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문제 정의
- 본 연구는 유방 보존수술 후 본원에서 방사선 치료를 받은 환자에서 치료 성적과 무병 생존율 및 재발에 영향을 주는 위험 인자에 대해 알아보고 향후 치료 지침으로 활용하고자 한다.
- 절제연의 상태가 유방 보존수술 후 방사선치료 시 국소재발 및 무병생존율에 미치는 영향을 알아보기 위하여 분석을 시행하였다. 절제연이 음성인 환자는 59명이었고, 2 mm 이내로 근접한 경우는 15명, 양성언 경우는 2명 이었다.
제안 방법
- 방사선치료는 6 MV X선 선형가속기로 전체 유방에 접사면 (tangential field)으로 50.4 Gy를 조사한 후 원발 병소부위에 절제연의 상태에 따라 9~16 Gy를 4~12 MeV 의전 자선으로 추가조사 하였다. 절제연이 양성인 경우 16 Gy를 원발 병소 부위에 조사하였다.
- 그러나 림프절 전이가 4개 이상인 경우 Grills 등에 의하면 K)년 림프절 재발률을 11%에서 2%로 낮추는 효과를 기대할 수 있으므로 국소 림프절치료를 추천하였고, Fortin 등은 재발률을 50% 정도 낮추는 효과를 기대할 수 있으므로 이 부위의 방사선치료를 추천하였다. 본 연구에서는 액와 림프절이 4개 이상 전이가 된 환자가 3명에 불과하고 이들 중 국소 재발한 환자는 관찰되지 않아서 림프절 방사선치료가 재발을 낮추는지에 대한 분석은 따로 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 1997년 3월부터 2(X)3년 10월 까지 유방 보존수술 시행 후 방사선 치료를 받은 환자 77명에 대해 후향적으로 분석하였다. 추적 관찰 기간은 최소 43.
- 림프절 전이가 없는 경우가 52명, 1~3개 전이된 환자가 14명, 4개 이상이 3명이었다. 감시 림프절 절제는 5명에서 시행되었다.
- 5%)에서 발생하였다. 림프절 절제 당시 전이가 없었던 52명 중 [명이 78.2 개월에 쇄골 상부 림프절에서 재발을 하였고 림프절 전이가 1개 이상 있었던 17명 중 1명이 15.6 개월에 쇄골 상 림프절에서 재발을 하였는데, 이 환자의 경우는 38 개 림프절 중 3개가 전이가 되었던 경우였고 림프절 방사선치료는 시행되지 않았다. 연구에 의하면 림프절 전이가 1~3개 인 경우 림프절 방사선 조사가 재발을 낮추는 데 도움이 되지 않으므로 액와 림프절 방사선치료를 추천하지 않았다.
- 시행하였다. 절제연이 음성인 환자는 59명이었고, 2 mm 이내로 근접한 경우는 15명, 양성언 경우는 2명 이었다. 재발된 환자 4명 중 3명은 절제연이 음성이었고 1명은 양성이었으며, 절제연 양성인 2명 중 1명이 재발하였다.
- 9개월 만에 사망했다. 추적 조사 기간 중 사망한 환자는 1명 이었으며 원발 병소 주위의 국소 재발은 추적 관찰 기간 중 발견되지 않았다.
- 4 Gy 를 조사하였다. 항암화학요법은 59명에서 시행하였다. 대부분의 환자들은(53명) CMF 요법으로 시행하였으며, FAC 가 1명, AC와 Taxol이 2명, 기타 요법이 3명이 있었다.
- 대부분의 환자들은(53명) CMF 요법으로 시행하였으며, FAC 가 1명, AC와 Taxol이 2명, 기타 요법이 3명이 있었다. 호르몬치료는 29명에서 Tamoxifen 또는 Fareston으로 시행하였다. 생존율 및 재발률 위험 분석, 무병 생존율 계산을 위한 통계 처리는 SAS 9.
데이터처리
- 호르몬치료는 29명에서 Tamoxifen 또는 Fareston으로 시행하였다. 생존율 및 재발률 위험 분석, 무병 생존율 계산을 위한 통계 처리는 SAS 9.1.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 사용하였다.
성능/효과
- 절제연이 양성인 경우 연구자에 따라서 5년 국소 재발률을 10%에서 높게는 20%이상으로 보고하고 있다.2.꾀 특히 Jobsen 등끼은 절제 연이 양성일 경우 나이가 국소 재발률에 미치는 영향이 크다고 주장하였다. 또한 절제연이 양성일 경우 40세보다 많은 경우의 5년 국소 재발률은 8.
- 9개월 만에 사망했다. 7개월이라는 빠른 시간 내에 재발을 하며 짧은 생존기간을 보이는 것으로 보아서 절제연이 양성인 경우는 예후가 좋지 않을 것으로 판단이 된다. 통계적으로도 절제연이 양성인 경우 재발 기간까지 걸린 기간인 무병 생존 기간이 의미 있게 짧은 것으로 나타났다(p<0.
- 결론적으로 유방 보존수술 후 방사선치료는 낮은 재발률과 높은 무병 생존율을 보이는 안전한 치료임이 본 연구를 통해서 확인되었다. 절제연이 양성인 경우, 수술 후 조직학적 원발 병소의 크기가 2 cm 보다 큰 경우(T2), p53 수용체 변이 등이 재발과 무병 생존율에 영향을 미치는 것으로 나타났다.
- 나이, 월경 상태, 수술 후 조직학적 T 병기, 림프절 전이 수, 절제연의 상태, 호르몬 수용체 유무, p53 수용체 변이, 항암치료 유무 등을 대상으로 무병 생존율에 영향을 미치는지를 알아보기 위한 단변량 분석에서, 절제연 상태(p<Q(XX)l), 수술 후 조직학적 T 병기 (p=0.0379), p53 수용체 변이 (p=0.0020)가 통계적으로 유의한 인자임을 알 수 있었다 (Table 3).
- 3289). 또한 무병 생존율도 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(p=0.1430, Table 3). 그러나 림프절 전이가 4개 이상인 경우 Grills 등에 의하면 K)년 림프절 재발률을 11%에서 2%로 낮추는 효과를 기대할 수 있으므로 국소 림프절치료를 추천하였고, Fortin 등은 재발률을 50% 정도 낮추는 효과를 기대할 수 있으므로 이 부위의 방사선치료를 추천하였다.
- 0001). 또한 재발 가능성도 절제 연이 음성이거나 가까운 경우에 비해서 다소 높은 것으로 나타났다(P=0.0507). 그러나 절제연이 양성이더라도 적극적으로 재수술을 통해서 절제연 음성을 얻을 경우의 국소 재발률은 절제연이 음성인 경우와 비슷한 것으로 보고하므로33) 절제연이 양성인 경우에는 절제연 음성을 얻기 위한 재 절제술이 권고된다.
- 그러나 절제연이 양성이더라도 적극적으로 재수술을 통해서 절제연 음성을 얻을 경우의 국소 재발률은 절제연이 음성인 경우와 비슷한 것으로 보고하므로33) 절제연이 양성인 경우에는 절제연 음성을 얻기 위한 재 절제술이 권고된다. 본 연구에서 절제연이 근접한 경우는 15명이었는데, 5년 추적 관찰 기간 동안 재발이 발견되지 않았으며 절제연이 음성인 경우와 비교하여 통계적으로 재발 가능성이 높지 않았다(p=l.(XX)).
- 본 연구에서는 수술 후 조직학적 병소의 크기가 2 cm 보다 클 경우(T2), 2 cm 이하(T1)보다 재발률이 높았고(14% vs 0%), 통계적으로 유의한 차이가 있었으며 (p=0.0284), 무병 생존율에도 통계적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(p=0.0379). 다른 보고에서도 동일하게 병소의 크기가 예후인자로 중요하게 작용한다고 보고하였다.
- 4%로 보고하였다. 본 연구에서는 절제연이 양성인 2명의 환자 중 1명이 7개월 만에 원격전이에 의한 재발이 발견되었고, 치료 종결 후 49.9개월 만에 사망했다. 7개월이라는 빠른 시간 내에 재발을 하며 짧은 생존기간을 보이는 것으로 보아서 절제연이 양성인 경우는 예후가 좋지 않을 것으로 판단이 된다.
- 44) 다른 많은 저자들45)~49)도 p53가 생존율에 영향을 미치는 인자로 보고하고 있다. 본 연구에서도 재발된 3명에서 P53 수용체 변이가 있는 경우였고, 통계적으로 무병 생존율에 영향을 미치는 것으로 나타났다(p=0.0020). 그러나 유방암의 종양 표지자 검사에 대한 2007년도 ASCO (American Society of Clinical Oncology) 권고안50)에 따르면 p53가 유방암의 치료를 위한 임상적 표지자로 권고하지는 않는다고 발표하였다.
- 수술 후 조직학적 원발 병소의 크기는 재발한 환자 4명 중, 2.5 cm이 1명이었고 나머지 3명은 3 cm로 모두 T2에 해당하였다. T2 환자 28명 중 4명(14%)이 재발한 반면, T1 환자는 38명 중 재발을 보인 환자는 없었으며 T 병기에 따른 재발율을 비교할 경우 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.
- 원격전이는 간(2예), 골(2 예), 뇌(1예)의 전이를 보였다. 원격전이가 발견된 환자 중 1명은 2.5 cm 크기의 병소와 19개의 림프절 중에서 2개가 전이되었으며 절제연이 양성이었는데, 7개월 만에 간, 골, 뇌에서 다발성으로 전이가 발견되었으며, 방사선치료 종결 시점부터 49.9개월 만에 사망했다. 추적 조사 기간 중 사망한 환자는 1명 이었으며 원발 병소 주위의 국소 재발은 추적 관찰 기간 중 발견되지 않았다.
- 2개월이었다. 절제연이 양성인 경우 음성이나 근접한 경우보다 무병 생존기간이 통계적으로 의미 있게 짧은 것으로 나타났으며(p<0.0001), 재발 빈도도 절제연이 음성이거나 가까운 경우에 비해서 통계적으로 다소 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p=0.0507). 그러나 절제연이 근접한 경우에는 절제연 음성인 경우와 비교하여 재발 유무에 있어서 통계적으로 유의한 차이가 없었다 (p=1.
- 총 77명의 환자 중 4명(5.2%)의 환자가 재발을 하였는데 (Table 2), 림프절 재발은 2명(2.6%)에서 발생하였으며, 동 측 쇄골 상 림프절에서 각각 78.2개월, 15.6개월 만에 재발하였고, 후자는 골 전이가 동시에 발생하였다. 원격 전이는 쇄골 상 림프절 재발과 동시에 전이가 발견된 1명의 경우와 원격 전이 단독으로 재발된 경우 2명을 포함하여 총 3 명(3.
- 추적 관찰 기간은 최소 43.8개월부터 129.4개월 이었고, 평균값은 6L2개월, 중앙값은 58.4개월 이었다. 전체 환자의 평균 연령은 41세, 중앙 연령은 40세, 연령 분포는 23세~66세이었다.
후속연구
- 2%로 감소하였다고 보고하였다. 時 본원의 5년 추적 관찰 기간 중 원발 병소 주위의 국소 재발이 발견되지 않은 것은 모든 환자에서 원발 병소에 추가 방사선 조사를 시행한 효과 때문 일 것으로 추정되지만, 대상 환자 및 재발 환자의 수가 적고, 관찰 기간이 짧은 편에 속하기 때문에 국소 제어율에 대한 분석은 더 많은 환자를 대상으로 오랜 추적 관찰이 필요할 것으로 판단된다.
- 따라서 본 연구에서 5년 동안 추적 관찰한 기간은 충분한 추적 관찰 기간이 되지 못하고 계속 관찰해야할 필요가 있다. 그러나 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBC- TCG)의 보고7)에 의하면 5년 내에 약 4분의 3 정도가 재발하는 것으로 보고하므로, 5년 추적 관찰을 통해 유방 보존 수술 후 방사선 치료의 재발에 대한 경향을 분석하고 향후 치료 방침으로 삼을 수 있을 것으로 생각된다. 국내 연구자들 8~ii)에 의하면 국소 재발률이 2%에서 6%로 보고하고 있으며, 외국의 다른 연구자들7),12),13)은 5년 국소 재발률을 7% 전후로 보고하였다, 한편 Bartelink에 의하면 원발 병소에 대한 추가 방사선 조사로 인하여 5년 국소 재발률이 7.
- 따라서 절제연이 근접한 경우에는 방사선치료 시점이 늦어지지 않는다면 비슷한 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다. 그러나 본 연구는 5년 동안의 추적 관찰이므로 장기간의 추적 관찰이 필요할 것으로 판단된다.
- 따라서 본 연구에서 5년 동안 추적 관찰한 기간은 충분한 추적 관찰 기간이 되지 못하고 계속 관찰해야할 필요가 있다. 그러나 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBC- TCG)의 보고7)에 의하면 5년 내에 약 4분의 3 정도가 재발하는 것으로 보고하므로, 5년 추적 관찰을 통해 유방 보존 수술 후 방사선 치료의 재발에 대한 경향을 분석하고 향후 치료 방침으로 삼을 수 있을 것으로 생각된다.
- 그 이유는 P53 수용체 변이가 있을경우 예후인자로 의미가 있는 것으로 보이지만, 현재 임상에서 사용되고 있는 면역조직화학 염색법으로는 변이된 p53 뿐만 아니라 변이가 일어나지 않은 p53도 검줄될 가능성이 높기 때문에 권고되지 않는다고 보고하였다. 본 연구에서도 비록 p53 수용체 변이가 있는 경우 통계적으로는 유의하게 무병 생존율이 감소하는 것으로 나왔지만, p53 수용체 분석이 면역조직화학 염색법에 의해 시행되었고 변이를 보인 환자의 수가 적어서 그 결과를 분석하는데 신중을 기하여야할 것으로 생각된다.
- 절제연이 양성인 경우, 수술 후 조직학적 원발 병소의 크기가 2 cm 보다 큰 경우(T2), p53 수용체 변이 등이 재발과 무병 생존율에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 향후 더 많은 환자를 대상으로 10년 이상의 장기적인 추적 관찰 및 분석이 필요할 것으로 판단된다.
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