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문제 정의
- 본 연구는 세기조절 방사선 치료로 치료한 환자에서 영상의학과에서 방사선폐렴 혹은 방사선치료와 관련된 이상 소견이 있다고 판독된 환자를 대상으로 하여 그 발생률과 예후인자의 분석을 통해 세기조절방사선치료가 방사선폐렴을 줄일 수 있는지를 알아보고 예후인자의 분석을 통하여, 향후 세기조절방사선치료에서 유의해야 할 점이 무엇인지를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 모든 환자는 무의식적인 심호흡을 방지하기 위하여 본원에서 제작한 고정기구를 사용하였고(Fig. 1) 고정기구를 착용한 상태에서 자연스러운 호흡으로 횡격막의 이동 범위가 1 cm를 넘지 않도록 하였다. 방사선치료 계획은 CORVUS 시스템이 68명으로 64.
- 01). Baisden 등26)은 4 cm 이하의 작은 종양의 경우 60 Gy를 3회 분할치료(BED=180 Gy)하여 100%의 국소 제어율을 보였다고 하나 본 연구의 경우 대부분의 환자의 종양 크기가 큼으로 180 Gy BED 정도의 고선량을 과감하게 투여하기는 어려웠음으로, 치료 계획시 PTV에 95%의 등선량곡선이, CTV에 100%의 등선량곡선이 적용되도록 하여 CTV에 70 Gy 이상을 조사하면서도 전 폐의 V20이 10%를 넘지 않도록 하고, 부득이한 경우 20%를 넘지 않도록 계획하여 치료하였다. 또한 Murshed 등20)은 치료계획에서 동일 평면상의 빔수를 늘리고 빔의 조사 각도를 크게 할 경우 등선량 곡선을 PTV에 일치시키는 데는 이상적이나 전체 흉부의 V5와 V10의 용적을 넓힘으로 가능하면 동측 폐에 주로 방사선이 조사되도록 하여 반대 측 폐의 방사선량을 최소화해야 한다고 하였다.
- 2%였다. CTV에 100% 이상, PTV에 95%의 선량이 분포되도록 계획하였고 최대 선량이 110%를 초과하지 않도록 하였으나 부득이할 경우 110%이상의 폐의 용적이 5%를 넘지 않도록 계획하였다. 조사각은 병소의 크기와 위치에 따라 60℃에서 200℃까지, 조사 빔의 수는 5∼12개로 다양하였다.
- 3) 95% 등선량 곡선이 2 mm 이내의 오차범위에 있는지를 확인하였다. 또한 아크릴 팬텀에서 조사야의 중심에는 전리함(ion chamber)을, 상, 하, 좌, 우 축에는 각각 1 CM 간격으로 TLD를 장치한 후 같은 방법으로 조사하여 얻은 측정치와 컴퓨터 계산치를 비교하여 2% 이내의 오차임을 확인한 후 환자의 치료를 계속하도록 하였다. 매주 1회씩 전 환자에서 조사문영상기에서 얻은 치료 필름과 팬텀의 필름을 육안으로 비교하고, 필름 조사기에서 스캔한 등선량 곡선의 비교를 실시하여 치료가 정확히 되고 있는지를 확인하였다.
- 또한 아크릴 팬텀에서 조사야의 중심에는 전리함(ion chamber)을, 상, 하, 좌, 우 축에는 각각 1 CM 간격으로 TLD를 장치한 후 같은 방법으로 조사하여 얻은 측정치와 컴퓨터 계산치를 비교하여 2% 이내의 오차임을 확인한 후 환자의 치료를 계속하도록 하였다. 매주 1회씩 전 환자에서 조사문영상기에서 얻은 치료 필름과 팬텀의 필름을 육안으로 비교하고, 필름 조사기에서 스캔한 등선량 곡선의 비교를 실시하여 치료가 정확히 되고 있는지를 확인하였다. 방사선 폐렴의 판정은 방사선학적 이상 소견이 있어도 증상 없이 지내는 환자가 많은 점을 감안하여 폐렴 증상 여부에 관계없이 본원의 팍스 시스템을 통하여 영상의학과에서 섬유증(fibrosis), 폐렴 등으로 다양하게 판독한 모든 환자를 폐렴 환자 군에 포함하여 소견이 없는 비폐렴군과 비교하였다.
- 9%였고 모든 환자가 다양한 항암제의 조합으로 2주기 이상의 치료를 받았다. 모든 환자는 무의식적인 심호흡을 방지하기 위하여 본원에서 제작한 고정기구를 사용하였고(Fig. 1) 고정기구를 착용한 상태에서 자연스러운 호흡으로 횡격막의 이동 범위가 1 cm를 넘지 않도록 하였다.
- 매주 1회씩 전 환자에서 조사문영상기에서 얻은 치료 필름과 팬텀의 필름을 육안으로 비교하고, 필름 조사기에서 스캔한 등선량 곡선의 비교를 실시하여 치료가 정확히 되고 있는지를 확인하였다. 방사선 폐렴의 판정은 방사선학적 이상 소견이 있어도 증상 없이 지내는 환자가 많은 점을 감안하여 폐렴 증상 여부에 관계없이 본원의 팍스 시스템을 통하여 영상의학과에서 섬유증(fibrosis), 폐렴 등으로 다양하게 판독한 모든 환자를 폐렴 환자 군에 포함하여 소견이 없는 비폐렴군과 비교하였다. 추적기간은 최소 6개월 이상이었다.
- 이를 감안하여 후기에서는 조사각의 범위를 가능한 한 100℃ 이내로, 빔수는 5∼9개를 넘지 않도록 하였던 바, 증상을 동반한 방사선폐렴 환자가 현저히 줄어 치료각의 범위와 빔수의 선택을 신중히 해야 함을 시사하였다.
- 전 환자에서 2가지 이상의 치료 계획을 시행하여 더 좋은 선량분포가 계획되도록 하였고 병소가 매우 큰 환자에서는 7회의 치료계획을 하기도 하였다. 전 환자에서 우폐와 좌폐의 V10, V20을 측정하였고 전폐의 V20이 35%를 초과하는 환자에서는 환자에게 합병증의 위험성을 설명하여 다른 방법으로 치료하도록 유도하였다. 전환자에서 GTV는 본원 영상의학과의 호흡기 분야 전문의에게 의뢰하여 정확도를 높이려고 노력하였으며, CTV는 GTV에 0.
- 전 환자에서 우폐와 좌폐의 V10, V20을 측정하였고 전폐의 V20이 35%를 초과하는 환자에서는 환자에게 합병증의 위험성을 설명하여 다른 방법으로 치료하도록 유도하였다. 전환자에서 GTV는 본원 영상의학과의 호흡기 분야 전문의에게 의뢰하여 정확도를 높이려고 노력하였으며, CTV는 GTV에 0.5 cm, PTV는 CTV에 0.5 cm의 여유를 두도록 설정하였다. 모든 치료는 180 cGy, 주 5회 치료하였고 수술 전 방사선치료로 3060 cGy를 조사받은 환자는 27명으로 25.
- 그 외 환자는 근치적 목적으로 PTV에 7000 cGy 이상이 조사되었다. 치료 확인(verification)은 치료계획이 끝나면 조사문영상기(portal vision)에 필름을 두고 인체모형(RANDO phantom)에 치료하여 영상을 얻은 후 환자에서도 같은 방법으로 방사선을 조사하여 얻은 영상과 비교하여 차이가 있는지를 먼저 육안으로 비교하고(Fig. 2) 다시 필름 주사기(scanner)에서 등선량 곡선을 만들어 비교하여(Fig.
대상 데이터
- 2004년 8월 1일부터 2006년 11월 30일까지 비소세포폐암으로 확진되고 세기조절방사선치료로 치료한 환자 105명을 대상으로 하였다(Table 1).
성능/효과
- Tsoutsou와 Koukourakis는 항암제치료와 방사선치료의 병합치료로 50 Gy 이상의 방사선을 조사한 환자에서 방사선 치료 후 12주에서 50∼90%의 환자가 방사선학적 이상 소견과 폐 기능의 이상을 보였다고 하여 정도의 차이는 있으나 대부분의 환자에서 방사선폐렴의 위험성이 있다고 보고하고 있다.22) 본 연구에서는 CTV에 70 Gy 이상의 방사선이 조사되었음에도 불구하고 20%에서 방사선학적 이상 소견을, 6.7%에서 증상을 동반한 방사선 폐렴이 관찰된 것으로 보아, 본원에서 제작한 환자 고정기구를 사용하여 환자의 호흡으로 인한 CTV, PTV의 용적을 줄이려고 시도한 노력이 어느 정도의 효과가 있었다고 생각된다. Schallenkamp 등23)은 13%의 Grade III 방사선폐렴을 보고하면서 평균 폐조사량(mean lung dose, MLD), V10, V13, V15, V20 등이 방사선폐렴과 관계있는 요소이나 이중 가장 중요한 예후 인자는 V10과 V13이라고 보고하였다.
- 2) 다시 필름 주사기(scanner)에서 등선량 곡선을 만들어 비교하여(Fig. 3) 95% 등선량 곡선이 2 mm 이내의 오차범위에 있는지를 확인하였다. 또한 아크릴 팬텀에서 조사야의 중심에는 전리함(ion chamber)을, 상, 하, 좌, 우 축에는 각각 1 CM 간격으로 TLD를 장치한 후 같은 방법으로 조사하여 얻은 측정치와 컴퓨터 계산치를 비교하여 2% 이내의 오차임을 확인한 후 환자의 치료를 계속하도록 하였다.
- CORVUS 시스템으로 치료 계획한 환자 68명중 16명(23.5%)이 폐렴 군으로 분류되었으나 ECLIPSE로 치료 계획한 환자는 37명중 5명(13.5%)만이 폐렴 군에 속해 CORVUS 시스템으로 계획한 환자에서 폐렴 군이 유의하게 높았다(p=0.05). 수술 전, 후의 방사선치료는 3,060 cGy, 5,040 cGy의 비교적 적은 조사량에 비해 각각 27명중 5명(18.
- 결론적으로 세기조절 방사선치료로 치료한 105명의 비소세포폐암 환자에서 21명이 방사선학적 이상 소견을 보였으나 임상적인 증상을 보인 환자는 7명(6.7%)에 불과하여 세기조절방사선치료가 방사선폐렴을 줄이는데 기여했다고 생각된다. 통계학적으로 유의한 예후인자로는 치료 전후의 수술, CORVUS 시스템으로의 치료계획, V10이 20%이상인 경우였고, 비교적 적은 선량을 조사받은 수술 전, 후 방사선치료 환자에서 높은 율의 증상을 동반한 폐렴을 보인 것은 향후 세심한 치료계획이 필요함은 물론, 방사선 폐렴으로 진단된 환자의 치료에서 관련된 여러 분야의 의사들의 적극적인 협조가 필요함을 시사하였다.
- 5 cm의 여유를 두도록 설정하였다. 모든 치료는 180 cGy, 주 5회 치료하였고 수술 전 방사선치료로 3060 cGy를 조사받은 환자는 27명으로 25.7%, 수술 후 방사선치료로 5040 cGy를 조사받은 환자는 10명으로 9.5%였다. 그 외 환자는 근치적 목적으로 PTV에 7000 cGy 이상이 조사되었다.
- Miles 등28)은 수술 후 방사선치료가 7%의 생존율을 오히려 감소시켰으며 이는 방사선폐렴이 주 원인이었고 방사선 조사영역의 크기가 중요한 예후인자 이었다고 하여 수술 후 방사선치료에서 조사영역을 작게 하는 것이 중요하다고 보고하고 있다. 본 연구에서도 수술 전 방사선치료에서 27명중 5명(18.5%), 수술 후 방사선치료에서 10명 중 3명(30%)에서 방사선학적 이상소견을 보여 3,060 cGy, 5,040 cGy의 비교적 작은 조사량에도 불구하고 7,020 cGy를 조사받은 비 수술군(19%)과 비교하여 수술 후 방사선 치료군이 통계학적으로 유의하게 폐렴환자가 많아(Fig. 4), 총 선량은 중요 인자가 되지 않음을 시사하였다. Wang 등9)과 Hope 등13)은 폐 하엽에 암종이 있을 경우 42.
- 본원 영상의학과에서 방사선폐렴, 섬유증 등 방사선학적 이상 소견이 있다고 판독된 환자는 21명(20.5%)이었으나 증상이 있어 치료를 받은 환자는 7명(6.7%)이었고 7명중 기관식도 누공이 있었던 환자가 1명, 재발소견이 있었던 환자 2명, 다발성 뇌전이 환자 1명, 반대 측 폐전이가 있었던 2명은 모두 치료 후 15일에서 1년 7개월 이내에 사망하였다. 1명은 폐렴 치료 후 호전되어 별 증상 없는 상태로 항암제 치료를 마치고 퇴원하였으나 자택의 화장실에서 쓰러져 사망하였으나 부검은 시행되지 않았다.
- 이를 감안하여 후기에서는 조사각의 범위를 가능한 한 100℃ 이내로, 빔수는 5∼9개를 넘지 않도록 하였던 바, 증상을 동반한 방사선폐렴 환자가 현저히 줄어 치료각의 범위와 빔수의 선택을 신중히 해야 함을 시사하였다. 비록 같은 원칙하에 치료를 계획하였으나 CORVUS 시스템으로 치료 계획한 환자 68명중 16명(23.5%)이, ECLIPSE로 계획한 환자 37명 중 5명(13.5%)이 방사선학적 이상소견을 보여 CORVUS 시스템으로 치료 계획한 환자군이 통계학적으로 유의하게 이상 소견의 발생이 높았다. 정확한 이유는 알 수 없으나 초기 치료계획 시스템에서의 미비한 점이 ECRIPSE에서 보완된 것이 아닌가 생각되어 진다.
- 05). 수술 전, 후의 방사선치료는 3,060 cGy, 5,040 cGy의 비교적 적은 조사량에 비해 각각 27명중 5명(18.5%), 10명중 3명(30%)의 환자에서 방사선학적 이상 소견을 보여 비록 적은 환자수이기는 하나 수술 후 방사선치료군에서 통계학적으로 유의하게 높았다(p=0.01). 편평상피암에 비해 비-편평상피암 군에서 유의하게 폐렴 발생률이 높았고(p=0.
- 01). 편평상피암에 비해 비-편평상피암 군에서 유의하게 폐렴 발생률이 높았고(p=0.02), V20이 10% 이상인 환자에서 폐렴발생이 유의하게 많았다(p=0.01).
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