[국내논문]한국형 공황장애 약물치료 알고리듬 2008 : 공황장애의 진단, 치료 반응과 관해의 평가 Korean Medication Algorithm for Panic Disorder 2008 : Diagnosis, Treatment Response and Remission of Panic Disorder in Korea원문보기
Objective : This article is a part of the Korean Medication Algorithm Project for Panic Disorder, which aims to build consensus regarding the diagnosis, treatment response and achievement of clinical remission for patients with panic disorder in Korea. Methods : The questionnaire used in this articl...
Objective : This article is a part of the Korean Medication Algorithm Project for Panic Disorder, which aims to build consensus regarding the diagnosis, treatment response and achievement of clinical remission for patients with panic disorder in Korea. Methods : The questionnaire used in this article had parts : 1) diagnosis, 2) treatment response, and 3) remission for patients with panic disorder. The questionnaire was completed by each of 54 Korean psychiatrists who had much experience in treating patients with panic disorder. We classified the experts' opinions into 3 categories (first-line, second-line, and third-line) using the ${\chi}^2$-test. Results : Five factors were considered in this research : panic attack, anticipatory anxiety, phobic avoidance, severity of illness, and psychosocial disability. Most reviewers agreed that the presence of a panic attack was the most important factor in the diagnosis of patients with panic disorder. Phobic avoidance was included in the first-line category, whereas the severity of illness and psychosocial disability were included in the second-line category. Most reviewers also agreed that the presence of a panic attack was the most important factor in determining the appropriate treatment response, and it was included in the first-line category along with several other items. To determine remission status, the patients' scores on tests pertaining to the severity of panic attack, anticipatory anxiety, phobic avoidance, severity of illness and psychosocial disability should be less than 3.0-3.3 on a 9-point Likert scale. Conclusion : We suggest useful information for making a diagnosisof panic disorder, determining the appropriate treatment response and identifying remission in panic disorder patients on the basis of the results of a nationwide survey of experts in Korea.
Objective : This article is a part of the Korean Medication Algorithm Project for Panic Disorder, which aims to build consensus regarding the diagnosis, treatment response and achievement of clinical remission for patients with panic disorder in Korea. Methods : The questionnaire used in this article had parts : 1) diagnosis, 2) treatment response, and 3) remission for patients with panic disorder. The questionnaire was completed by each of 54 Korean psychiatrists who had much experience in treating patients with panic disorder. We classified the experts' opinions into 3 categories (first-line, second-line, and third-line) using the ${\chi}^2$-test. Results : Five factors were considered in this research : panic attack, anticipatory anxiety, phobic avoidance, severity of illness, and psychosocial disability. Most reviewers agreed that the presence of a panic attack was the most important factor in the diagnosis of patients with panic disorder. Phobic avoidance was included in the first-line category, whereas the severity of illness and psychosocial disability were included in the second-line category. Most reviewers also agreed that the presence of a panic attack was the most important factor in determining the appropriate treatment response, and it was included in the first-line category along with several other items. To determine remission status, the patients' scores on tests pertaining to the severity of panic attack, anticipatory anxiety, phobic avoidance, severity of illness and psychosocial disability should be less than 3.0-3.3 on a 9-point Likert scale. Conclusion : We suggest useful information for making a diagnosisof panic disorder, determining the appropriate treatment response and identifying remission in panic disorder patients on the basis of the results of a nationwide survey of experts in Korea.
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문제 정의
이는 외국의 지침서에서 제공하는 공황장애의 진단과 치료를 위해 평가하는 상기 5가지 항목의 중요도에 대해서, 국내의 실제 임상 전문가들이 어느 정도 의견의 일치를 보이는지 확인하기 위함이다. 또한 이를 통해 한국형 공황장애의 치료 반응과 관해의 평가를 위한 참고자료를 제시하고자 한다.
일차 의료 기관에서 흔히 발견되는 공황장애의 치료 지침이나 알고리듬의 필요성이 높아지고 있는 현 상황에서 본 저자들은 정신약물학의 최신 정보들을 반영하여 한국형 공황장애의 약물치료 알고리듬 2008을 개발하였다. 본 고에서는 공황장애의 진단과 치료 반응 및 관해에 대한 평가를 자세히 기술하였다. 현재까지 정신분열병, 양극성장애, 주요우울장애, 강박장애에 대한 한국형 치료 및 약물치료 알고리듬이 개발되어왔으나 질병의 진단과 치료반응 및 관해의 평가에 대한 전문가들의 합의를 살펴본 연구는 없었다.
본 연구에서는, 한국형 공황장애 약물치료 알고리듬을 개발하는 과정의 일부로서 공황장애의 진단, 치료 반응과 관해를 평가하는 항목에 대한 분석을 하고자 한다. 이는 외국의 지침서에서 제공하는 공황장애의 진단과 치료를 위해 평가하는 상기 5가지 항목의 중요도에 대해서, 국내의 실제 임상 전문가들이 어느 정도 의견의 일치를 보이는지 확인하기 위함이다.
본 연구에서는, 한국형 공황장애 약물치료 알고리듬을 개발하는 과정의 일부로서 공황장애의 진단, 치료 반응과 관해를 평가하는 항목에 대한 분석을 하고자 한다. 이는 외국의 지침서에서 제공하는 공황장애의 진단과 치료를 위해 평가하는 상기 5가지 항목의 중요도에 대해서, 국내의 실제 임상 전문가들이 어느 정도 의견의 일치를 보이는지 확인하기 위함이다. 또한 이를 통해 한국형 공황장애의 치료 반응과 관해의 평가를 위한 참고자료를 제시하고자 한다.
제안 방법
그리고 실무위원회에서 몇 차례에 걸쳐 이들 각 지침서 내용이 국내 실정에 적합한지의 여부를 검토하고 국내 실정에 맞는 문항을 선정하여 국문으로 번안하였고 실무위원들이 만든 초안을 검토와 되먹임(feedback)을 반복하면서 최종안을 확정하였다.12 또한 이번 연구는 우선 전문가 의견을 분석한 후 거기에 실무위원의 의견을 반영하는 방식으로 진행되었고 약물치료 전략뿐 아니라 진단, 치료 반응과 관해를 평가하는 항목을 추가하였다.
그 다음으로 평균과 95%신뢰도 구간을 계산하였다. 각 세부항목의 95% 신뢰도 구간에 근거하여 1차/선호하는 선택(1st-line/preferred choice), 2차/대체 선택(2nd-line/alternate choice), 3차 선택(3rd-line)의 3가지 범주로 구분하였다.
공황장애의 치료 후 관해에 대한 평가에 대해서 다른 항목의 평가와 마찬가지로 9점 척도를 사용하여, 몇 점 이하일 때 관해를 의미하는지 전문가들의 경험을 모아보았다. 그 결과, 각 항목에 대해서 평균은 3.
등 3가지 알고리듬을 기초로 하여 알고리듬 개발의 초점과 논쟁점을 알아보았다. 그리고 실무위원회에서 몇 차례에 걸쳐 이들 각 지침서 내용이 국내 실정에 적합한지의 여부를 검토하고 국내 실정에 맞는 문항을 선정하여 국문으로 번안하였고 실무위원들이 만든 초안을 검토와 되먹임(feedback)을 반복하면서 최종안을 확정하였다.12 또한 이번 연구는 우선 전문가 의견을 분석한 후 거기에 실무위원의 의견을 반영하는 방식으로 진행되었고 약물치료 전략뿐 아니라 진단, 치료 반응과 관해를 평가하는 항목을 추가하였다.
이 설문의 세부항목에 대해서 그 적절성을 9점 척도로 평가하여 먼저 3개의 범주(1~3, 4~6, 7~9점) 사이에 분포의 차이가 있는지를 χ2-검증을 통해 알아봄으로써 의견의 일치도 유무를 결정하였다.
일차 의료 기관에서 흔히 발견되는 공황장애의 치료 지침이나 알고리듬의 필요성이 높아지고 있는 현 상황에서 본 저자들은 정신약물학의 최신 정보들을 반영하여 한국형 공황장애의 약물치료 알고리듬 2008을 개발하였다. 본 고에서는 공황장애의 진단과 치료 반응 및 관해에 대한 평가를 자세히 기술하였다.
한국형 공황장애 약물치료 알고리듬을 개발하기 위해 1995년 이후 외국에서 발표된 15개의 알고리듬을 검토하면서, 보다 심도 있게 개발된 APA(American Psychiatric Association)의 practice guideline for the treatment for patients with panic disorder,9 NICE(National Institute for Clinical Excellence) clinical guideline 22의 Management of anxiety(panic disorder, with or without agoraphobia, and GAD) in adults in primary, secondary and community care,10 CPA(Canadian Psychiatric Association)의 Clinical practice guidelines11 등 3가지 알고리듬을 기초로 하여 알고리듬 개발의 초점과 논쟁점을 알아보았다. 그리고 실무위원회에서 몇 차례에 걸쳐 이들 각 지침서 내용이 국내 실정에 적합한지의 여부를 검토하고 국내 실정에 맞는 문항을 선정하여 국문으로 번안하였고 실무위원들이 만든 초안을 검토와 되먹임(feedback)을 반복하면서 최종안을 확정하였다.
대상 데이터
국내에서 공황장애에 대한 임상 경험이 풍부하고 학문적 성취가 많은 정신과 전문의 80명을 우선 선정하여 검토위원회를 구성하였다. 검토위원에는 대학병원 50명, 종합병원과 정신과 전문병원 15명, 개원의 15명의 정신과 전문의가 포함되어 있으며, 이중 54명(68%)이 설문에 답하였다.
성능/효과
그러나 이들은 공포스러워 하는 감각의 근원을 분명하게 알고 있는 반면, 공황장애 환자들은 동일한 감각 유형들이 유발 요인 없이 예측 불가능하게 일어나고 종종 불시에 나타난다는 점이 차이점이라 할 수 있다.2 즉 DSM-IV-TR3에서 명시하였듯이, 공황장애에서 말하는 공황발작은 사회불안증, 특정 공포증, 강박장애, 외상후스트레스 장애, 분리불안장애를 포함한 다른 정신장애로 설명되지 않는 것이다. 또한 이러한 발작이물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적인 효과로 인한 것이 아니어야 함은 물론이다.
54명의 검토위원들은 공황장애의 진단을 위해 5가지 항목 중 예기불안을 제외한 나머지 4가지 항목에 대해서 의견 일치도를 보였다. 각 항목 중 반복적이고 예측되지 않는 공황발작이 검토 위원들 중 절반 이상이 ‘⑨’로 평가하여 ‘최우선 선택’, 즉 가장 적합한 항목으로 합의를 이루었다.
공황장애의 치료 반응에 대한 검토 위원들의 평가에서도 반복적이고 예측되지 않는 공황 발작이 ‘최우선 선택’ 항목으로 의견 일치도를 보였고, 그 외 예기불안, 공포-회피 증상, 심각한 정도와 정신사회적 기능장애 4가지는 ‘1차 선택’ 항목으로 나타났다(Table 2).
공황장애의 치료 후 관해에 대한 평가에 대해서 다른 항목의 평가와 마찬가지로 9점 척도를 사용하여, 몇 점 이하일 때 관해를 의미하는지 전문가들의 경험을 모아보았다. 그 결과, 각 항목에 대해서 평균은 3.0~3.3점 이하였고, 95% 신뢰구간 내에서 가장 높은 경계 점수가 3.81로 4점을 넘지 않았다(Table 3).
또한 공황장애의 치료 반응을 평가하기 위해 각 영역에 대한 전문가들이 평가하는 중요도를 알아보았을 때는, 반복적이고 예기치 않는 공황발작이 최우선 선택 수준의 의견 일치도를 보이고 그 외 네 가지 항목 모두에서 1차 선택 수준의 의견 일치도를 보이고 있었다. 즉 공황장애를 진단하는데 의견 일치를 보이지 못했던 예기불안 항목의 경우에도 치료 반응에 있어서는 9점 척도 중 평균 7.
진단기준 각 항목을 충실히 포함하고 있다고 할 수 있다. 특히 반복적이고 예기치 않는 공황발작은 공황장애를 진단하는 데 있어 전문가들의 의견 일치가 가장 잘 이루어지는 항목으로 나타났다. 그러나 여기서 모든 공황발작이 공황장애를 의미하지 않음을 유의할 필요가 있다.
후속연구
본 연구의 제한점은 특히 공황장애의 치료 관해를 평가하는데 있어서 다른 문항과 마찬가지로 9점 척도를 사용하여 CGI를 포함한 다른 scale 점수를 사용한 다른 기존 연구와의 객관적인 비교가 어렵다는 점이다. 또한 공황장애 치료 관해의 요소로 Ballenger16가 제안한 항목들에 대한 국내 전문가들의 의견을 구하는 작업이 추후 국내 공황장애 치료 관해에 대한 합의를 얻어내는데 도움이 될 것으로 사료된다.
몇 가지 제한점이 있으나 본 연구 결과가 공황장애의 진단과 치료 반응 및 관해를 평가하는데 여러 임상가들에게 유용한 정보가 되기를 바란다. 또한 향후 더 많은 객관적인 연구결과와 임상가들의 의견이 반영된 새로운 치료 지침과 알고리듬이 개정, 보완되기를 희망한다.
현재까지 정신분열병, 양극성장애, 주요우울장애, 강박장애에 대한 한국형 치료 및 약물치료 알고리듬이 개발되어왔으나 질병의 진단과 치료반응 및 관해의 평가에 대한 전문가들의 합의를 살펴본 연구는 없었다. 몇 가지 제한점이 있으나 본 연구 결과가 공황장애의 진단과 치료 반응 및 관해를 평가하는데 여러 임상가들에게 유용한 정보가 되기를 바란다. 또한 향후 더 많은 객관적인 연구결과와 임상가들의 의견이 반영된 새로운 치료 지침과 알고리듬이 개정, 보완되기를 희망한다.
본 연구의 제한점은 특히 공황장애의 치료 관해를 평가하는데 있어서 다른 문항과 마찬가지로 9점 척도를 사용하여 CGI를 포함한 다른 scale 점수를 사용한 다른 기존 연구와의 객관적인 비교가 어렵다는 점이다. 또한 공황장애 치료 관해의 요소로 Ballenger16가 제안한 항목들에 대한 국내 전문가들의 의견을 구하는 작업이 추후 국내 공황장애 치료 관해에 대한 합의를 얻어내는데 도움이 될 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
공황장애가 불안신경증의 일부로 진단되던 것보다 더 이전부터 어떤 질병으로 소개되었는가?
공황장애는 1980년에 간행된 DSM III1에서부터 독립적인 질환으로 인지되었으며 그 전에는 불안신경증의 일부로 포함되었던 진단이다. 하지만 그 이전부터 임상적으로는 Da Costa’s soldier heart, Wheeler’s neurocirculatory asthenia, Lewis’s effort syndrome과 유사한 질병으로 소개되었다. 이러한 증후군들에서는 발작성 자율신경계 각성 증상 및 파국적 인지와 함께 현재 진단 기준에는 포함하지 않는 심한 피로 증상들을 강조하고 있다.
Ballenger가 말하는 공황장애에서 호전되어야 하는 5가지 영역은 무엇인가?
이 점에서, Ballenger 등4은 공황장애에서 호전되어야 하는 5가지 영역을 확인하였으며 이는 다음과 같다. 1) 반복적이고 예측되지 않는 공황발작(panic attack, including limited-symptom attacks), 2) 예기불안(anticipatory anxiety), 3)공포-회피 증상(panic-related phobia：including agoraphobia and body-sensation phobias), 4)심각한 정도(well-being/overall severity of illness), 5) 정신사회적 기능 장애(disability in terms of works, social, and family impairment).
DSM IV-TR3의 공황장애 진단에서 강조하는점은 무엇인가?
현재 DSM IV-TR3의 공황장애 진단에서 강조하는 점은, 공황장애의 발작이 비예측적이고 적어도 한번 이상 발작이 있은 이후로 다시 발작이 일어나지 않을까 하는 지속적인 염려, 발작이나 그 결과에 대한 걱정, 혹은 발작과 연관된 유의한 행동의 변화가 있어야 한다는 점이다. 이러한 발작은 개인의 기능에 영향을 미치고 장해를 일으킬 수 있다.
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