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문제 정의
- 본 연구의 목적은 Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 GMFCS에 따른 GMFM 발달곡선과 추정 한계치가 국내에서의 향후 적절한 재활치료의 목표 설정과 부모상담의 기초자료 등을 위한 뇌성마비 아동의 운동발달 예후 지표로 활용 가능한지를 가늠해 보는데 있다.
- 이에 본 연구에서는 본원에서 신경발달 재활치료를 6개월 이상 받은 아동 중 보행이 가능해진 아동 33명과 만 6세가 넘도록 보행이 불가능했던 아동 28명의 GMFCS와 GMFM, 그리고 그 밖의 임상적 특징들을 두 가지 방향에서 조사하기로 하였다. 첫째는 그 들의 임상적 특징과 GMFCS에 따른 운동 발달 정도를 밝혀 향후 운동발달 예후 지표로서 사용될 수 있는지 그 가치를 확인해 보고, 둘째는 서구 신경발달 재활치료 결과에 따른 운동발달 정도와 본원 신경발달 재활치료에 따른운동발달 정도를 비교해 보기로 하였다.
제안 방법
- Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 GMFCS에 따른 GMFM 추정 한계치와 본원 재활치료에 따른 운동발달 정도를 비교하기 위해 본원 치료 결과로 얻어진 운동 발달 곡선위에 Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 GMFM 추정 한계치와 본 연구에서 관찰된 한계치 기준선을 배치시켜 그 정도를 비교하였다.
- 각각의 변수가 보행과 비보행에 미치는 정도를 가늠하기 위해 피어슨(Pearson) 상관분석을 실시하였다. 그리고 GMFCS에 따른 운동발달 추이를 알아보기 위해 각 등급의 시기별 GMFM 총점을 꺾은선 그래프로 구하여 Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)의 연구결과와 비교하였다. 유의 수준은 α=0.
- 보행의 기준은 연속적으로 10보 이상을 독립 보행한 경우로 하였으며(GMFM 69번), 네발 기기의 기준은 2 m 이상의 거리를 팔, 다리 교대운동으로 이동 할 수 있을 때로(GMFM 45번), 앉기의 정의는 3초 이상을 팔의 지탱 없이 혼자 앉을 수 있을 때로(GMFM 24번), 머리 가누기의 기준은 가슴을 받쳐 주었을 때 10초 이상 머리 정립을 완전히 수행가능한 시기(GMFM 22번)로 정하였다. 임상적 특징들과 보행과의 연관성을 알아보기 위하여 각각의 상관계수를 구하였고 각 군별 기능 획득 시기를 구하였다.
- 본 연구대상 아동 61명의 GMFCS분류법에 따른 GMFM 상의 기능변화 측정은 아동의 본원 치료실 이용 시작 처음 측정되고 약 3개월에 1회 이상 측정되어 치료종결까지 측정된 값을 추적 조사하였다(494회). 61명 전원에서 계층 간 이동은 없었으며 제 3군에 속하는 아동들의 보행 수준은 실내보행(indoor walking) 과 보행기 보행(walker), 목발보행(axillary crutch)으로 그 보행 수준 차이를 보였다(Table 1).
- GMFM-88을 적용하였다(Russell 등, 1993). 시각손상의 유무와 정신지체 동반여부는 의무기록을 통하여 확인하였다.
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2. 연구방법
연구대상 아동 61명을 보행 가능군과 비보행군으로 분류한 후 그 들의 의무기록을 후향적 조사를 통해 각각의 임상적 특징을 밝히고자 다음의 사항들을 조사 분석하였다. 외래 추적 기간 중 최종적으로 도달된 보행 상태와 GMFCS를 이용한 등급분류, GMFM 측정치의 추이, 뇌성마비의 운동유형별 분류와 마비부위에 따른 분류, 시각손상 유무, 인지 저하 유무, 독립보행, 네발 기기, 앉기, 머리 가누기의 시기를 조사하였다.
- 연구대상 아동 61명을 보행 가능군과 비보행군으로 분류한 후 그 들의 의무기록을 후향적 조사를 통해 각각의 임상적 특징을 밝히고자 다음의 사항들을 조사 분석하였다. 외래 추적 기간 중 최종적으로 도달된 보행 상태와 GMFCS를 이용한 등급분류, GMFM 측정치의 추이, 뇌성마비의 운동유형별 분류와 마비부위에 따른 분류, 시각손상 유무, 인지 저하 유무, 독립보행, 네발 기기, 앉기, 머리 가누기의 시기를 조사하였다.
- 보행의 기준은 연속적으로 10보 이상을 독립 보행한 경우로 하였으며(GMFM 69번), 네발 기기의 기준은 2 m 이상의 거리를 팔, 다리 교대운동으로 이동 할 수 있을 때로(GMFM 45번), 앉기의 정의는 3초 이상을 팔의 지탱 없이 혼자 앉을 수 있을 때로(GMFM 24번), 머리 가누기의 기준은 가슴을 받쳐 주었을 때 10초 이상 머리 정립을 완전히 수행가능한 시기(GMFM 22번)로 정하였다. 임상적 특징들과 보행과의 연관성을 알아보기 위하여 각각의 상관계수를 구하였고 각 군별 기능 획득 시기를 구하였다.
- 이에 본 연구에서는 본원에서 신경발달 재활치료를 6개월 이상 받은 아동 중 보행이 가능해진 아동 33명과 만 6세가 넘도록 보행이 불가능했던 아동 28명의 GMFCS와 GMFM, 그리고 그 밖의 임상적 특징들을 두 가지 방향에서 조사하기로 하였다. 첫째는 그 들의 임상적 특징과 GMFCS에 따른 운동 발달 정도를 밝혀 향후 운동발달 예후 지표로서 사용될 수 있는지 그 가치를 확인해 보고, 둘째는 서구 신경발달 재활치료 결과에 따른 운동발달 정도와 본원 신경발달 재활치료에 따른운동발달 정도를 비교해 보기로 하였다.
대상 데이터
- 2000년 1월부터 2006년 12월까지 본원 재활의학과에서 뇌성 마비로 진단된 198명 중 본원 재활치료실에서 주 1∼2회 적어도 6개월 이상 재활치료를 통해 독립보행이 가능하게 된 33명과 만 6세까지도 독립보행이 불가능 했던 뇌성마비 아동 28명의 의무기록을 후향적으로 조사하였다.
- 9(5∼35)으로 나타났다(Table 5). 본 연구대상 아동 61명의 494 GMFM 측정치(평균 8회)로부터 등급별 유의한 차이를 보이는 대동작 기능 발달곡선이 만들어졌다. 하위 등급으로 갈수록 유의하게 낮은 발달곡선을 보여 주고 있다(Figure 1)(Table 5).
- 본 연구대상 아동 61명의 6개월∼6년간(평균 34.8개월) 추적 조사한 494 GMFM 측정치(평균 8회)로부터 등급 별 유의한 차이를 보이는 대동작 기능 발달곡선이 만들어 졌고, Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)의 발달곡선과 같이 하위 등급으로 갈수록 유의 하게 낮은 발달곡선을 보여 주었다.
- 연구대상 아동의 연령은 5개월∼8세였다.
데이터처리
- 보행군과 비보행군의 임상적 특징을 비교하기 위해 변수별 빈도분석을 실시하였다. 각 군별 기능획득 시기를 구하기 위해 집단별 평균분석을 실시하였다. 각각의 변수가 보행과 비보행에 미치는 정도를 가늠하기 위해 피어슨(Pearson) 상관분석을 실시하였다.
- 각 군별 기능획득 시기를 구하기 위해 집단별 평균분석을 실시하였다. 각각의 변수가 보행과 비보행에 미치는 정도를 가늠하기 위해 피어슨(Pearson) 상관분석을 실시하였다. 그리고 GMFCS에 따른 운동발달 추이를 알아보기 위해 각 등급의 시기별 GMFM 총점을 꺾은선 그래프로 구하여 Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)의 연구결과와 비교하였다.
- 0을 이용하였다. 보행군과 비보행군의 임상적 특징을 비교하기 위해 변수별 빈도분석을 실시하였다. 각 군별 기능획득 시기를 구하기 위해 집단별 평균분석을 실시하였다.
이론/모형
- GMFCS는 Palisano 등(1997)에 의한 분류를 활용하였으며 GMFM 측정은 임상 경험 10년 이상의 담당 치료사 2인에 의하여 이루어 졌다. GMFM-88을 적용하였다(Russell 등, 1993).
- GMFCS는 Palisano 등(1997)에 의한 분류를 활용하였으며 GMFM 측정은 임상 경험 10년 이상의 담당 치료사 2인에 의하여 이루어 졌다. GMFM-88을 적용하였다(Russell 등, 1993). 시각손상의 유무와 정신지체 동반여부는 의무기록을 통하여 확인하였다.
성능/효과
- 본 연구대상 아동 61명의 GMFCS분류법에 따른 GMFM 상의 기능변화 측정은 아동의 본원 치료실 이용 시작 처음 측정되고 약 3개월에 1회 이상 측정되어 치료종결까지 측정된 값을 추적 조사하였다(494회). 61명 전원에서 계층 간 이동은 없었으며 제 3군에 속하는 아동들의 보행 수준은 실내보행(indoor walking) 과 보행기 보행(walker), 목발보행(axillary crutch)으로 그 보행 수준 차이를 보였다(Table 1). Rosenbaum 등(2002)은 계층 내 차이에 영향을 미치는 요인으로는 인지, 시력, 동기, 부모의 태도, 치료 영향인 것으로 고려된다고 보고하고 있으며 정확한 영향정도를 가늠하기 위한 후속 연구의 필요성을 말하고 있다.
- 그러나 본 연구 결과 나타난 비보행군의 앉기 31.6(±17.6)개월과 네발기기 39(±23)개월은 da Paz Júnior 등(1994)이 제시한 비보행 가능군의 앉기 24∼36개월과 네발기기 30∼61개월에 포함되나 고확률 비보행 가능지표 앉기 36개월 이후, 네발기기 61개월 이후와는 상이한 차이를 보였다.
- 보행과 보행에 미치는 여러 변수와의 상관관계는 GMFCS(r=.849)와의 상관성을 제외하면 네발기기 연령과 보행과의 상관관계(r=.579)가 다소 높은 것으로 나타났고 그 다음이 앉기(r=.529), 장애부위(r=.512), 인지(r=.336), 머리 가누기 연령(r=.219) 순으로 나타났으며 그 밖에 운동유형, 시력과의 상관성은 적은 것으로 나타났다(Table 3).
- 4세로 추정한 것을 사용하였기 때문에 오는 오차로 생각된다. 본 연구 추적관찰 최종 기간인 8세까지 관찰된 Ⅱ등급 아동의 GMFM평균은 92.5%이다. 이는 Palisano 등(2000)의 결과에 잘 상응하는 수치이다.
- 본 연구에서는 보행 가능군의 앉기 15.2(±7.7)개월, 네발기기 18.1(±7)개월로 나타나 선행 연구보다는 다소 빠른 것으로 나타났으나 그 범주 안에 드는 것으로 판단된다.
- 본 연구에서는 운동유형과 보행과의 상관계수 0.065, 장애부위와의 상관계수 0.512(p<0.01)로 운동유형과는 상관성이 거의 없었고 장애부위와는 다소 높은 상관성이 있었다(Table 3).
- 본 연구에서도 보행과 인지, 시력의 상관성을 알아 보기위한 상관관계 분석에서 인지 0.336, 시력 0.083 (p<0.01)의 비교적 낮은 상관관계를 보여주거나 거의 상관성이 없는 것으로 분석되어 아동의 인지와 시력의 결함이 운동기능 획득에 부정적 영향을 미치는 것은 분명하나 보행과 비보행의 예측 지표로 활용하기에는 미흡한 것으로 판단된다(Table 3).
- 장애부위와 운동유형, 기능 획득시기, 인지와 시력의 결함 유무 등의 임상적 특징은 보행과 비보행의 예측 지표로 활용하기에는 미흡한 것으로 생각 된다. 본 원 치료실 이용 아동의 GMFCS에 따른 GMFM 한계치와 운동발달 곡선은 Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 운동발달 곡선과 한계치의 95%신뢰구간에 포함되는 것으로 나타나 뇌성마비 아동의 운동발달 예후 지표로 GMFCS의 국내 활용 가능성을 입증해 준다.
- 추적 관찰기간은 6개월∼72개월이며, 평균 추적 기간은 34.8개월이었다.
- 이를 Palisano 등(2000)이 제시한 추정 한계치와 비교하면 두 연구(Palisano 등(2000)과 본 연구)의 GMFM 한계치가 매우 흡사한 것을 알 수 있다. 특히 Ⅰ, Ⅲ, Ⅳ등급은 동일한 수치를 보여 주고 있으며 Ⅱ, Ⅴ등급은 오차 범위 내 이긴 하나 본 연구결과가 Ⅱ등급에서는 낮게, Ⅴ등급에서는 다소 높게 측정되었다. Ⅱ등급에서의 차이는 한계 연령의 차이 때문인 것으로 생각 된다.
후속연구
- Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 발달 곡선과 한계치에 상반되는 입증된 보고서가 나오기 전까지는 뇌성마비 아동의 운동발달 예후 지표로 GMFCS는 국내에서도 환자 치료의 합리적인 목표 설정과 적기에 적절한 개입을 하기 위한 기준으로 또는 부모와의 아동 향후 진로 상담의 기초 자료로 활용하는데 이용가치가 가장 높은 것으로 본다. 그러나 본 연구는 전체대상이 61명에 불과하고 더욱이 각 등급 군에 포함되는 아동의 수가 모집단을 대표할 만한 표본 수에 미치지 못하며 또한 여러 치료기관을 포함한 광범위한 조사가 이루어 지지 못해 일반화의 제한이 있다. 앞으로의 연구에서는 대상자의 수를 늘리고 보다 광범위한 지역에 걸친 조사가 필요 할 것으로 생각한다.
- 두 연구 모두 매우 광범위한 조사를 통해 이루어 졌는데, 그 발표에 의하면 뇌성마비 아동의 운동발달은 등급별로 뚜렷한 발달률과 발달 한계를 보이는 곡선을 갖고 있으며 의료진이나 부모들에게 뇌성마비 아동의 향후 치료계획과 중재를 합리적으로 할 수 있는 근거자료를 제시한다고 하였다. 그러나 이를 국내에서 적용하기 위해서는 서구 선진국에서 제시한 운동발달 정도(운동발달 곡선과 한계 추정치)를 국내 재활치료를 받은 아동에게서도 얻을 수 있는지를 확인하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 발달 한계 GMFM 총점의 일치성, Palisano 등(2000)이 제시한 보행시기 GMFM 총점과의 동일성, Rosenbaum 등(2002)이 발달곡선의 임상적 해석을 돕기 위해 제시한 발달 이정표인 머리 가누기가 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ등급에서는 조기에 달성되고 Ⅴ등급에서는 그보다 많이 늦은 2세경에 가능한 것, 앉기는 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ등급에서는 2세 이전에 가능하나 Ⅳ등급에서는 그보다 훨씬 늦거나, Ⅴ등급에서는 거의 달성하지 못하는 것, 걷기는 Ⅰ, Ⅱ등급에서만 2∼3세 사이에 가능한 점 등이 본 연구의 결과에서도 보여주고 있다. 따라서 본 연구결과로 만들어진 운동발달 곡선과 발달 한계치는 Palisano 등(2000)과 Rosenbaum 등(2002)이 제시한 운동발달 곡선과 추정 한계치에 매우 유사함을 보여 주고 있어 GMFCS의 국내 활용 가능성을 입증해 준다고 생각 한다(Figure 1)(Table 4)(Table 5).
- 본 연구는 전체대상이 61명에 불과 하고 더욱이 각 등급군에 포함되는 아동의 수가 모집단을 대표할 만한 표본 수에 미치지 못하며 여러 치료기관을 포함한 광범위한 조사로 이루어 지지 못해 일반화의 제한이 있다. 그러나 서구의 신경발달치료의 결과로 제시한 GMFM 한계치와의 유사성과 계층 간 GMFM 한계치의 분명한 차이를 본 연구에서도 보여 주고 있다.
- 즉 Badell-Ribera 등(1985)의 연구에서 비보행군의 44%가 24개월 이전에 앉을 수 있었으며 Fedrizzi 등(2000)연구에서는 비보행군의 55%가 24개월 이전에 앉고 64%가 30개월 이전에 네발기기를 할 수 있었던 것으로 보고하고 있다. 본 연구에서도 비보행군 아동 중 앉기를 획득한 시기가 빠르게는 14개월부터 가능했고 네발기기 기능을 획득한 시기가 16개월부터인 것으로 나타나 개인별 임상적 특징의 차이를 무시하고 산술적 평균만을 가지고 보행과 비보행을 예측하는 데는 한계가 있음을 보여 주고 있다. 이는 몇 가지의 기능 획득 시기가 여러 변수를 다 포함 할 수 없기 때문에 향후 대동작 기능발달 정도(보행과 비보행)를 예측하기에는 부족한 것으로 판단된다(Table 4).
- 그러나 본 연구는 전체대상이 61명에 불과하고 더욱이 각 등급 군에 포함되는 아동의 수가 모집단을 대표할 만한 표본 수에 미치지 못하며 또한 여러 치료기관을 포함한 광범위한 조사가 이루어 지지 못해 일반화의 제한이 있다. 앞으로의 연구에서는 대상자의 수를 늘리고 보다 광범위한 지역에 걸친 조사가 필요 할 것으로 생각한다.
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