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문제 정의
- 수술 후 촬영한 족부 사면 단순 방사선 영상에서 골절 전위 거리 측정을 통해 골절의 정복 정도를 평가하였으며, 족부 전후면, 사면 및 측면 단순 방사선 영상을 통해 골유합 유무를 확인하였다. 또한 경과 관찰 기간 동안 고정된 K-강선이 근위부로 이동하였는지 여부에 대해서도 관찰하였다. 임상적 평가는 수술 전, 수술 후 6주 및 3개월째 통증 정도를 시각 통증 등급(visual analogue scale)을 통해 평가하였고, 시기별 시각 통증 등급 간의 차이는 프리드만 검정법(Friedman test)을 사용하였다.
- 하지만 Quill8)은 전위가 없는 관절 내 골절은 보존적 치료를 할 수 있지만, 관절면의 전위가 있는 경우 관혈적 정복술 및 내고정술이 필요하다고 제안하였다. 본 연구에서는 2 mm 이상 전위가 있는 제 5중족골 기저부 골절에 대해 다발성 Kirschner 강선(K-강선)을 이용한 수술 치료 결과에 대해 보고하고자 한다.
제안 방법
- 14명의 전위성 제 5중족골 기저부 골절에 대해 평균 3.2개(범위, 2∼5개)의 0.9 mm K-강선을 이용하여 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하였고, 전 예에서 1 mm 이내의 해부학적 정복 및 골유합을 얻었다.
- 9 mm K-강선을 제 5중족골 기저부에서 제 5중족골 내측 피질골을 관통하도록 삽입한 후, K-강선을 꺾어서 절단하였다. K-강선의 위치 이동을 막기 위해, K-강선 절단 부위를 주변 연부 조직 속에 묻힐 수 있도록 위치를 조정하였다.
- 21,22) 본 연구에서 저자는 2∼5개의 K-강선을 이용하여 고정하였고, K-강선이 제 5중족골 내측 피질골을 관통시키게 하여 K-강선의 안정성을 높인 결과, 외래 추시 중 K-강선이 이동한 예는 없었다. 또한 K-강선의 이동을 예방하기 위해 K-강선을 구부린 후 K-강선 절단 부위가 주변 연부 조직 속에 위치할 수 있도록 하였다.
- 이 수술법은 단 비골건 부착 부위에 손상을 적게 주며, 외래에서 내고정물을 용이하게 제거할 수 있는 장점이 있다. 본 연구에서 저자는 골절 부위의 골절면을 노출시키고 골절면 위의 혈병을 제거하여 가능한 한 해부학적 정복을 얻을 수 있도록 하였으며, 분쇄 골절이 있는 경우에도 K-강선으로 고정이 가능한 골편은 해부학적 위치에 고정할 수 있었다. 본 연구에서 8명에 대해 내고정물 제거술을 수술장에서 국소 마취하에 시행하였다.
- 2012년 3월부터 2013년 2월까지 45명의 제 5중족골 기저부 골절 환자가 본원 응급실 혹은 외래를 통해 내원하였으며, 이 중 족부사면 단순 방사선 영상에서 2 mm 이상 전위가 있거나, 입방골과의 관절면 중 30% 이상을 침범한 예에 대해 수술적 치료를 고려하였다. 상기 환자 중 29명의 환자에 대해서는 보존적 치료를 시행하였으며, 16명의 환자에 대해 다발성 K-강선을 이용한 고정법으로 수술을 진행하였고, 수술을 시행한 16명의 환자 중 6개월 이상 추시 관찰이 가능했던 14예에 대해 후향적으로 분석하였다(Table 1). 남자가 8명, 여자가 6명이었으며, 수술 당시 평균 나이는 35세(범위, 18∼55세)였다.
- 4주째부터는 부분 체중 부하를 허용하고, 6주째 전 체중 부하를 허용하였다. 수술 후 2주, 6주, 3개월, 6개월째에 족부 전후면, 사면 및 측면 단순 방사선 촬영을 시행하였다(Fig. 1).
- 수술 후 2주째 봉합사를 제거하였고, 4주간 단하지 캐스트 고정을 시행하였다. 4주째부터는 부분 체중 부하를 허용하고, 6주째 전 체중 부하를 허용하였다.
- 수술 후 촬영한 족부 사면 단순 방사선 영상에서 골절 전위 거리 측정을 통해 골절의 정복 정도를 평가하였으며, 족부 전후면, 사면 및 측면 단순 방사선 영상을 통해 골유합 유무를 확인하였다. 또한 경과 관찰 기간 동안 고정된 K-강선이 근위부로 이동하였는지 여부에 대해서도 관찰하였다.
- 수술 후 평균 6.4개월(범위, 6∼8개월) 경과 후, 14명의 환자 중 8명에 대해 내고정물 제거술을 시행하였다.
- 정복 겸자(reduction clamp)를 이용하여 정복을 유지한 상태에서 2∼5개의 0.9 mm K-강선을 제 5중족골 기저부에서 제 5중족골 내측 피질골을 관통하도록 삽입한 후, K-강선을 꺾어서 절단하였다.
- 척추 마취하에 앙와위에서 수술을 시행하였으며, 제 5중족골 기저부의 골절 부위를 중심으로 종방향으로 절개한 후 골절면이 노출되도록 골막을 조심스럽게 벗겼다. 정복 겸자(reduction clamp)를 이용하여 정복을 유지한 상태에서 2∼5개의 0.
대상 데이터
- 2012년 3월부터 2013년 2월까지 45명의 제 5중족골 기저부 골절 환자가 본원 응급실 혹은 외래를 통해 내원하였으며, 이 중 족부사면 단순 방사선 영상에서 2 mm 이상 전위가 있거나, 입방골과의 관절면 중 30% 이상을 침범한 예에 대해 수술적 치료를 고려하였다. 상기 환자 중 29명의 환자에 대해서는 보존적 치료를 시행하였으며, 16명의 환자에 대해 다발성 K-강선을 이용한 고정법으로 수술을 진행하였고, 수술을 시행한 16명의 환자 중 6개월 이상 추시 관찰이 가능했던 14예에 대해 후향적으로 분석하였다(Table 1).
- 본 연구에서 저자는 골절 부위의 골절면을 노출시키고 골절면 위의 혈병을 제거하여 가능한 한 해부학적 정복을 얻을 수 있도록 하였으며, 분쇄 골절이 있는 경우에도 K-강선으로 고정이 가능한 골편은 해부학적 위치에 고정할 수 있었다. 본 연구에서 8명에 대해 내고정물 제거술을 수술장에서 국소 마취하에 시행하였다.
데이터처리
- 임상적 평가는 수술 전, 수술 후 6주 및 3개월째 통증 정도를 시각 통증 등급(visual analogue scale)을 통해 평가하였고, 시기별 시각 통증 등급 간의 차이는 프리드만 검정법(Friedman test)을 사용하였다. 수술 후 6개월째 환자의 일상 생활 및 보행 능력에 대해 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 중족부 점수를 이용하여 평가하였다.
- 또한 경과 관찰 기간 동안 고정된 K-강선이 근위부로 이동하였는지 여부에 대해서도 관찰하였다. 임상적 평가는 수술 전, 수술 후 6주 및 3개월째 통증 정도를 시각 통증 등급(visual analogue scale)을 통해 평가하였고, 시기별 시각 통증 등급 간의 차이는 프리드만 검정법(Friedman test)을 사용하였다. 수술 후 6개월째 환자의 일상 생활 및 보행 능력에 대해 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 중족부 점수를 이용하여 평가하였다.
성능/효과
- 8명 비율로 발생하는 골절로 중족골 골절 중 가장 흔하게 발생하는 골절이다.1,2) 제 5중족골 기저부 골절에서 가장 흔히 사용되는 Lawrence 분류는 제 5중족골 기저부 골절을 골절의 해부학적 위치에 따라 분류한다.3) 제 I구역은 중족-입방 관절을 포함하는 가장 근위부로, 단비골건 및 족저 근막의 외측 밴드가 부착하며 이보다 원위부에는 삼차 비골건이 부착한다.
- 1,2) 제 5중족골 기저부 골절에서 가장 흔히 사용되는 Lawrence 분류는 제 5중족골 기저부 골절을 골절의 해부학적 위치에 따라 분류한다.3) 제 I구역은 중족-입방 관절을 포함하는 가장 근위부로, 단비골건 및 족저 근막의 외측 밴드가 부착하며 이보다 원위부에는 삼차 비골건이 부착한다. 제 II구역은 골간단-골단의 이행 부위이며, 제 Ⅲ구역은 골간부 골절로 흔히 운동 선수 등에서 반복적인 스트레스에 의한 피로 골절의 형태로 나타난다.
- 제 II구역은 골간단-골단의 이행 부위이며, 제 Ⅲ구역은 골간부 골절로 흔히 운동 선수 등에서 반복적인 스트레스에 의한 피로 골절의 형태로 나타난다.4) 제 5중족골 기저부 골절 중 제 I구역 골절이 93% 정도를 차지하며, 제 II구역 골절이 약 4%, 그리고 제 III구역 골절이 3% 정도를 차지한다.5) 제 5중족골 기저부 골절은 전위가 심하지 않은 경우에는 보존적 치료를 통해 우수한 치료 결과를 얻을 수 있다.
- 4) 제 5중족골 기저부 골절 중 제 I구역 골절이 93% 정도를 차지하며, 제 II구역 골절이 약 4%, 그리고 제 III구역 골절이 3% 정도를 차지한다.5) 제 5중족골 기저부 골절은 전위가 심하지 않은 경우에는 보존적 치료를 통해 우수한 치료 결과를 얻을 수 있다. Dameron6)은 결절부 견열 골절은 보존적 치료를 통해 증상이 3주 이내에 소실된다고 발표하였으며, Wiener 등7)은 석고 고정이 아닌 가벼운 드레싱을 통한 치료로 만족스러운 방사선적 골유합을 얻을 수 있고, 조기에 일상 생활 복귀가 가능하다고 제시하였다.
- 또한 대조군이 없고, 단일 수술법에 대한 환자군 연구인 것도 제한점이라고 볼 수 있다. 그럼에도 본 연구에서 사용한 수술적 방법을 통해 비교적 용이하게 해부학적 정복을 얻을 수 있고, 일관된 수술적 치료 결과를 얻을 수 있으며, K-강선의 이동과 같은 합병증도 예방할 수 있기 때문에 유용한 치료법으로 생각된다.
- 수술 전 제 5중족골 기저부 부위의 동통 정도는 시각 통증 등급 상 7.1 (범위, 5∼9)이었으며, 수술 후 6주째는 2.1 (범위, 1∼4), 수술 후 3개월째는 1.5 (범위, 1∼3)로 감소하였다(Fig. 2).
- 수술 전 촬영한 족부 사면 방사선 영상에서 제 5중족골의 근위 골편과 원위 골편의 외측연 사이의 거리를 골절 전위 거리로 정의하였고, 측정 결과 평균 골절 전위 거리는 3.4 mm (범위, 2∼8 mm)였다.
- 2). 수술 전과 수술 후 6주째 통증 정도는 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 수술 후 6개월째 평가한 AOFAS 중족부 점수는 평균 95점(범위, 90∼100점)으로 전 예에서 우수한 결과를 보였다.
- 수술 후 6개월째 평가한 AOFAS 중족부 점수는 평균 95점(범위, 90∼100점)으로 전 예에서 우수한 결과를 보였다.
- 0 mm 양 피질골 나사를 이용하여 내고정술을 시행하여 좋은 결과를 보고하였다. 제 5중족골 기저부 골절에서 인장대 강선 고정술과 양측 피질골 나사 고정술 사이의 생역학 비교 연구에서, 피질골 나사 고정술의 고정력이 보다 우수한 것으로 나타났다.14) 하지만 나사 고 정은 골편의 크기가 작거나 분쇄가 심한 경우 수술이 용이하지 않을 수 있으며, 피질골 나사 머리 부위의 자극 증상으로 인해 환자가 동통을 호소할 수 있다.
- 평균 골유합 시기는 수술 후 평균 43일(범위, 38∼48일) 이었다(Table 1).
후속연구
- 다발성 K-강선을 이용한 고정법은 연부 조직의 손상을 최소화하여 수술을 진행할 수 있으며, 우수한 치료 결과를 일관성 있게 얻을 수 있다. 또한 K-강선이 제 5중족골 내측 피질골을 관통시키도록 하고, K-강선 절단 부위를 주변 연부 조직 속에 위치시킨다면 K-강선 이동과 관련된 합병증을 예방할 수 있을 것이다.
- 본 연구의 한계는 증례의 수가 적고, 비교적 추시 기간이 짧았다는 점이다. 또한 대조군이 없고, 단일 수술법에 대한 환자군 연구인 것도 제한점이라고 볼 수 있다.
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