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문제 정의
- 그간 산후조리와 여성의 건강상태에 대한 연구는 주로 간호학에서 있으며, 정신과에서는 산후우울증 및 산후 정신증에 대한 연구가 많았다. 이에 신체형 장애를 가진 한국 여성에서, 과연 산후조리를 잘 못한 것이 신체화 형성의 요인이 되는지를 알아보고자 하였다.
가설 설정
- 한국의 산모 다수는 산후조리를 잘 하면 평생의 건강이 보장되고, 잘못하면 여러 가지 질병으로 고생한다는 믿음을 갖고 있다.11) 이러한 건강 혹은 질병에 대한 믿음체계는 신체화에 영향을 미칠 것으로 사료된다. 우리나라의 산후조리와 비교해 볼 때 중국은 음식 선택에서 약간 다를 뿐 상당히 비슷하고 현재 중국에서 대중적으로 특히 조선족을 위시한 다른 소수민족보다 한족이 조리 원칙을 철저히 지키고 있다.
제안 방법
- 대상자에게 반구조화된 설문지를 통하여 임상특성, 산후조리의 기간, 산관자, 현재 증상의 귀인, 유산의 유무와 조리기간 등을 알아보았다. 이와 동시에 자가평가 질문지를 작성하도록 하였다. 자가 평가도구로는 산후조리 평가지, SCL-90R의 SOM척도, 한국판 신체증상목록, 산후병증상 평가지를 사용하였고, 우울 및 불안의 정도를 평가하는데에는 Beck depression Inventory(BDI)7)와 State trait anxiety inventory(STAI)8)를 사용했다.
- 대상자에게 반구조화된 설문지를 통하여 임상특성, 산후조리의 기간, 산관자, 현재 증상의 귀인, 유산의 유무와 조리기간 등을 알아보았다. 이와 동시에 자가평가 질문지를 작성하도록 하였다.
- 이 평가지는 한국의 전통적으로 수행해오고 있는 산후조리의 속성으로 구성되어 있다. 이 설문은 4개 범주, 즉 대접 9개 신체적, 정신적 복귀 12개, 돌봄 13개, 역할획득 6개 문항 등 총 40문항으로 구성되어있다. 산후조리 수행정도는 4점 척도로 ‘거의 하지 못하였다’는 1점, ‘못하였다.
- K-WPSI는 42개의 항목으로 구성되어 있으며 신체증상의 정도에 따라 0에서 5점까지 평가하며 점수가 높을수록 증상이 심한 것을 의미한다. 점수는 각 항목의 총합을 증상 수로 나누어 평가하였다.
- 이 평가지는 한국인이 호소하는 산후병증상을 모아 놓은 것으로 총 14가지 증상으로 구성되어 있다. 14가지 각 증상을 심각도에 따라서 4단계로 산후병 증상의 심한 정도를 평가하였다. 정도가 심할수록 높은 점수를 주고 최종점수는 각 항목 점수의 합으로 하였다.
- 14가지 각 증상을 심각도에 따라서 4단계로 산후병 증상의 심한 정도를 평가하였다. 정도가 심할수록 높은 점수를 주고 최종점수는 각 항목 점수의 합으로 하였다. 점수가 높을수록 증상이 심함을 나타낸다.
- 점수가 높을수록 증상이 심함을 나타낸다. 그리고 과거 산후병 증상과 현재 증상과의 연관성을 보기 위해 과거와 현재 산후병 증상의 유무로 평가하여 증상의 일치도(k치)을 구하였다.
- 그리고 SLR-90R의 SOM 신체화 척도가 영향을 주는 요소들의 기여정도를 알기위해 산후 조리의 점수, 산후풍 점수, BDI 점수, STAI 점수의 4가지 항목에 대해 회기 분석을 통해 알아보았다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상은 2006년 8월부터 2007년 2월까지 경희대학교 의과대학 부속병원 신경정신과와 3개 신경정신과 개인의원의 외래 환자 중 DSM-IV의 신체형 장애 진단기준에 합당한 환자 41명이 모집되었다. 대조군의 경우 현재 및 과거력상 정신 장애가 없는 94명을 모집하였고 이 중 SCL-90R의 신체화 척도(SOM) 점수가 27점 이상을 보인 3명은 제외하여, 최종적으로 91명의 건강대조군이 모집되었다.
- 본 연구의 대상은 2006년 8월부터 2007년 2월까지 경희대학교 의과대학 부속병원 신경정신과와 3개 신경정신과 개인의원의 외래 환자 중 DSM-IV의 신체형 장애 진단기준에 합당한 환자 41명이 모집되었다. 대조군의 경우 현재 및 과거력상 정신 장애가 없는 94명을 모집하였고 이 중 SCL-90R의 신체화 척도(SOM) 점수가 27점 이상을 보인 3명은 제외하여, 최종적으로 91명의 건강대조군이 모집되었다. 즉, 최종 신체형 환자 41명의 환자군을 주 분석대상으로 하였고, 건강인 91명을 대조군으로 삼았다.
- 대조군의 경우 현재 및 과거력상 정신 장애가 없는 94명을 모집하였고 이 중 SCL-90R의 신체화 척도(SOM) 점수가 27점 이상을 보인 3명은 제외하여, 최종적으로 91명의 건강대조군이 모집되었다. 즉, 최종 신체형 환자 41명의 환자군을 주 분석대상으로 하였고, 건강인 91명을 대조군으로 삼았다.
- 를 이용하였다. 이 평가지는 한국인이 호소하는 산후병증상을 모아 놓은 것으로 총 14가지 증상으로 구성되어 있다. 14가지 각 증상을 심각도에 따라서 4단계로 산후병 증상의 심한 정도를 평가하였다.
데이터처리
- 양군간의 비교는 t-test 및 chi 검정법을 사용하고, SCL90R의 SOM척도와 산후조리평가 검사치와 간의 상관은 correaltion coefficient®을 구하였다.
- 5) 산후조리를 얼마나 잘 받았는가에 대한 자가 평가는 Visual analogue scale(이하 VAS)을 통해 평가하였다. 이는 100mm의 선을 제시하고 왼쪽 끝은 ‘산후조리를 전혀 받지 못했다.
- Frequency values were calculated by chi-square. *：Mean value was calculated by independent T-test.
이론/모형
- 이와 동시에 자가평가 질문지를 작성하도록 하였다. 자가 평가도구로는 산후조리 평가지, SCL-90R의 SOM척도, 한국판 신체증상목록, 산후병증상 평가지를 사용하였고, 우울 및 불안의 정도를 평가하는데에는 Beck depression Inventory(BDI)7)와 State trait anxiety inventory(STAI)8)를 사용했다. 산후조리의 정도 자가평가는 visual analogue scale(VAS)를 사용하였다.
- 자가 평가도구로는 산후조리 평가지, SCL-90R의 SOM척도, 한국판 신체증상목록, 산후병증상 평가지를 사용하였고, 우울 및 불안의 정도를 평가하는데에는 Beck depression Inventory(BDI)7)와 State trait anxiety inventory(STAI)8)를 사용했다. 산후조리의 정도 자가평가는 visual analogue scale(VAS)를 사용하였다.
- 1) 산후조리 평가지：이는 박형숙 등9)이 개발한 산후조리 평가지를 사용하여 측정하였다. 이 평가지는 한국의 전통적으로 수행해오고 있는 산후조리의 속성으로 구성되어 있다.
- 2) 신체화 및 신체증상에 대한 평가는 SCL-90R의 SOM 척도와 한국판 신체증상 목록 Korean-Wahler Physical Symptom Inventory10)(이하 K-WPSI)의 2가지 척도를 이용하였다.
- 3) 출산 당시의 산후병 정도와 현재의 산후병 증상유무에 대한 평가는 산후병 증상 평가지11)를 이용하였다. 이 평가지는 한국인이 호소하는 산후병증상을 모아 놓은 것으로 총 14가지 증상으로 구성되어 있다.
- 4) 우울정도 및 불안의 정도는 Beck depression Inventory(이하 BDI)와 불안척도 검사 State trait anxiety inventory(이하 STAI) 를 이용하였다.
성능/효과
- 두 군의 인구학적 특성을 보면, 신체형 장애 환자군의 평균 나이는 49.1(±7.7)세이고 건강대조군은 43.6(±8.5)세로 환자군이 건강대조군보다 연령이 많았다.
- 출산 당시 산후병이 있었다고 대답한 비율은 신체형 장애 환자군이 41.5%로서, 건강대조군 15.9%보다 높은 빈도를 보였다(p<0.01).
- 산후조리에 대한 주관적인 평가를 VAS를 이용하여 본 바, 환자군에서 평균 25.4mm(±22.5)로써 건강대조군의 54.2mm(±22)에 비해 산후조리를 제대로 하지 못한 것으로 평가하였다(p<0.01).
- 산후조리 기간은 7일 이상이 신체형 장애군에서 56.1%, 건강대조군에서 92.1%로 환자군에서 산후조리 기간이 의미있게 짧았다(p<0.01).
- 5)세로 환자군이 건강대조군보다 연령이 많았다. 결혼상태는 양군에서 차이가 없으며, 환자군이 건강대조군보다 학력 정도가 낮고 사회 경제적 상태가 낮았다(Table 1).
- 산후조리를 얼마나 잘했는지를 보기위해 산후조리 평가지의 점수를 비교해 보면, 신체형 장애 군에서 총점이 101점, 건강대조군은 123.4점으로 건강대조군이 산후조리를 잘한 것으로 나타났다.
- 산후조리평가지의 4가지 척도를 비교해 보면, 모성에 대한 역할을 획득하는 ‘획득’척도를 제외한 대접, 복귀, 돌봄의 세 항목에서 환자군에서 통계적으로 의미 있게 대조군보다 점수가 낮아, 이 군이 산후조리를 잘 받지 못하였음을 알 수 있다(Table 3). 또한 ANCOVA를 이용한 결과에서 나이는 두군간의 산후조리 점수 차이에 영향을 주는 의미있는 변인이 아니였다(p=0.48).
- 또한 SCL-90R 신체화척도(SOM) 점수는 환자군이 18.97(±8.88), 건강대조군 11.64(±7.13)로서 환자군에서 의미있게 높았다.
- 평가 당시 우울증상의 정도를 보면 BDI 점수가 환자군에서 21.49(±12)로 대조군의 11.50(±5.6)에 비해 높았다.
- 평가 당시 본인의 신체증상을 산후조리와 연관지어 평가하는 비율을 보면 환자군에서는 43.9%이가 연관이 있다고 답하였고 신체 증상이 있다고 답한 건강대조군에서는 33.3%가 연관이 있다고 하였으나, 양군간의 통계적으로 의미있는 차이는 보이지 않았다(p=0.68)(Table 5).
- 산후조리평가지의 점수(K-DMP)와 신체화 척도(SOM), 우울(BDI)간의 상관(Pearson Correlation) r을 보면, 신체화 척도(SOM)와 우울(BDI)은 각각 -0.48, -0.61로 통계적으로 의미있는 음의 상관관계를 보였다. 산후조리 점수가 높을수록 SOM점수가 낮다는 것은, 산후조리를 제대로 하지 못했을수록, 현재의 신체증상이 심해짐을 나타내는 것이다(Fig.
- 단변량 회기 분석에서 SOM 점수에 대한 영향은 과거 산후병 점수가 35%의 설명 변량을 지니며 SOM 점수에 대해 가장 잘 설명하는 것으로 났으며, 산후조리평가 점수는 23%, 우울정도(BDI)는 27% 불안증상(STAI)은 21% 정도의 의미있는 설명량을 보였다.
- 단변량 회기 분석에 이용한 4가지 변수에 나이, 학력정도, 사회경제적 상태의 3가지 변수를 추가하여 적용한 다변량 회기 분석에서는 산후조리평가 점수와 과거 산후병에서만 의미있게 신체화(SOM)에 대해서 설명량을 보였다. 이때 산후조리점수와 과거 산후병 점수의 2가지 요인이 신체화 (SOM)에 대해 46% 정도의 설명량을 보였다.
- 즉, 음식, 동작, 또는 거처 등을 적당히 몸에 맞게 하여 쇠약해진 몸을 회복시켜 임신전의 건강 상태로 회복하게 하는 것이다.12) 산욕기간 동안 산모는 전통적인 산후조리를 통해 자신의 신체를 돌보고 보양식을 섭취하며, 자녀 출산에 대한 대접을 받으면서 신체적/정신적인 회복기간을 갖는다. 이런 상황 속에서도 아기돌보기에 적극적으로 참여하여 어머니로서 역할을 획득하면서 부모-유아 애착이 형성되고 모자상호작용이 증진되며 어머니로서 정체성을 확보해 나간다.
- 본 연구결과 산후조리기간은 환자군에서 7일 이상 조리한 경우는 56.1%에 불과하고 이는 대조군에 비해 의미있게 적은 결과였다. 전통적으로 산후조리기간은 약 1달에서 길게는 6개월까지로 시행하는 것으로 조사되었다.
- 4가지 요인은 대접, 복귀, 돌봄, 역할획득이다. 대접이란 ‘여자 평생에 가장 대접받는 시기’, ‘가사 일을 전담하지 않고 쉬는 시기’, ‘남편의 각별한 관심을 받는 시기’ 등의 특징, 즉 산후 여성이 대접받는 특권에 대해 알아보는 항목이다.
- 본 연구에서 환자군은 이 4가지 항목에서 역할 획득을 제외한 대접, 복귀, 돌봄의 3가지 요인에서 대조군보다 낮은 수치를 보였다. 이는 환자 군에서 산후에 본인이 수행해야 하는 역할획득 항목에서는 대조군과의 차이를 보이지 않았으나, 주위 가족의 지지가 절대적으로 영향을 주는 대접, 복귀, 돌봄의 질이 낮았음을 나타내며, 이것은 주위 가족으로 부터 신체적, 정서적인 관심과 지지를 받지 못하였음을 보여주는 것이다.
- 본 연구결과, 환자군에서 신체화 경향이 높았으며, 주관적인 신체증상의 빈도가 높고 정도가 심한 결과를 보였다는 점, 그리고 이러한 신체화는 산후조리의 잘하고 못한것과 의미있는 상관을 보인 것은 전통적인 산후조리를 잘 수행하지 못하면 현재의 신체화에 영향을 미칠 수 있다는 점을 보여준다. 그러나 본 연구가 후향적 연구라는 제한점으로 인하여 결과 해석을 일반화하기에는 무리가 있을 수 있다.
- 본 연구 결과, 환자군에서 현재의 신체적 불편감과 증상이 산후조리를 제대로 받지 못한 것과 직접적인 연관은 없다고 대답한 비율이 많았다. 그러나 현재의 신체증상에 대해서 환자군의 44%, 대조군의 33%에서는 산후조리와 연관이 있다고 대답을 하여 환자뿐만 아니라 일반인에서도 상당수의 사람이 산후조리의 중요성을 느끼고 있었다.
- 본 연구에서 보면 환자군에게 신체 증상이 많고 정도가 심하였으며[K-WPSI상에 환자군 2.58(±0.93)이였고 대조군은 2.15(±0.84)], 동시에 이들 환자 중에 상당수는 장기간 시간이 경과하였음에도 여전히 과거의 산후병 증상을 아직도 가지고 있다고 하였다.
- 그렇다하더라도 ANCOVA를 통해서 나이를 통제 변인으로 조정하였을 때에도 두 군간의 산후조리 점수와 신체증상 정도는 유의미하게 차이를 나타냈으며, 환자군에서는 대조군에 비해 산후병이라고 할 수 있는 다양한 신체 증상에 시달리고(환자군 41.5%, 대조군 15.9%), 또한 산후병도 산후조리와 연관성이 높은 것으로 나타났고(r=-0.476, p<0.01), 산후조리가 부족하면 신체화 경향이 클 것이라는 결과는 산후병과 신체화의 연관성을 크게 시사한다고 사료된다.
- 첫째, 환자군이 평균 나이가 49세로서 대조군에 비해 나이가 높았고 이들이 갱년기에 해당된다는 점이다. 이 시기의 여성은 심리적, 신체적 문제가 많을 수 있다는 점, 즉, 심리적 부담, 호르몬, 뇌 신경 전달 물질 감소 등에 따른 변화 등 복잡한 영향을 줄 수 있음을 의미한다.
- 둘째, 환자군에서 우울정도가 높게 측정된 점에 대해 신체형 장애 환자군의 대상 선택의 문제, 즉, 신체증상을 호소하는 우울증 환자가 제외되지 않았다고 볼 수 있다. 그러나 임상의사가 평가하였을 때 환자군들은 우울증에 따른 기분 변화, 식물학적 증상 위주가 아니라 열/냉감, ‘쑤신다.
- 그리고 BDI상 수치는 높았다 해도 임상적으로는 우울장애라기 보다는 신체형 장애에 맞으며 우울이 동반된 것으로 사료된다. 신체증상과 우울증상은 분리되지 않고 서로 영향을 주고 있으며2) 우울증과 신체형장애는 증상이 서로 50% 정도 겹치며 신체형 장애는 그 자체로 우울감을 유발하는 우울증이 될 수 있다.26) 이런 특성으로 우울증과 신체형장애를 하나로 묶어서 neurotic syndrome이나 negative affect syndrome으로 하자는 의견도 있었다.
- 신체증상과 우울증상은 분리되지 않고 서로 영향을 주고 있으며2) 우울증과 신체형장애는 증상이 서로 50% 정도 겹치며 신체형 장애는 그 자체로 우울감을 유발하는 우울증이 될 수 있다.26) 이런 특성으로 우울증과 신체형장애를 하나로 묶어서 neurotic syndrome이나 negative affect syndrome으로 하자는 의견도 있었다.27,28) 또한 BDI 설문에 포함된 신체증상에 대한 항목은 우울증에서 뿐만 아니라 신체장애 자체에 의할 수도 있다는 점(16번인 수면, 17번인 육체적 피곤, 18번인 입맛, 19번 체중, 20번인 건강에 대한 걱정, 21번 정력에 대한 사항)을 보아 BDI 점수가 높은 것이 본 연구 결과 해석에 미치는 영향은 크지 않은 것으로 사료된다.
후속연구
- 본 연구결과, 환자군에서 신체화 경향이 높았으며, 주관적인 신체증상의 빈도가 높고 정도가 심한 결과를 보였다는 점, 그리고 이러한 신체화는 산후조리의 잘하고 못한것과 의미있는 상관을 보인 것은 전통적인 산후조리를 잘 수행하지 못하면 현재의 신체화에 영향을 미칠 수 있다는 점을 보여준다. 그러나 본 연구가 후향적 연구라는 제한점으로 인하여 결과 해석을 일반화하기에는 무리가 있을 수 있다. 주로 40세 이하의 여성을 대상으로 한, 출산이후 5년 이내의 건강상태와 산후조리 수행정도의 관계를 살펴본 연구에서도 산후조리 수행정도와 건강상태가 관계가 있음을 보여 산후조리수행정도가 여성의 평생건강에 영항을 줄 수 있음이 제시되었다.
- 더욱이 이들 환자가 과거 산후조리를 해야 할 시기에는 의료 혜택을 적절히 받기도 어려웠을 것이라고 추정한다. 향후에는 좀 더 잘 통제된 대조군을 설정하여 연구를 시행해야 할 것이다. 그렇다하더라도 ANCOVA를 통해서 나이를 통제 변인으로 조정하였을 때에도 두 군간의 산후조리 점수와 신체증상 정도는 유의미하게 차이를 나타냈으며, 환자군에서는 대조군에 비해 산후병이라고 할 수 있는 다양한 신체 증상에 시달리고(환자군 41.
- 나이 이외에 학력정도, 사회경제적 상태도 신체화에 영향을 주는 요인으로 알려져 있으나 이번연구에서 적은 표본 수로 인해 통제변인으로 교정해 주지 못한 것도 제한점이다.
- 셋째, 신체 증상과 산후조리의 질, 기간에 대한 조사가 주로 환자의 기억에 의거한 조사로써 후향적 연구라는 점에서 기억의 왜곡이나 과장이 있을 수 있다. 그러나 20~30년의 긴 시간 동안의 추적 관찰은 현실적으로 매우 어려울 것으로 사료되고, 환자 자신의 평가 또한 질병, 신체 건강관과 밀접히 연관되므로 환자 자신의 평가 또한 의미가 있을 수 있을 것이다.
- 향후, 이상의 제한점을 개선함과 동시에 온, 열 감각, 풍감(風感)에 대한 정신 생리적인 관점, 호르몬과의 영향 등에 대한 연구가 계속 되어야 할 것이다. 또한 현대에 맞는 산후조리, 모성 역할, 조산자의 역할, 임신출산의 정신건강에 대해 관심을 더 가질 필요가 있다.
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