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문제 정의
- 본 연구는 Spielman의 이론적 모델(Spielman et al., 1987)에 따라 만성 불면증을 유발하는 지속/악화요인을 감소하기 위해서 비약물요법인 단기 인지행동중재가 수면에 미치는 효과를 보고자 하였다.
- 본 연구는 단기 인지행동중재가 만성 불면증 환자의 수면에 미치는 효과를 알아보기 위한 원시실험설계 중 단일군 중단적 시계열 설계(Interrupted time series design) 연구이다(Figure 1).
- 본 연구는 만성 불면증 환자를 대상으로 단기 인지행동중재가 대상자의 수면에 미치는 효과를 파악하여 단기 인지행동중재의 임상 적용에 대한 근거를 마련하고자 시행하였다.
- 본 연구의 목적은 성인 만성 불면증 환자를 대상으로 단기 인지행동중재를 적용하여 효과를 살펴봄으로써 단기 인지행동중재의 임상 적용에 대한 근거를 마련하고자 한다
가설 설정
- 1) 제 1 가설: 만성 불면증 환자에게 단기 인지행동중재 적용 전 후 대상자의 주관적 불면증 정도에 차이가 있을 것이다.
- 2) 제 2 가설: 만성 불면증 환자에게 단기 인지행동중재 적용 전 후 대상자의 수면양상에 차이가 있을 것이다.
제안 방법
- 2) 대상자에게 수면일지 작성법을 설명하고, 2주간 수면일지를 작성하여 2주 후 1차 세션을 위해 연구자를 방문하도록 하였다.
- 중재는 1차 및 2차 세션으로 구분하여 1차 세션에서는 치료자가 수면일지 분석을 통해 대상자의 문제행동을 분석하고, 중재(중재원칙에 대한 설명, 수면위생교육, 행동치료지침 설정, 수면제한, 자극조절)를 시행하여 대상자가 문제행동을 인지하고 행동수정을 계획할 수 있도록 도왔다. 2주 후 2차 세션에서는 다시 수면일지 분석을 통해 1차 세션에서 세운 행동수정이 잘 이행되는지 확인하고 문제점을 보완하여 행동수정을 강화하도록 하였다.
- 3) 2주 후 대상자가 방문하면 대상자가 작성해 온 수면일지를 분석하여 수면양상을 확인한 후 1차 세션을 시행하였고, 다시 2주간 수면일지를 작성하여 2차 세션을 위해 병원을 재방문하도록 하였다.
- 4) 2주 후 대상자가 재방문하면 대상자의 수면일지를 분석한 후 2차 세션을 시행하였다. 본 연구의 중재효과를 보기 위해 2차 세션 후 2주간 수면일지를 다시 작성하도록 하였고, 중재 후 3개월이 되는 시점에도 2주간 수면일지를 작성하도록 설명하였다.
- 5) 중재 후와 중재 3개월 후에 회수된 대상자가 작성한 수면일지를 분석에 이용하였다.
- , 1987). 기존의 만성불면증을 위한 인지행동치료 항목으로는 수면에 대한 비현실적인 기대와 신념을 교정하는 인지 치료, 수면을 방해하는 자극조절, 수면의 양과 질이 호전되도록 돕는 수면위생 교육, 수면효율에 맞춰 수면시간을 제한하는 수면제한 및 이완요법으로 구성되어 있으나, 본 연구에서는 이 중 시간이 많이 소요되는 이완요법을 제외한 나머지 항목으로 중재 내용을 구성하였다. 중재는 1차 및 2차 세션으로 구분하여 1차 세션에서는 치료자가 수면일지 분석을 통해 대상자의 문제행동을 분석하고, 중재(중재원칙에 대한 설명, 수면위생교육, 행동치료지침 설정, 수면제한, 자극조절)를 시행하여 대상자가 문제행동을 인지하고 행동수정을 계획할 수 있도록 도왔다.
- 4) 2주 후 대상자가 재방문하면 대상자의 수면일지를 분석한 후 2차 세션을 시행하였다. 본 연구의 중재효과를 보기 위해 2차 세션 후 2주간 수면일지를 다시 작성하도록 하였고, 중재 후 3개월이 되는 시점에도 2주간 수면일지를 작성하도록 설명하였다.
- 수면양상을 파악하기 위해 수면일지를 이용하였으며, 이 수면일지는 2003년 본 연구자 중 1인이 개발한 것으로 연구자가 문헌고찰 및 국내외 의료기관에서 사용하는 수면일지를 검토하여 1차 내용을 작성한 후 수면전문의 3인으로 구성된 전문가 집단의 검토를 받아 수정 보완하였고, 이를 S 종합병원을 방문한 불면증 환자에게 적용하여 다시 내용을 수정 보완한 후 최종 확정하였다.
- 수면일지는 대상자가 작성한 수면과 일상생활에 관한 자가 보고서로서 아침에 일어나서 전날 밤 잠자리에 누운 시간, 실제로 잠이 들었다고 생각되는 시간, 아침 기상시간, 총 수면시간, 잠에서 깬 회수, 잠들기 전 활동, 잠을 방해한 요소 등 전날의 수면형태와, 기타 낮 시간에 운동, 카페인 음료나 술을 마신 시간 등을 기록하게 하여 입면잠복시간, 입면 후 각성시간, 총 수면시간, 총 침상시간, 수면효율 등으로 수면양상을 측정하였다.
대상 데이터
- 본 연구를 시작하기 전 연구자는 중재를 훈련하기 위해 인지행동치료과정을 수련한 S 병원 신경과 수면전문의 2인의 감독 하에 S 종합병원을 내원하는 만성 불면증 환자를 대상으로 2개월 동안 단기 인지행동중재를 시행하였다.
- 수면전문의로 부터 의뢰된 대상자는 총 30명으로 이 중 10명이 사전 수면일지 작성을 하지 않아 제외되어 1차 세션을 적용한 대상자는 20명이었으며, 이후 증상이 호전되어 방문을 중단한 1명을 제외한 나머지 19명에게 2차 세션을 적용하였고, 중재 적용 3개월 후에 수면일지를 작성하지 않은 6명의 대상자가 제외되어 총 13명의 자료가 최종분석 대상이 되었다.
- 자료 수집은 2004년 11월부터 2005년 10월까지 실시되었으며, 자료수집 절차는 다음과 같다.
데이터처리
- 1) 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율을 이용하였다.
- 2) 단기 인지행동중재 전, 중재 후, 중재 3개월 후의 주관적 불면증 정도, 수면양상, 수면 보조제 복용량의 변화는 Friedman test, 다중 비교를 위해 Wilcoxon signed rank test로 분석 후 Bonferroni correction을 하였다.
이론/모형
- 주관적 불면증 정도를 측정하기 위해 Morin(1993)이 개발한 insomnia severity index를 2002년 대한수면연구회에서 번안하여 연구회 회원에게 이용할 수 있도록 한 도구를 사용하였다. 이 도구는 불면증의 심각성(잠들기 어려움, 잠을 유지하기 어려움)(3), 현재 수면양상의 만족도(1), 주간기능의 방해(1), 수면장애로 인한 손상의 드러남(1) 및 수면에 의한 고통(1) 등의 7개 문항으로 구성되었으며, 현재 수면양상의 만족도 문항을 제외한 6문항에 대해서는 ‘없다(0점) ~ 매우 심하다(4)’로 표시하고, 현재 수면양상의 만족도 문항에 대해서는 ‘매우만족(0) ~ 매우불만족(4)’으로 표시하도록 하여 합계된 총 점수를 이용하여 불면증 정도를 판단하며, 총점이 8점 이상이면 불면증을 의심할 수있다(Cho, 2004).
성능/효과
- 1) 대상자 선정을 위해 S 종합병원 신경과 수면전문의 2인에게 연구의 목적과 연구대상자 선정 기준, 연구 절차를 설명하고, 외래 진료 시 기준에 부합되는 환자를 본 연구자에게 의뢰하도록 요청하였다. 환자가 의뢰되면 연구목적과 절차에 대해 충분히 설명한 후 동의한 경우를 대상자로 선정하였다.
- 1) 중재 전 후 주관적 불면증 정도는 중재 전에 비해 중재 후 유의하게 감소하였으며, 중재 3개월 후에도 중재 전에 비해 유의한 감소를 보여 제 l 가설 [만성 불면증 환자에게 적용한 중재 전 후 대상자의 주관적 불면증 정도에 차이가 있을 것이다.]는 지지되었다. 주관적 불면증 정도의 세부 항목 중 수면장애로 인한 손상의 드러남 항목을 제외한 나머지 항목은 유의한 감소를 보였다.
- 2) 중재 전 후 수면양상은 입면잠복시간, 입면 후 각성시간, 수면효율은 중재 전에 비해서 중재 후와 중재 3개월 후에 유의한 변화를 보였으며, 총 수면시간은 중재 후에는 수면제한 등의 치료로 약간 감소하였다가 3개월 후에는 유의한 증가를 보여 제 2 가설 [만성 불면증 환자에게 적용한 단기 세션 전 후 대상자의 수면양상에 차이가 있을 것이다.]는 지지되었다.
- 다음으로 수면양상의 변화를 살펴보면, 3개월 후 조사를 마친 대상자의 입면잠복시간 및 입면 후 각성시간은 각각 59.5%, 45.5%가 감소하였으며, 총 수면시간은 15.8%가 증가하였다. 이는 인지행동치료(6주간 6회 집단치료) 후 12개월까지 조사한 연구(Espie et al.
- 또한 중재 전에 수면보조제를 복용했던 12명의 환자 중 6명이 중재 적용 후 수면보조제 사용을 중단한 것을 포함하여 대상자의 수면보조제 복용량이 감소하는 것으로 나타났다. 이는 Baillargeon 등(2003)이 50세 이상 불면증 환자를 대상으로 인지행동치료(8회, 90분 집단치료)와 수면제 감량치료를 병행한 군과 수면제 감량만 시도한 군을 나누어 중재 후 12개월 추적 조사한 결과 병행요법의 경우가 수면제 감량을 시도한 군에 비해 약물 중단이 약 40% 가량 높았고, 12개월 추적조사에서도 약물중단이 유지되었다고 보고한 선행연구와 유사한 것으로, Yoon(2004)은 인지행동치료 초반에는 약물요법을 병행하는 것이 무난하며 궁극적으로는 약물없이 50% 내외의 환자가 인지행동치료로 도움을 받을 것이라 하였다.
- 수면보조제 복용여부가 불면증에 미치는 영향을 고려하여 수면보조제 복용에 대한 단기 인지행동중재의 효과를 파악하기 위해 추가분석한 결과, 13명 중 수면보조제를 복용하지 않은 1명은 중재 후 추적조사까지 약을 복용하지 않은 상태로 유지되었다. 수면보조제를 복용하고 있었던 12명의 경우, 중재 전 약물 복용량은 평균 1.
- 우선 대상자의 주관적 불면증 정도를 살펴본 결과, 본 연구에서 중재 3개월 후 조사까지 마친 대상자의 주관적 불면증 정도는 중재 전 중증 불면증(severe insomnia)으로 인지된 상태였으나, 중재 후와 중재 3개월 후에는 경미하게 인지하는 불면증(subthershold insomnia)으로 나타나 중재 후 시간이 지날수록 주관적 불면증의 정도가 덜해짐을 알 수 있다. 이는 주관적 불면증 정도와 수면에 관한 비합리적인 신념의 변화 간에 상관관계가 있고(Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001), 인지행동치료군과 약물병합요법군이 약물단일요법군이나 위약군에 비해 치료 후 24개월까지도 수면에 관한 비합리적인 신념이 더 많이 개선된 채 유지가 되었던 것으로 나타났던 연구(Morin, Blais, & Savard, 2002)를 감안할 때 비록 본 연구에서 수면에 관한 비합리적인 신념의 변화 정도를 직접적으로 측정하지는 않았으나 insomnia severity index의 세부항목 중 ‘수면양상의 만족’, ‘수면에 의한 고통’항목은 수면에 관한 비합리적인 신념을 측정하는 항목과 유사한 것으로 이 두 항목이 중재를 통해 의미 있게 변화한 것으로 나타나 상기 연구결과들과 일치하는 것으로 볼 수 있다.
- 이상의 결과를 종합하면 단기 인지행동중재가 주관적으로 인지하는 불면증의 심각성을 낮추고, 수면을 향상시켜 불면증을 개선하는데 효과가 있는 것으로 확인되어 수면장애를 위한 적절한 간호중재 방법으로 활용될 수 있는 가능성을 제시하였다.
- 001). 주관적 불면증 정도의 세부 항목 중 수면장애로 인한 손상의 드러남 항목을 제외한 나머지 항목은 유의한 감소를 보였다.
- 중재 전과 후 주관적 불면증 정도의 변화는 Table 2와 같다. 중재 전에 비해서 중재 후 유의하게 감소하였으며, 중재 3개월 후까지도 유의한 변화를 유지하여 제 l 가설은 지지되었다(X2=13.167, p=.001). 주관적 불면증 정도의 세부 항목 중 수면장애로 인한 손상의 드러남 항목을 제외한 나머지 항목은 유의한 감소를 보였다.
- 중재 전과 후 수면양상의 변화는 다음과 같다(Table 2). 중재 후와 중재 3개월 후까지 입면잠복 시간과 입면 후 각성시간은 유의하게 감소하였다(X2=10.609, p=.005). 총 수면시간은 중재 전에 비해 중재 후는 거의 차이가 없었으나, 중재 3개월 후에는 유의하게 증가하였다(X2=6.
- 001). 즉 수면양상은 중재 후는 중재 전에 비해 입면잠복시간 및 입면 후 각성시간이 감소하였고, 수면효율은 증가했으나, 총 수면시간은 차이가 없었던 반면, 중재 3개월 후에는 총 수면시간도 유의하게 증가하여 수면효율이 더 증가하는 양상을 보였다(X2=17.077, p=.000).
- 005). 총 수면시간은 중재 전에 비해 중재 후는 거의 차이가 없었으나, 중재 3개월 후에는 유의하게 증가하였다(X2=6.706, p=.035). 반면 총 침상시간은 중재 후 수면제한요법으로 인해 감소하였다가 중재 3개월 후에는 다시 증가하였다.
- 한편 수면이 개선되는 것을 평가하는 지표로 입면잠복시간과 입면 후 각성시간이 30분 이하로 감소하거나, 50% 이상 줄어드는 것을 생각할 수 있는데(Morin & Hauri et al., 1999), 본 연구에서는 중재 전 입면잠복시간이 30분 미만인 경우는 불과 2명이었으나, 중재 후에는 8명(61.5%)으로 증가하였고, 중재 전에 비해 50% 이상 입면잠복시간이 감소한 경우도 7명(53.8%)이었으며, 입면 후 각성시간은 중재 전에 정상인 대상자는 한명도 없었으나, 3개월 후에는 4명(30.8%)으로 증가한 것으로 나타나 중재를 통해 수면이 개선된 것으로 생각할 수 있다.
- 한편 이상과 같이 본 연구에서 단기 인지행동중재가 기존의 인지행동치료를 적용한 연구 결과와 같이 불면증을 개선하는데 효과가 있는 것으로 나타났으나, 중재에 참여한 대상자의 경우 대부분 불면증을 치료하고자 하는 동기가 높아서 중재내용을 잘 실천하여 이와 같은 효과가 나타났을 가능성도 있을 것으로 생각된다.
후속연구
- 1) 단기 인지행동중재 효과의 지속성을 파악하기 위해 3개월 이후의 추적조사가 필요하다.
- 또한 수면양상을 파악하는 방법으로 기존의 수면다원검사가 객관적이나 비용이 많이 들고, 하루 밤 동안의 수면다원검사만으로는 수면과 관련된 습관이나 악화요인들을 파악하는 것이 어려운 단점이 있어 대상자에게 수면일지를 작성하도록 하였으나 기록하지 않거나 내용이 누락되는 경우가 발생하여 탈락되는 대상자가 발생하였다. 그러므로 좀 더 효율적으로 대상자의 수면양상을 평가할 수 있는 좀 더 간편한 도구의 개발이 필요하다.
- 본 연구는 좀 더 많은 환자를 대상으로 하려 하였으나 수면전문의에 의해 의뢰된 환자 중 일부는 수면일지를 작성하지 않았거나 외래 방문을 지속하지 않아서 중재가 시작되지 못했다. 이는 인지행동치료에 대한 정보 부족, 수면일지를 매일 작성해야 하는 번거로움 및 당장 치료를 시작하지 않는다는 느낌 때문에 대상자가 연구에 참여하지 않았던 것으로 생각된다.
- 이는 Baillargeon 등(2003)이 50세 이상 불면증 환자를 대상으로 인지행동치료(8회, 90분 집단치료)와 수면제 감량치료를 병행한 군과 수면제 감량만 시도한 군을 나누어 중재 후 12개월 추적 조사한 결과 병행요법의 경우가 수면제 감량을 시도한 군에 비해 약물 중단이 약 40% 가량 높았고, 12개월 추적조사에서도 약물중단이 유지되었다고 보고한 선행연구와 유사한 것으로, Yoon(2004)은 인지행동치료 초반에는 약물요법을 병행하는 것이 무난하며 궁극적으로는 약물없이 50% 내외의 환자가 인지행동치료로 도움을 받을 것이라 하였다. 본 연구에서도 대상자에게 약물 복용을 유지한 상태로 중재를 적용하였으며 향후 약물요법과 병용 시 중재의 효과가 있을 것으로 기대된다.
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