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문제 정의
- 목 적 : 소아에서 급성 위장관염을 일으키는 흔한 감염성 원인을 알아보고자 세균, 바이러스, 원충을 비교 분석하였으며, 원인체의 유무에 따라 임상양상 중증도의 차이를 연구하고자 하였다.
- difficile 질환 등에 이환된다는 보고가 있으며, 항생제 사용으로 인해 발열, 구토의 기간을 연장할 수 있다는 보고도 있다19,20). 본 연구에서는 대부분의 환아에서 항생제를 사용한 것을 고려할 때, 항생제 관련 설사로 인한 Clark 점수 오류의 가능성을 생각해보아야 하겠다. 그밖에 위 장관염 증상을 보이는 몇가지 원인이 있을 수 있다.
- 그러나 이들 바이러스 혹은 세균, 원충에 따른 임상양상이나 정도의 차이를 구체적으로 보고한 연구는 거의 없는 실정이다. 이에 저자들은 급성위장관염 환아의 대변 분석을 통해 원인을 규명하고, Clark score4)를 통해 임상양상의 중증도를 평가하고 원인체와의 상호관계를 연구하고자 하였다.
제안 방법
- 환아의 발열 정도와 지속기간, 설사 및 구토의 횟수와 지속기간을 기록하였으며, 환아의 탈수정도를 파악하기 위해 활동성 저하, 기면, 경련의 세 군으로 분류하여 점수화 하였다. 각 환아의 대변잠혈검사의 양성여부와 C-반응 단백치를 기록하여 분석하였다.
- 각각의 바이러스, 세균, 원충에서 양성을 보인 군과, 음성을 보인 군을 비교 분석하였다. 먼저 rotavirus 양 성 환아군에서 발열을 보인 환아는 38명(67.
- 각각의 병원체에 양성을 보인 군과 음성을 보인 군을 비교 분석하였다. 발열, 구토, 설사의 임상증상은 X2 test 를 통해, 대변 잠혈검사, CRP, Clark score는 T-test 를 통해 분석하였다.
- 멸균한 Tryptic soy broth (TSB) 5 mL에 약 1 g 정도의 분변을 혼화 접종한 후에 배양하고, 그람음성균에 대해서는 Gram negative multiplex PCR, 그람양성 균에 대해서는 Gram positive multiplex PCR을 사용하였다. 또한 병원성대장균은 Enterohemorrhagic E. coli (EHEC), Enterotoxigenic E. coli (ETEC), Eneropathogenic E. coli (EPEC), Enteroinvasive E. coli (EIEC), Enteroadherent E. coli (EAEC) 5종의 균을 확인할 수 있는 Multiplex PCR을 별도로 시험하여 병원체를 확인하였다. 이들 시험에서 양성을 보인 배양액에서 각각에 대한 선택배지를 이용하여 원인균 분리를 시도하고 분리된 균에 대해 다시 생화학검사와 혈청학적인 검사를 통해 최종 확인하였다.
- 멸균한 Tryptic soy broth (TSB) 5 mL에 약 1 g 정도의 분변을 혼화 접종한 후에 배양하고, 그람음성균에 대해서는 Gram negative multiplex PCR, 그람양성 균에 대해서는 Gram positive multiplex PCR을 사용하였다. 또한 병원성대장균은 Enterohemorrhagic E.
- 방법 : 2006년 1월부터 2006년 12월까지 급성 위장 관염의 증상으로 연세대학교 원주기독병원 소아과에 입원한 15세 미만의 환아를 대상으로 하였으며, 271명의 환아에서 검체를 분석하였으며, 환아의 임상증상을 기록하였고, Clark 점수를 통해 중증도를 분석하였다.
- 주로 1세 이전에 발병하며, 임상증상으로는 설사, 구토 증상을 보이지만 rotavirus에 의한 위장관염때 보다 경한 증상을 보이고3), 영아 설사의 3% 내외를 차지한다16). 본 연구에서는 1명의 환아에서 양성을 보였으며 요로감염을 동반하였다. 발열, 설사의 증상이 있고 Clark 중증도 점수에서는 경증-중등도를 보였다.
- coli (EAEC) 5종의 균을 확인할 수 있는 Multiplex PCR을 별도로 시험하여 병원체를 확인하였다. 이들 시험에서 양성을 보인 배양액에서 각각에 대한 선택배지를 이용하여 원인균 분리를 시도하고 분리된 균에 대해 다시 생화학검사와 혈청학적인 검사를 통해 최종 확인하였다.
- 총 271명의 환아를 대상으로 차트를 분석하였다. 환아의 발열 정도와 지속기간, 설사 및 구토의 횟수와 지속기간을 기록하였으며, 환아의 탈수정도를 파악하기 위해 활동성 저하, 기면, 경련의 세 군으로 분류하여 점수화 하였다. 각 환아의 대변잠혈검사의 양성여부와 C-반응 단백치를 기록하여 분석하였다.
대상 데이터
- , Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Yersinia spp., Listeria monocytogenes 등 8종의 세균, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia 등 3종의 원충으로 총 15종에 대한 병원체를 검사하였다. 모집된 325례의 검체 중 백혈병, 종양 등으로 인한 면역결핍이 의심되거나, 중증 신체적 장애로 인해 반복된 감염을 보인 환아는 대상에서 제외하였으며, 총 2기례의 환아를 후향적으로 분석하였다.
- 2006년 1월부터 2006년 12월까지 급성 위장관염의 증상으로 연세대학교 원주기독병원 소아과에 입원하여, 대변검사를 시행하였던 15세 미만의 환아를 대상으로 하였다. 검사대상 병원체는 rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus 등 4종의 바이러스, Salmonella spp.
- coli는 35명에서 양성을 보였다. EHEC, ETEC, EPEC, EIEC 환아는 없었으며 35례 모두 EAEC 였다. 양성환아에서 구토나 설 사 등의 임상증상의 중증도는 크게 차이를 보이지 않았으며, CRP가 2.
- 1%) 의 비율이 높은 것으로 조사되어 rotavirus 감염과 비교 하였을때 임상양상이 경한 것으로 나타났다. Norovirus 와 rotavirus 동시에 감염된 환아는 5명이었으며 경증 2명, 경증-중등도 3명이었다.
- 4명의 평균 연령은 52개월로 본 연구의 전체평균인 26개월보다 다소 높게 나타났다. Salmonella 양성을 보인 4명중 3명의 환아에서 발열, 설사를 보였으며, 1명에서는 설사를 동반하지 않고, 발열과 구토만 보였다. 대변 잠혈검사 양성을 보인 환아는 3명이었으며, 객관적인 연구를 위해서는 보다 큰 규모의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 2006년 1월부터 2006년 12월까지 급성 위장관염의 증상으로 연세대학교 원주기독병원 소아과에 입원하여, 대변검사를 시행하였던 15세 미만의 환아를 대상으로 하였다. 검사대상 병원체는 rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus 등 4종의 바이러스, Salmonella spp., Shigella spp.
- , Listeria monocytogenes 등 8종의 세균, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia 등 3종의 원충으로 총 15종에 대한 병원체를 검사하였다. 모집된 325례의 검체 중 백혈병, 종양 등으로 인한 면역결핍이 의심되거나, 중증 신체적 장애로 인해 반복된 감염을 보인 환아는 대상에서 제외하였으며, 총 2기례의 환아를 후향적으로 분석하였다.
- Rotavirus 위장관염과 유사한 증상을 보이지만 비교적 오랜 기간동안 설사가 지속되는 것으로 알려져 있다3). 본 연구에서는 7명의 환아에서 양성을 보였으며, 급성 모세기관지염을 동반한 환아 1례 있었다. Adenovirus 양성 여부에 따른 설사의 기간이나 정도의 차이는 보이지 않았으며, Clark 점수 역시 큰 차이를 보이지 않았다.
- 총 271명의 환아 중 남환은 149명, 여환은 121명이었으며, 남녀 성비는 1.2:1, 평균 연령은 26개월(±1.48개 월)이었다. 연령별로는 1개월 미만이 8례(2.
- 총 271명의 환아를 대상으로 차트를 분석하였다. 환아의 발열 정도와 지속기간, 설사 및 구토의 횟수와 지속기간을 기록하였으며, 환아의 탈수정도를 파악하기 위해 활동성 저하, 기면, 경련의 세 군으로 분류하여 점수화 하였다.
데이터처리
- 발열, 구토, 설사의 임상증상은 X2 test 를 통해, 대변 잠혈검사, CRP, Clark score는 T-test 를 통해 분석하였다. 대응위험도(odds ratio, OR)와 95% 신뢰구간을 사용하였으며, P-value <0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
- 각각의 병원체에 양성을 보인 군과 음성을 보인 군을 비교 분석하였다. 발열, 구토, 설사의 임상증상은 X2 test 를 통해, 대변 잠혈검사, CRP, Clark score는 T-test 를 통해 분석하였다. 대응위험도(odds ratio, OR)와 95% 신뢰구간을 사용하였으며, P-value <0.
이론/모형
- 멸균한 phosphate-buffered saline (PBS) 5 mL에 약 1 g 정도의 분변을 넣은 뒤, 분변 부유액을 3분간 vortexing 하여 잘 섞어준 다음, 3,000 rpm, 4℃에서 20분간 원심분리하여 상청액 3 mL를 바이러스 검사에, 나머지 2 mL를 원충검사에 사용하였다. Rotavirus, adenovirus, astrovirus 검줄을 위해 EIA (enzyme immunoabsorbant assay)를 사용하였으며, norovirus 검줄을 위해 reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR)을 사용하였고, 원충검사에는 EIA 방법을 사용하였다.
- Clark score는 발열, 설사, 구토, 행동양상 의 4가지 항목으로 구성되어 있으며 환아의 증상에 따라 각 항목마다 0점에서 최고 3점까지 구성되어 있다. 본 연구에서는 24점의 Clark severity scale을 사용하였으며, 9점 미만을 경증으로, 9점에서 16점 사이를 경도-중등도, 17점 이상을 중증으로 정의하였다(Table 1).
- 위장관염 증상의 중증도는 Clark score를 사용하여 평가하였다. Clark score는 발열, 설사, 구토, 행동양상 의 4가지 항목으로 구성되어 있으며 환아의 증상에 따라 각 항목마다 0점에서 최고 3점까지 구성되어 있다.
성능/효과
- coli 감염을 동반한 가와사끼 병 환아였다. E. coli 양성 환아 역시 발열(68.5%), 구토(54.2%), 설사(80%)를 동반하지만, E. coli 음성 환아군과 비교했을 때 Clark score는 큰 차이를 보이지 않았으며, astrovirus, adenovirus, Salmonella 역시 비슷한 결과를 보였다. Norovirus 양성인 환아에서 CRP는 평균 1.
- Norovirus 양성인 환아에서 구토나 설사, 발열은 의미있게 나타나지 않았으며, Clark 점수도 차이를 보이지 않았다. Norovirus 양성 환아에서 경증 환아 16명(55.1%), 경증-중증도 환아는 13명(44.8%)으로 경증 환아의 비율이 높은 반면 에, rotavirus 양성군에서는 경증-중등도 환아(57.1%) 의 비율이 높은 것으로 조사되어 rotavirus 감염과 비교 하였을때 임상양상이 경한 것으로 나타났다. Norovirus 와 rotavirus 동시에 감염된 환아는 5명이었으며 경증 2명, 경증-중등도 3명이었다.
- coli 음성 환아군과 비교했을 때 Clark score는 큰 차이를 보이지 않았으며, astrovirus, adenovirus, Salmonella 역시 비슷한 결과를 보였다. Norovirus 양성인 환아에서 CRP는 평균 1.0 mg/dL로 음성 환아군(1.99 mg/dL)에서 보다 낮게 조사되었으며(P＜0.05), rotavirus 양성 환아군(1.97 mg/dL)과 비교하였을 때에도 낮은 수치로 나타났다 (Table 5). 바이러스, 세균의 양성여부에 따른 대변잠혈 검사에서는 Salmonella 양성 환아에서 의미있게 나타났다.
- 7% 비율을 보였다. Norovirus 양성인 환아의 평균나이는 22개월로 조사되어 학동기 뿐만 아니라 2세 미만의 소아에서도 norovirus가 rotavirus 다음으로 호발하는 바이러스로 조사되었다. Norovirus 양성인 환아에서 구토나 설사, 발열은 의미있게 나타나지 않았으며, Clark 점수도 차이를 보이지 않았다.
- 바이러스, 세균의 양성여부에 따른 대변잠혈 검사에서는 Salmonella 양성 환아에서 의미있게 나타났다. Salmonella 양성 환아 4명중 3명에서 대변잠혈검사 양성을 보였으며, Salmonella 음성 환아군과 비교하였을 때에도 통계학적으로 의미가 있었다(P=0.029). 연령 별 Clark score를 살펴보면 1세 미만의 환아에서는 경증 29명(35.
- 결 과 : 총 271명의 환아 중 137명(50.5%)에서 바이러스나 세균, 원충이 검출되었다. 바이러스는 86명(31.
- 결 론 : 소아 위장관염에서 rotavirus가 가장 흔한 바이러스로 나타났으며, 구토, 설사를 흔하게 동반한다. 그러나 rotavirus를 포함한 바이러스나 세균의 양성 여부에 따른 Clark 점수에서는 큰 차이가 없었다.
- 3%)의 빈도 순으로 나타났다. 기생충은 10명(3.6 %)에서 양성을 보였으며 Giardia lamblia 5례(1.8%), Cryptosporidium parvum 4례(1.4%), Entamoeba histolytica 1례(0.3%)의 빈도를 보였다(Table 2).
- 바이러스, 세균의 양성군에서 임상증상이 보다 심할것으로 예상하였으나, 본 연구에서 시행한 rotavirus 및 norovirus, astrovirus, adenovirus와 E. coli, Salmonella 양성군에서 Clark 점수는 큰 차이를 보이지 않았다. 본 연구결과에서 임상증상의 차이가 없는 이유로는 몇 가지를 생각해 볼 수 있다.
- 본 연구에서는 1명의 환아에서 양성을 보였으며 요로감염을 동반하였다. 발열, 설사의 증상이 있고 Clark 중증도 점수에서는 경증-중등도를 보였다.
- 또한 국내에서 정 등12) 이 2006년에 발표한 광주 10개 병원에서, 총 3,400 대변검체의 분석결과 rotavirus 양성군의 환아에서 증상이 보다 심한 것으로 보고하고 있다. 본 연구결과에서도 여러 종류의 병원체 중 바이러스에 의한 위장염의 발생빈도가 높은 것을 보였으며(37%), 전체 환아의 20.6%에서 rotavirus가 검출되었다. 이것은 이전 연구에서 보고된 53%보다는 낮은 수치이나, 병원체가 알려진 바이러스 중에서는 65%를 차지하는 비율로서 이전의 연구와 비슷한 수준을 보였다.
- 다른 바이러스와 동시 감염이 흔하게 나타나며, 동시 감염 시에는 단일 감염보다 심한 임상경과를 보이게 된다14,15). 본 연구에서는 29명의 환아에서 norovirus가 검출되었으며 전체환아의 10.7% 비율을 보였다. Norovirus 양성인 환아의 평균나이는 22개월로 조사되어 학동기 뿐만 아니라 2세 미만의 소아에서도 norovirus가 rotavirus 다음으로 호발하는 바이러스로 조사되었다.
- 불현성 보균, 균혈증 및 장열, 국소감염 등의 다양한 임상증상을 일으키는 것으로 알려져 있으며 위장 관염의 증상이 흔하여 오심, 구토, 경련성 복통에 수양성 또는 점액 성분이나 혈액성분을 포함하는 이질성 설 사를 동반하고, 발열이 나타나기도 한다3). 본 연구에서는 4명의 환아에서 S. enteritidis가 동정되었다. 4명의 평균 연령은 52개월로 본 연구의 전체평균인 26개월보다 다소 높게 나타났다.
- 05). 설사의 빈도는 55명(98%)에서 관찰되어 rotavirus 양성인 대부분의 환아에서 설사를 동반하며 통계학적으로도 rotavirus 음성 환아(84%)와 비교하였을 때 유의한 차이를 보였다 (P＜0.05). 따라서 rotavirus 양성인 환아에서 구토와 설사가 빈번하게 나타났다.
- EHEC, ETEC, EPEC, EIEC 환아는 없었으며 35례 모두 EAEC 였다. 양성환아에서 구토나 설 사 등의 임상증상의 중증도는 크게 차이를 보이지 않았으며, CRP가 2.96 mg/dL으로 음성인 환아(1.73 mg/dL) 보다 높게 조사되었으나, 통계학적으로는 의미가 없었다. 9명의 환아에서 대변잠혈검사 양성이 관찰되었다.
- 뇌염, 뇌수막염이나 신경학적 합병증을 동반한 사례는 보이지 않았다. 임상증상을 종합한 Clark 점수를 살펴보았을 때 rotavirus 양성인 환아에서 경증 23명(41%) 경증-중등도의 환아가 32명(57.1%)을 보였으나, rotavirus 음성인 환아와 비교해볼 때 통계학적인 차이는 없었다 (Table 4).
후속연구
- Salmonella 양성을 보인 4명중 3명의 환아에서 발열, 설사를 보였으며, 1명에서는 설사를 동반하지 않고, 발열과 구토만 보였다. 대변 잠혈검사 양성을 보인 환아는 3명이었으며, 객관적인 연구를 위해서는 보다 큰 규모의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 따라서 초기감염인 환아와 재감염인 환아를 분류하여 연구하는 것이 필요할 것이다. 둘째로는 바이러스를 유전형 별로 분석하여 임상증상의 중증도와 비교하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 다른 원인으로는 항생제 관련 설사가 있다.
- 식 이성 위장관염의 경우에는 우유, 견과류, 과일 등에 의해 음식 알레르기 혹은 설사나 구토 증상을 보일 수 있으며, 2% 내외에서 아나필락시스 반응 및 피부증상, 호흡기 증상을 보인다는 연구가 있다21). 따라서 객관적인 연구를 위해서는 외래환자를 포함하여 보다 큰 규모의 역학적 조사 및 원인병원체에 대한 유전형 연구가 필요하며 항생제 사용여부 및 식이성 설사 등에 대한 연구도 함께 필요할 것으로 사료된다.
- 그러나 rotavirus를 포함한 바이러스나 세균의 양성 여부에 따른 Clark 점수에서는 큰 차이가 없었다. 따라서 보다 객관적인 연구를 위해서는 외래환자를 포함한 대규모의 연구 및 항생제 사용 여부에 대한 고찰이 필요할 것으로 사료된다.
- 첫 번째로 rotavirus의 경우 초감염 때에 가장 증상이 심하고 재감염의 경우에는 국소 장 방어 면역에 의해 연속감염에 대한 방어가 이루어져, 증상이 약하거나 무증상인 경우가 많다17，18). 따라서 초기감염인 환아와 재감염인 환아를 분류하여 연구하는 것이 필요할 것이다. 둘째로는 바이러스를 유전형 별로 분석하여 임상증상의 중증도와 비교하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
- 이로 인해 발열 여부가 Clark 점수에 잘 반영되지 않은 것으로 사료된다. 보다 객관적으로 발열을 측정하기 위해서는 외래환자를 실험군에 포함시켜야 하며, 입원환자에서는 고열의 횟수를 함께 기록하는 것이 도움이 될 것으로 사료된다. Clark score 항목에서 행동양상의 평가에서는 대부분의 환아가 1점으로 활동 성 저하를 보였으며, 단순 열성 경련을 동반한 환아는 5명이었고, 입원 후에 열성 경련을 보인 환아는 없었다.
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