통제 및 마사지 요법 등의 보존적 치료로 궁극적으로 호전되었으며 최종 추시 시 미국정형외과족부족관절학회 점수는 90점이었다.
- 은 급성 손상에 의한 Jones 골절 25예에 있어서 보존적 치료를 시행한 후 결과를 발표하였다. 이에 따르면 26예 중 15예의 환자에서 단하지 석고붕대 고정 후 6주에서 9주간 비체중 부하를 유지하였으며 이들 중 1예에서는 불유합이 발생하여 골 이식을 시행하였고, 14예의 환자에서 평균 7.4주 만에 골유합을 얻었다. 나머지 10예에 있어서는 체중 부하를 허용하면서 석고고정 내지는 보조기를 사용한 치료를 시행하였는데 이 경우 골유합에 소요된 평균기간은 11.
- 저자들은 제5 중족골 기저부 골절 중 제 1구역 및 제 2구역의 골절에 대하여 조기에 경피적 혹은 관혈적 유관나사고정술 등을 시행하여 별다른 합병증 없이 조기 골유합을 얻을 수 있었다. 제5 중족골 기저부 제 2구역 골절에 있어서 조기 수술은 지연유합 가능성을 등을 줄일 수 있는 유용한 방법이라 생각되며, 제 1구역 골절에 있어서는 초기 전위가 많은 경우거나 고정기간을 최소화해야 하는 경우에 고려할 수 있는 유용한 술식이라 사료되어 보고하는 바이다.
- 95주였다. 최종 추시 당시 평가한 미국정형외과족부족관절학회 점수는 평균 93.61점(범위, 84~99점)으로 대부분에서 매우 우수한 결과를 보였으며, 제 1구역 골절의 경우 평균 92.62점이었으며, 제 2구역은 평균 94.3점이었다(Table 2).
- 합병증으로는 감염이나 창상괴사 등 초기 합병증은 없었고 정복 후에도 2 mm의 계단변형을 보이며 6개월 이상 지속적인 동통을 호소한 1예와 유관나사의 5mm 후방전위가 발생하여 피부자극을 초래한 1예가 있었으며 지속적 동통을 호소한 환자는 중례 3에 기술하였으며, 유관나사의 후방전위가 발생한 경우는 골편의 전윌르 보이지 않고 골유합을 얻어 조기에 금속 제거술로 해결되었다. 불유합이 발생한 경우는 수술직후 환자 임의로 석고를 제거하고 동통을 호소하면서도 추시 요청에 불응하였던 1예가 있었으나 이는 앞서 언급한 것처럼 분석대상에서 제외하였다.
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