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문제 정의
- 이에 본 연구는 주로 내성결핵환자 치료를 담당하고 있는 국립마산병원의 입원 환자를 대상으로 다제내성결핵과 광범위내성결핵의 빈도 및 추이를 분석하여, 우리나라의 실태를 간접적으로 파악하여 국가결핵관리에 도움이 되고자 고안되었다.
- 연구배경: 다제내성결핵과 광범위내성결핵은 전세계적으로 결핵 치료에 큰 위협으로 등장하고 있지만 이에 대한 국내의 정확한 실태 및 추이는 잘 알려져 있지 않다. 일개 결핵병원에서 다제내성결핵과 광범위내성결핵의 빈도 및 추이를 살펴봄으로써 국내 실태를 간접적으로 파악하고자 하였다.
제안 방법
- 2001년 1월부터 2005년 12월까지 국립마산병원에 입원 했던 환자 중 객담 결핵균 배양 양성 폐결핵으로 진단되어 약제감수성 검사를 확인할 수 있었던 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 같은 해 동일 환자에서 복수로 검사가 시행된 경우 첫 검사결과를 채택하였다.
- 2μg/ml, RFP 40μg/ml, ethambutol (EMB) 2μg/ml, streptomycin (SM) 10μg/ml, kanamycin (KM) 40μg/ml, paraaminosalicylic acid (PAS) 1μg/ml, prothionamide (PTH) 40μg/ml, cycloserine (CS) 30μg/ml, ofloxacin (OFX) 2μg/ml였다. Pyrazinamide (PZA)는 pyrazinamidase test 로 내성여부를 검사하였다. 같은 해 본원보다 먼저 시행된 타기관의 내성검사 결과가 있었던 경우는 위 10가지 약제에 대한 타 기관의 내성 검사 결과를 채택하였다.
- 방 법: 2001년부터 2005년 사이에 국립마산병원에 입원하여 배양양성 결핵으로 진단된 환자를 대상으로 약제 감수성검사 결과와 의무기록을 후향적으로 분석하였다.
- 약제감수성검사는 본원에서 절대농도법을 이용하여 시행하였고, 각 약제별 내성 농도 기준은 각각 INH 0.2μg/ml, RFP 40μg/ml, ethambutol (EMB) 2μg/ml, streptomycin (SM) 10μg/ml, kanamycin (KM) 40μg/ml, paraaminosalicylic acid (PAS) 1μg/ml, prothionamide (PTH) 40μg/ml, cycloserine (CS) 30μg/ml, ofloxacin (OFX) 2μg/ml였다.
대상 데이터
- 총 대상 환자는 2,248명이었고 638명(28.4%)은 신환자, 1,610명(71.6%)은 재치료환자였다. 평균 나이는 45.
데이터처리
- 0을 이용하여 통계처리 하였다. 각 연도별 치료력에 따른 환자군 비, 성비, 거주지 비교는 Chi-square test, 연령은 one-way ANOVA test, 각 연도별 약제내성률의 추이는 Chi-square test for trend를 이용하여 분석하였다. p값이 0.
성능/효과
- 001). 각 개별 약제의 내성률 추이를 살펴보았을 때 INH, RPF, EMB, PTH, OFX의 내성률이 의미있게 증가하였다(p＜0.01). 2001년부터 2005년 사이에, 신환자에서 다제내성결핵은 각각 9.
- 001). 각 개별 약제의 내성률 추이를 살펴보았을 때 SM을 제외한 모든 항결핵제에 대한 내성률이 의미있게 증가하였다(p＜0.05). 2001년부터 2005년 사이에, 재치료 환자에서 다제내성결핵은 각각 58.
- 8%의 환자가 부산, 경남 지역에 거주하였다. 각 연도별 성비, 평균 연령, 신환자와 재치료환자의 비, 인근 지역 거주자의 비엔 의미있는 차이가 없었다(p＞0.05)(Table 1).
- 결 과: 2001년부터 2005년 사이에, 다제내성결핵은 신환자에서 9.2%, 13.8%, 16.9%, 23%, 27.0%로 의미있게 증가하였고(p＜0.001 for trend) 재치료환자에서 9.1%, 15.7%, 17.3%, 19.9%, 19.1%로 의미있게 증가하였다 (p=0.002 for trend). 광범위내성결핵은 신환자에서 0%, 2.
- 결 론: 다제내성결핵과 광범위내성결핵은 신환자와 재치료환자 모두에서 증가하는 추이를 보였다. 국내의 정확한 실태 파악을 위하여 공공 및 민간의료기관을 포괄하는 통합적인 약제내성실태 조사가 필요할 것으로 사료된다.
- 그럼에도 일개 결핵 병원에서 다제내성결핵과 광범위내성결핵이 특히 신환자에서 지속적으로 증가 추이에 있다는 결과는 심화되고 있는 국내 약제내성실태의 일면을 간접적으로 반영한다고 할 수 있다. 결론적으로 국립마산병원의 2001년부터 2005년까지 입원 환자를 대상으로 한 조사에서 신환자와 재치료환자 모두에서 다제내성결핵과 광범위내성결핵은 의미있게 증가하는 추이를 보였다. 정확한 국내 약제내성결핵 실태 파악을 위해 전국적인 규모의 공공기관과 민간병원을 통합하는 약제내성조사가 필요할 것으로 사료된다.
- 002 for trend). 광범위내성결핵은 신환자에서 0%, 2.3%, 3.1%, 2.5%, 6.3%로 의미있게 증가하였고(p=0.005 for trend) 재치료환자에서 9.1%, 15.7%, 17.3%, 19.9%, 19.1%로 의미있게 증가하였다(p＜0.001 for trend).
- 또한 본 연구에서 신환자와 재치료환자 모두에서 OFX에 대한 내성이 점차 증가함을 관찰할 수 있었는데 이는 Bai 등2의 전국 조사 추이와 일치하는 결과였다. Fluroquinolone에 대한 내성이 다제내성결핵 치료 실패의 독립적인 인자로 보고됨22,23을 고려할 때, fluroquinolone에 대한 내성 증가는 다제내성결핵 치료 실패를 야기하여 광범위내성결핵의 발생 증가로 이어질 수 있음을 예측할 수 있다.
- 본 연구에서 광범위내성결핵은 신환자와 재치료환자 모두에서 의미있게 증가하였고 이는 미국 CDC와 WHO의 보고1에 나타난 세계적인 증가 추이와 일치하였다. 광범위내성결핵은 그 정의상 현존하는 결핵약제로 완치를 기대할 수 없다는데 심각성이 있으며 광범위내성결핵의 출현은 현재 결핵관리 프로그램이 총체적으로 실패하고 있음을 보여주고 있는 지표라고 할 수 있다20.
- 실제 HIV 양성 광범위내성결핵 환자 53명중 52명이 사망하였고 중앙 생존기간이 불과 16일이라는 심각한 결과가 보고되었다21. 본 연구에서 특히 신환자의 광범위내성결핵이 2001년 0%에서 2005년에는 6.3%로 매년 증가하는 추이를 보여, 국내에서 광범위내성결핵의 발생과 전파가 이미 중요한 공중보건학적인 문제로 떠오르고 있음을 알 수 있다. 본원에서의 광범위내성결핵은 2005년 전체 환자 중 15.
- 3%로 매년 증가하는 추이를 보여, 국내에서 광범위내성결핵의 발생과 전파가 이미 중요한 공중보건학적인 문제로 떠오르고 있음을 알 수 있다. 본원에서의 광범위내성결핵은 2005년 전체 환자 중 15.2%, 다제내성결핵의 26.4%를 차지하여, 2004년 전국 조사2에서 보고된 전체 균주 중 2%, 다제내성결핵의 15.4%에 비해 높게 나타났다. 이는 내성결핵, 난치성 결핵 환자가 주로 입원하는 본원의 특성 때문으로 사료된다.
- 001). 재치료 환자에서, 다제내성결핵 중 광범위내성결핵이 차지하는 비율은 2001년 15.5%에서 2005년 26.9%로 매년 의미있게 증가하였다(p=0.002)(Table 3).
- 전체 환자에서 다제내성결핵과 광범위내성결핵은 각각 2001년 44.3%, 6.5%에서 2005년 57.6%, 15.2%로 매년 의미있게 증가하였고(p＜0.001) 전체 다제내성결핵 중 광범위내성결핵이 차지하는 비율 역시 2001년 14.6%에서 2005년 26.4%로 의미있게 증가하였다(p=0.001)(Table 4).
후속연구
- Fluroquinolone에 대한 내성이 다제내성결핵 치료 실패의 독립적인 인자로 보고됨22,23을 고려할 때, fluroquinolone에 대한 내성 증가는 다제내성결핵 치료 실패를 야기하여 광범위내성결핵의 발생 증가로 이어질 수 있음을 예측할 수 있다. OFX에 대한 초회내성 증가는 최근 의료영역에서 fluroquinolone계 항생제 사용 증가와 연관될 가능성이 있지만, 단기간의 fluroquinolone에의 노출이 결핵균의 내성 발현과 관련 있다는 보고24와 그렇지 않다25는 보고가 함께 있어 추후의 연구가 필요할 것으로 사료된다. 본 연구에서 신환자에서 개별 약제에 대한 내성률이 다른 연구에 비해 높게 나타난 것은 보건소나 민간병원에서 약 제내성으로 의심되거나 진단되어 전원된 환자의 비율이 높은 본원의 특성 때문으로 사료된다.
- 결 론: 다제내성결핵과 광범위내성결핵은 신환자와 재치료환자 모두에서 증가하는 추이를 보였다. 국내의 정확한 실태 파악을 위하여 공공 및 민간의료기관을 포괄하는 통합적인 약제내성실태 조사가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구는 단일 병원에서 시행된 연구라는 점, 지역적 한계점, 약제 내성결핵 환자가 편중되어 있다는 점에서 국내 전체 약제내성실태를 직접적으로 대변할 수 없다는 제한점을 지니고 있다. 또한 광범위내성결핵의 진단에 fluroquinolones 중 OFX, 3가지 주사제 중 KM에 대한 내성만이 적용되어 광범위내성결핵 환자 수가 과소평가되어 있을 가능성이 있다.
- 결론적으로 국립마산병원의 2001년부터 2005년까지 입원 환자를 대상으로 한 조사에서 신환자와 재치료환자 모두에서 다제내성결핵과 광범위내성결핵은 의미있게 증가하는 추이를 보였다. 정확한 국내 약제내성결핵 실태 파악을 위해 전국적인 규모의 공공기관과 민간병원을 통합하는 약제내성조사가 필요할 것으로 사료된다.
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