[논문]공황장애 인지행동치료의 최신 지견

서호준; 이강수; 이상혁; 서호석

공황장애 인지행동치료의 최신 지견
Recent Advances in Cognitive Behavioral Therapy for Panic Disorder 원문보기

Anxiety and mood = 대한불안의학회지, v.12 no.1, 2016년, pp.47 - 55

서호준 (가톨릭대학교 의과대학 정신과학교실) , 이강수 (차의과학대학교 정신과학교실) , 이상혁 (차의과학대학교 정신과학교실) , 서호석 (차의과학대학교 정신과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

30% of patients with panic disorder (PD) show treatment-resistant and chronic waxing and waning course. Therefore, adequate treatment strategies for PD by evidence based pharmacotherapy and combined cognitive behavioral therapy (CBT) are recommended. Regarding how and why CBT for PD works, three hypotheses include the cognitive theory, anxiety control theory, and behavioral theory were discussed. The recent findings that the altered activation in frontal lobe is normalized after CBT, suggest a reduction of an altered top-down fear processing in the neural correlates of CBT in PD. In order to improve accessibility to CBT, brief CBT and internet based CBT for PD were suggested. Despite limitations of sample sizes and study design, most of studies suggest that brief CBT is more effective than control conditions, and even as equally effective as standard CBT. The evidences suggest that internet based CBT may not be significantly different from face-to-face CBT in reducing anxiety. Several advances within the field of third-wave CBT for PD have led to the development of new techniques based on mindfulness, such as mindfulness-based cognitive therapy and acceptance and commitment therapy. Based on Korean algorithm project for panic disorder, especially the psychological education and cognitive reconstruction components were recommended in CBT with PD.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

위주의 치료에 의존하고 있다.M 이렇듯 치료의 유용성에 걸림돌이 되는 비용과 접근성의 문제를 해결하기 위해, 좀 더 쉽고 짧은 기간에 적용할 수 있는 치료의 모형들이 제시되어 그 실용 가능성이 평가되어 왔다 기존의 전통적 인지행동치료가 질환교육, 인지재구조화, 자극감응훈련, 실제노출, 이완 요법 등의 다양한 구성요소들을 포함하는 12~18회기의 치료로 구성되었다면, 단축형 인지행동치료는 이론적으로는 이들 중 치료의 효과에 핵심적인 역할을 하는 구성요소를 선별하여 좀더 효율적인 형식으로 치료를 재구성하는 것을 목표로 한다.”
공황장애에서 인지행동치료로 인한 변화가 어떠한 기전으로 일어나는지, 어떠한 신경학적 기전으로 효과가 있는지에 대해서는 아직 불명확하지만, 최근 연구의 리뷰를 통해 본 논문에서 이에 대해 살펴보고 기존의 치료를 더욱 효율적으로 구성할 수 있도록 이해를 높이고자 한다. 또한, 위에서 기술한단 축형 인지행동치료와 인터넷 기반 인지행동치료 및 third wave CBT에 대한 최신 지견을 이해하고, 공황장애 인지행동치료에 대한 국내 연구 결과 및 최근 개발된 '한국형 공황장애 약물치료 지침서”。에서 조사되었던 공황장애 인지행동치료에 대한 전문가 수준의 논의에 대해서도 소개하고자 한다.
약물치료 지침서”。에서 조사되었던 공황장애 인지행동치료에 대한 전문가 수준의 논의에 대해서도 소개하고자 한다.
이상에서 마인드풀니 스에 기반한 인지 행동치료의 종류와 주요 기전 및 공황장애 치료에 적용 가능성에 대해서 살펴보았다. 요약하자면 마인드풀니스는 스스로의 마음속에 일어나고 있는 생각과 감정들을 판단 없이 바라볼 수 있게 되는 상태로서 이를 통해 자동적인 반응에서 벗어나게 되고 부정적인 경함들에 대해서 이전과는 다른 관계를 맺을 수 있게 한다.

제안 방법

공황장애 환자의 인지행동치료에 대한 기존의 치료를 더욱 효율적으로 구성하는 데에 이해를 높이고자 인지 이론 불안조절 이론 및 행동 이론적 측면에서 변화 기전에 대한 최신지견을 제시하였다. 공황장애에 대한 뇌 영상 연구들을 종합한 결과, 인지행동치료 효과의 신경학적 기전은 전전두엽이나 전대 상피 질의 하향식 경로의 인지적 제어 혹은 억제하는 시스템을 강화시킴으로 인해서 나타나는 것으로 여겨지고 있다.
알아차리는 것을 의미한다. 주의를 선택적으로 집중함으로써 현재에 일어나고 있는 생각 감정, 감각 등에 주의를 집중하여 마음이 떠돌아 다니지 않도록 붙잡아 두도록 하며, 알아차리기를 통해 우리의 매 순간 경험 중 떠오르는 생각과 감정들을 판단하지 않고 있는 그대로 바라보게 하는 시도를 하게 한다. 부정적인 생각과 감정들을 비판단적인 방식으로 관찰함으로써 생각과 감정에 자동적으로 반응하지 않게 되고, 궁극적으로는 이로부터 벗어나는 것도 가능해진다 마인드풀니스는 책을 통하여 이해하기는 쉽지 않으며 직접적인 마인드풀니스 명상 훈련을 통해 경험적으로 습득해나가는 복잡한 감정-인지 과정이다.

성능/효과

계속되는 잔여 증상으로 고통 받고 있다.1 대략 30%의 공황장애 환자들이 적절한 약물치료에도 치료 불응성을 보이고, 2 약물치료를 중단할 경우 약 50% 정도의 재발률을 보이는 등 만성적인 경과를 가진다.3 게다가 광장공포증, 우울증 등 공존질환이 동반되면 질병의 심각성이 증가되고 치료의 반응이 더욱 떨어지게 된다.
Straube 등꼬은 치료자가 직접 시행하는 인지행동치료와 환자가 스스로 하는 인지행동치료의 효과 차이를 규명하고자 하였다. 22명의 공황장애 환자는 치료자 주도 인지치료에 참여하였고, 20 명의 공황장애 환자는 환자가 스스로 하는 인지행동치료를 시행하였다 두 군 간에 초기 증상의 심각도의 차이는 관찰되지 않았으며, 인지행동치료 이후에도 치료 효과에는 차이가 없었다. 그러나 중요한 차이는 공포조건화 과제를 통한 기능적 뇌자기공명영상 결과에서 나타났다.
Marchand 등은 100명의 환자들을 14회기의 전통적 인지행동치료, 14회기의 집단 인지행동치료, 그리고 7 회기의 단축형 인지행동치료에 무작위로 배정하고 2년간 증상의 변화를 관찰하였다.36 그 결과 세 치료 군 모두 증상의 심각도, 관해 유지, 삶의 질 재발의 빈도 등에서 유의한 차이를 보이지 않았으며 2년 시점에서 대기자 대조군에 비교했을 때 치료적 이익이 유지되었다. van Beek 등은 113명의 환자들을 6회기로 구성된 단축형 인지행동치료군과 일반적인 치료를 받는 대조군으로 무작위 배정한 후 6개월의 경과를 비교하였다.
이 알고리듬은 공황장애에 대한 임상 경험이 풍부하고 학문적 성취가 많은 정신건강의학과 전문의 80명(대학병원 50명, 종합병원과 정신과 전문병원 15명, 개원의 15명의 전문의 포함) 중 54명(68%)에 의한 설문으로 이루어졌으며, 실제 인지행동치료를 시행하고 있는 11명의 인지행동치료 전문가 검토위원을 따로 선정하여 분석한 결과도 포함되었다. 결과적으로 공황장애 인지행동치료는 모든 치료 단계에서 권고되며, 경도 공황장애의 경우 약물치료를 하지 않고 인지행동치료를 단독으로 적용하는 것을 선호하고, 중등도 이상에서는 약물치료와 인지행동치료의 병합치료를 권장하는 것으로 합의되었다?2
공황장애에 대한 뇌 영상 연구들을 종합하면, 기저 상태에서는 해마 및 편도와 그 주위 피질 영역을 포함한 측두엽 이상 또는 전전두엽 피질의 이상 소견과 좌우 비대칭이 관찰된다. 27 편도는 전두엽을 비롯한 여러 대뇌 피질의 영역과 연결되어 있어 공포나 불안을 지각하는 것과 연관이 높다고 알려져 있으며, 전전두엽은 편도 활성을 줄이는 억제 작용을 한다고 알려져 있다.
제시하였다. 공황장애에 대한 뇌 영상 연구들을 종합한 결과, 인지행동치료 효과의 신경학적 기전은 전전두엽이나 전대 상피 질의 하향식 경로의 인지적 제어 혹은 억제하는 시스템을 강화시킴으로 인해서 나타나는 것으로 여겨지고 있다. 단축형 인지행동치료에 대한 연구에서 비록 적은 연구 대상자 수 및 소규모 진행 연구의 제한에도 불구하고, 일반적인 치료에 비해 구별되는 치료적 효과가 있음을 암시하고 있을 뿐만 아니라 일부 연구들은 상대적으로 많은 시간이 할애되는 전통적 인지행동치료에 비해서도 효능이 떨어지지 않는다는 결과를 보여주고 있다.
Clark 등은 5회기로 구성된 단축형 프로토콜을 개발하여 전통적인 인지행동치료 및 대기자 대조군과 무작위 비교 실험을 시행하였다. 단축형 프로토콜에는 불안의 인지모형과 신체 감각과 연관된 재앙화 사고, 인지 재구조화, 회피 행동의 기전 및 적응 행동 소개 등이 포함되었다 대기자 대조군에 비해 전통적인 인지행동치료와 단축형 인지행동 치료군은 모두 통계적으로 유의한 호전을 보였으며 이러한 호전은 12개월 추적검사 기간까지 유지되었다. 흥미롭게도, 전통적 인지행동치료와 단축형 인지행동치료는 12개월의 추적기간 동안 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 이러한 연구 결과들은 단축형 인지행동치료의 가능성을 보여주는 근거로 의의가 있는 반면, 모두 예비연구의 형식으로 진행되어 치료당 10여 명 정도의 적은 수의 대상자들만 포함되었다는 한계가 있다.
그러나 최근의 불안장애의 인터넷 기반 인지행동치료에 대한 리뷰 논문을 살펴보면, 인터넷 기반 인지행동치료가 대기자 명단 대조군에 비해서 치료 후에 임상적 호전의 비율이 4배 가까이 높았으며 근거 수준은 중등도 정도로 평가되었다 한 연구에서는 치료자가 가이드한 인지행동 치료군과 가이드가 없이 환자 스스로 수행한 인지행동치료군 간의 치료 후 불안증상의 임상적 호전 정도를 비교하였는데 통계적인 차이가 관찰되지 않았으며 근거수준은 매우 낮음으로 평가되었다. 대면 인지행동치료와 비교하였을 경우에도 인터넷 기반 인지행동치료 후에 불안증상의 임상적 호전 정도가 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았으며 근거 수준은 중등도로 평가되었다. 공황장애 환자군 만을 대상으로 한 연구들에서도 대체로 불안장애와 같은 수준의 결과가 보고되었다 (Table 1).
이러한 결과들을 종합해볼 때, Beck의 인지행동치료의 신경생리학적 모델에서 제시하는 바와 같이 인지행동치료의 효과는 전전두엽이나 전대상피질의 하향식 경로의 인지적 제어 혹은 억제하는 시스템을 강화시킴으로 인해서 나타난다고 해석할 수 있다.
9%가 상위 최종 상태를 유지되고 있었으며, 12개월의 추적조사에서 약 70%는 여전히 상위최종상태를 유지하고 있었다 환자들이 인지행동치료를 통해 공황 불안에 대한 자기 통제감을 갖게 되면서 서서히 약물복용을 중단하게 되고, 관해 상태가 장기적으로 유지된다는 결과를 보고한 국내 연구 결과이다I 또한, 약물치료 단독에 비해, 인지행동치료를 병합한 경우 인지, 신체감각, 불안 민감성 지표가 더욱 유의하게 감소하였으며, 이후 약물 치료를 중단하는 비율도 높은 것으로 측정되었다. 인지행동치료 이후 약물 중단의 경우는 우울, 불안, 광장공포증의 증상이 낮은 경우 유의하게 높은 결과를 보였다.8
정상 집단과 비교하였다. 인지행동치료 후 측두이랑과 전두이랑 일부분의 우측 반구에서 감소된 활성을 보였고, 주로 좌측 반구에 있는 전두이랑, 측두이랑 일부분과 섬에서 활성이 증가하였다. Sakai 등30의 PET 연구에서는 인지행동치료 후 좌측 앞 띠와 우측 해마, 좌측 소뇌와 다리뇌(pons)에서 활성이 감소흐]고.
그러나 중요한 차이는 공포조건화 과제를 통한 기능적 뇌자기공명영상 결과에서 나타났다. 치료자가 주도한 인지행동치료에 참여한 공황장애 환자군에서는 치료 후에 해마의 활성도가 증가하였으며 전두엽과의 연결(coupling)이 감소하였다. 이는 인지행동치료 후에 공포학습에 있어서 우발적인 사태(contingencies)에 대한 명시적인 기억의 부호화(declar ative encoding)가 차이가 있음을 시사한다.
현재까지 발표된 연구의 결과들은 단축형 인지행동치료가 일반적인 치료에 비해 구별되는 치료적 효과가 있음을 암시하고 있을 뿐만 아니라, 일부 연구들은 상대적으로 많은 시간이 할애되는 전통적 인지행동치료에 비해서도 효능이 떨어지지 않는다는 결과를 보여주고 있다.호36, 40 하지만 대부분의 연구들이 대상자 수가 적고 소규모로 진행되었음을 감안한다면, 현재 어떠한 결론을 내리는 데는 한계가 있다고 생각된다.

후속연구

또한, 아직까지 합의 수준이 낮은 질문들과 그로 인해 전문가들 사이에서도 합의가 이루어지지 않은 결과를 보였으며, 서로 다른 인지행동치료 환경을 통제할 수 있는 문항이 들어있지 못했다는 한계가 있다. 공황장애 인지행동치료에 대한 연구는 지속되고 있으며, 이를 바탕으로 한 효과적 치료적 구성요소, 경험, 효과 등을 보고하여 추후 좀 더 포괄적이고 일관적인 한국형 공황장애 인지행동치료 지침 및 알고리듬의 개발이 필요할 것으로 사료된다.
추후 인지행동치료의 각 치료 요인이나 치료 자의 개입 여부가 어떻게 작용하며 어떤 차이를 만들어내는지 그 기전을 파악할 수 있는 체계적인 연구들이 필요할 것이다. 이러한 시도는 인지행동치료의 접근성 뿐만 아니라 전통적인 치료에 잘 반응하지 않는 환자들에 대한 대안을 제시하는데도 도움을 줄 수 있을 것이다.
최근 10년 동안에는 인터넷을 이용하여 치료자와의 접촉을 최소화한 인지 행동치 료의 연구결과들까지도 보고되고 있다. 추후 인지행동치료의 각 치료 요인이나 치료 자의 개입 여부가 어떻게 작용하며 어떤 차이를 만들어내는지 그 기전을 파악할 수 있는 체계적인 연구들이 필요할 것이다. 이러한 시도는 인지행동치료의 접근성 뿐만 아니라 전통적인 치료에 잘 반응하지 않는 환자들에 대한 대안을 제시하는데도 도움을 줄 수 있을 것이다.
단축형 프로토콜에는 불안의 인지모형과 신체 감각과 연관된 재앙화 사고, 인지 재구조화, 회피 행동의 기전 및 적응 행동 소개 등이 포함되었다 대기자 대조군에 비해 전통적인 인지행동치료와 단축형 인지행동 치료군은 모두 통계적으로 유의한 호전을 보였으며 이러한 호전은 12개월 추적검사 기간까지 유지되었다. 흥미롭게도, 전통적 인지행동치료와 단축형 인지행동치료는 12개월의 추적기간 동안 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 이러한 연구 결과들은 단축형 인지행동치료의 가능성을 보여주는 근거로 의의가 있는 반면, 모두 예비연구의 형식으로 진행되어 치료당 10여 명 정도의 적은 수의 대상자들만 포함되었다는 한계가 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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