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문제 정의
- 일반적으로 암 예후의 지표로는 사망이나 전이발생으로 측정하고 있으며, 이것에 영향을 주는 신체생리적인 변수들은 암의 형태에 따라 다양하다20,23). 그러나 이런 신체생리적인 변수는 보통 의학적인 관점에서 통제하고 관리할 수 있는 것이기 때문에, 본 연구에서는 간호학적 입장에서 통제 가능한 변수인 정신적, 영적 요인들이 암의 예후와 관련이 있을지를 파악하고자 하였다.
- 본 연구는 암환자의 일 시점의 우울이 추후조사시점까지의 전이발생에 미치는 영향을 분석한 연구이다. 연구 대상은 일 대학병원에서 위암, 대장암, 유방암으로 진단을 받은 후 수술 후 현재 항암치료를 받고 있거나 추후관리를 받고 있는 환자 223명이다.
- 본 연구는 일 종합병원에서 위암, 대장암, 유방암으로 진단받은 후 수술 후에 치료를 받고 있거나 추후관리를 받고 있는 환자를 대상으로 정신적, 영적 건강상태를 조사하고 약 400일 이후에 의무기록을 조사하여 후향적으로 분석한 조사 연구이다.
- 본 연구에서는 암환자의 우울이 전이발생에 미치는 영향을 분석하였다. 암환자에게서 가장 특징적으로 문제가 되는 정신건강상태는 우울감으로써, 이것은 직간접적인 암의 악화에 영향을 주는 것으로 알려져 있으나9,13,22), 간호학 연구에서 암의 예후와의 관련성을 밝힌 연구는 드물다.
- 본 연구의 목적은 암환자의 우울이 전이발생에 미치는 영향을 조사하고, 그 추이를 분석하여 암환자를 위한 간호 중재의 기초 자료를 제시하는 것이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
- , 상대적으로 환자의 정신적, 영적 건강상태가 암환자의 예후에 어떠한 영향을 미치는지에 관한 국내 연구는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구에서는 생존분석을 통하여 대장암, 위암, 유방암으로 수술을 받은 후 치료 중이거나 추후관리 중인 환자의 우울이 전이발생에 미치는 영향을 파악하고자 한다.
제안 방법
- WHOQOL Spirituality, Religiousness and Personal Beliefs(SRPB) Pilot Test Module로 측정하였다. WHOQOL은 1993년 WHO에서 개발된 횡문화적 측정도구로 개발되었고, SRPB는 WHOQOL의 6번째 하부 영역이다.
- 자료 수집 기간은 2002년에 1개월에 걸쳐 223명의 환자에게 설문지로 정신적 건강상태 및 영적 건강상태와 일반적 건강상태를 파악했고, 의무 기록을 조사하여 현 병력을 조사하였다. 그 후 약 400일 후에 의무 기록을 점검하여 그 간의 신체상태의 변화를 조사하였다.
- 총 135문항 중 인구학적 특성 및 중요 질문 30개를 제외하고 총 105개의 문항, 16개 하부 영역으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 16개 하부 영역 중에서 암환자에게 가장 영향을 미치는 영적 상태인 희망 7문항을 신뢰도가 낮은 문항을 제외하여 6문항으로 평가하였다. 대상자의 현재 영적 건강상태와 일치하는 정도에 따라 ‘전혀 그렇지 않다’, ‘약간 그렇다’, ‘보통이다’, ‘많이 그렇다’, ‘아주 많이 그렇다’의 5점 척도로 점수가 높을수록 영적 건강상태가 좋음을 의미한다.
- 암환자에게서 가장 특징적으로 문제가 되는 정신건강상태는 우울감으로써, 이것은 직간접적인 암의 악화에 영향을 주는 것으로 알려져 있으나9,13,22), 간호학 연구에서 암의 예후와의 관련성을 밝힌 연구는 드물다. 본 연구에서는 암의 예후의 기준이 되는 전이 발생을 종속 변수로 생존 분석을 실시하였다. 일반적으로 암 예후의 지표로는 사망이나 전이발생으로 측정하고 있으며, 이것에 영향을 주는 신체생리적인 변수들은 암의 형태에 따라 다양하다20,23).
- 2002년 3월 2일부터 5월 30일 사이에 일 병원 암센터 외래에 항암 치료를 하기 위해서 방문했거나 항암 치료 후 정기검진을 위해 외래를 방문한 환자들을 대상자로 선택하였고, 연구 참여에 동의한 환자에게 설문지를 작성하도록 하였다. 설문지 작성이 끝난 대상자에 한해 연구보조원이 2002년 6월 1일부터 1개월간 대상자의 의무기록을 검토하였고, 2003년 7월 1일부터 1개월간 다시 의무기록을 검토하였다.
- 연구의 도구는 정신적 건강상태는 우울정도와 불안정도를, 영적 건강상태로는 희망정도를 측정하였다. 수집한 자료 분석은 사건의 발생을 전이발생으로 보았고 관찰기간은 설문지 조사 시점에서 약 400일 이내로 하여 생존분석을 실시하였다. 연구 결과를 요약하면 다음과 같다.
- 0003). 암환자의 예후에 영향을 주는 요인으로 추정되는 성별, 병기, 불안점수, 희망점수를 통제한 후에 우울정도에 따라 전이 발생률을 생존분석하였다(Fig. 1). Fig.
- 연구의 도구는 정신적 건강상태는 우울정도와 불안정도를, 영적 건강상태로는 희망정도를 측정하였다. 수집한 자료 분석은 사건의 발생을 전이발생으로 보았고 관찰기간은 설문지 조사 시점에서 약 400일 이내로 하여 생존분석을 실시하였다.
- 우울은 그것 자체적으로도 암환자의 건강상태에 영향을 미치기도 하지만, 이와 연계된 정서적 측면이 직간접적인 영향을 주기 때문에 불안정도, 희망정도를 통제하고, 병기와 병 발생기간 등 신체적인 요인을 통제한 후에 분석하였다. 분석결과 생존 함수는 위의 제시된 변수를 통제한 후에도 우울정도에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
- 이 검사는 미국 Johns Hopkins 의과대학 정신과의 임상 심리학자 L.R. Derogatis 교수와 그의 동료들에 의해 제작된 ‘Symptom Checklist-90-Revision’을 우리나라에서 사용할 수 있도록 재표준화한 자기보고식 다차원 증상 목록 검사로 9개의 증상척도로 구성되어 있으며, 본 연구에서는 우울, 불안의 2가지 증상척도를 사용하였다.
- 연구 대상은 일 대학병원에서 위암, 대장암, 유방암으로 진단을 받은 후 수술 후 현재 항암치료를 받고 있거나 추후관리를 받고 있는 환자 223명이다. 자료 수집 기간은 2002년에 1개월에 걸쳐 223명의 환자에게 설문지로 정신적 건강상태 및 영적 건강상태와 일반적 건강상태를 파악했고, 의무 기록을 조사하여 현 병력을 조사하였다. 그 후 약 400일 후에 의무 기록을 점검하여 그 간의 신체상태의 변화를 조사하였다.
- 전 대상자의 우울 점수를 산출하여 평균 이상과 이하를 우울정도 상하로 구분하고 전이 발생의 생존함수를 구하였다. 그 결과 우울정도에 따른 생존함수는 유의한 차이가 있었다(X2=13.
- 첫째, 조사시점의 우울 정도가 추후조사시점까지의 전이발생에 미치는 영향을 분석한다.
대상 데이터
- 본 연구의 조사 대상자는 일 대학 병원에서 위암, 대장암, 유방암으로 진단받고 외과에서 절제 수술을 받은 환자로서 항암 약물 치료를 받고 있거나, 항암 치료 후에 추후관리 중인 223명이다. 2002년 3월 2일부터 5월 30일 사이에 일 병원 암센터 외래에 항암 치료를 하기 위해서 방문했거나 항암 치료 후 정기검진을 위해 외래를 방문한 환자들을 대상자로 선택하였고, 연구 참여에 동의한 환자에게 설문지를 작성하도록 하였다. 설문지 작성이 끝난 대상자에 한해 연구보조원이 2002년 6월 1일부터 1개월간 대상자의 의무기록을 검토하였고, 2003년 7월 1일부터 1개월간 다시 의무기록을 검토하였다.
- 본 연구의 조사 대상자는 일 대학 병원에서 위암, 대장암, 유방암으로 진단받고 외과에서 절제 수술을 받은 환자로서 항암 약물 치료를 받고 있거나, 항암 치료 후에 추후관리 중인 223명이다. 2002년 3월 2일부터 5월 30일 사이에 일 병원 암센터 외래에 항암 치료를 하기 위해서 방문했거나 항암 치료 후 정기검진을 위해 외래를 방문한 환자들을 대상자로 선택하였고, 연구 참여에 동의한 환자에게 설문지를 작성하도록 하였다.
- 4%)이었다. 약 400일 후 추적조사가 가능했던 대상자는 211명으로 그 중 새롭게 전이가 발생했거나 또 전이가 발생한 환자는 49명(22.0%)이고, 발생하지 않은 환자는 162명(72.6%)이었고, 나머지 12명은 결과 확인이 불가하거나 다른 병원으로 이동하였다. 암 진단을 받은 기간은 12개월 이하인 환자가 가장 많아서 132명(59.
- 본 연구는 암환자의 일 시점의 우울이 추후조사시점까지의 전이발생에 미치는 영향을 분석한 연구이다. 연구 대상은 일 대학병원에서 위암, 대장암, 유방암으로 진단을 받은 후 수술 후 현재 항암치료를 받고 있거나 추후관리를 받고 있는 환자 223명이다. 자료 수집 기간은 2002년에 1개월에 걸쳐 223명의 환자에게 설문지로 정신적 건강상태 및 영적 건강상태와 일반적 건강상태를 파악했고, 의무 기록을 조사하여 현 병력을 조사하였다.
- 첫째, 본 연구 대상자는 총 223명이었고 400일 후 추적조사가 가능했던 대상자는 211명으로 그 중 전이가 발생한 환자는 49명(22.0%)이었다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS 14.0을 이용하여 분석하였고, 대상자의 특성은 실수와 백분율로 구하였다. 전이 유무와 건강상태의 차이는 X2 test를 사용하였다.
- 전이 유무와 건강상태의 차이는 X2 test를 사용하였다. 암환자의 정신건강상태와 영적 건강상태를 설문지로 조사한 후 약 400일 시점에서 의무기록 조사를 실시하여 시간에 따른 전이 발생(사건)이 우울 점수의 상하에 따라 어떻게 나타나는지 Kaplan-Meier법으로 생존 곡선을 구하고, 그 생존곡선을 Log rank test로 검정하였다. 전이발생에 독립적으로 영향을 미치는 신체적, 정신적, 영적 예후 인자들의 분석은 Cox regression hazard model을 사용하였다.
- 0을 이용하여 분석하였고, 대상자의 특성은 실수와 백분율로 구하였다. 전이 유무와 건강상태의 차이는 X2 test를 사용하였다. 암환자의 정신건강상태와 영적 건강상태를 설문지로 조사한 후 약 400일 시점에서 의무기록 조사를 실시하여 시간에 따른 전이 발생(사건)이 우울 점수의 상하에 따라 어떻게 나타나는지 Kaplan-Meier법으로 생존 곡선을 구하고, 그 생존곡선을 Log rank test로 검정하였다.
- 전이발생에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 성별, 병기, 진단받은 기간, 불안정도, 우울정도, 희망정도 등의 변수를 포함하여 Cox regression을 실시하였다. 병기 4를 기준으로 할 때 병기 2인 경우 전이가 0.
이론/모형
- Kim 등21)이 Symptom Check List-90-Revision (SCL-90-R)을 표준화한 한국판 간이정신진단검사를 사용하였다. 이 검사는 미국 Johns Hopkins 의과대학 정신과의 임상 심리학자 L.
- 암환자의 정신건강상태와 영적 건강상태를 설문지로 조사한 후 약 400일 시점에서 의무기록 조사를 실시하여 시간에 따른 전이 발생(사건)이 우울 점수의 상하에 따라 어떻게 나타나는지 Kaplan-Meier법으로 생존 곡선을 구하고, 그 생존곡선을 Log rank test로 검정하였다. 전이발생에 독립적으로 영향을 미치는 신체적, 정신적, 영적 예후 인자들의 분석은 Cox regression hazard model을 사용하였다.
성능/효과
- 결론적으로 우울정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 낮고, 희망정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 높은 것으로 나타나서 간호 중재에 있어서 암환자의 우울감을 감소시키는 전략과 희망을 증진시키는 전략이 필요하겠다.
- 전 대상자의 우울 점수를 산출하여 평균 이상과 이하를 우울정도 상하로 구분하고 전이 발생의 생존함수를 구하였다. 그 결과 우울정도에 따른 생존함수는 유의한 차이가 있었다(X2=13.27, p=0.0003). 암환자의 예후에 영향을 주는 요인으로 추정되는 성별, 병기, 불안점수, 희망점수를 통제한 후에 우울정도에 따라 전이 발생률을 생존분석하였다(Fig.
- 넷째, 전이발생에 영향을 미치는 요인으로 진단받은 기간이 오래될수록, 우울 정도가 낮을수록, 희망정도가 낮을수록 전이가 더 일어나는 것으로 나타났다.
- 둘째, 전이발생자가 비발생자에 비해 우울정도와 불안정도가 심했으며, 진단기간이 긴 것으로 나타났다.
- 우울은 그것 자체적으로도 암환자의 건강상태에 영향을 미치기도 하지만, 이와 연계된 정서적 측면이 직간접적인 영향을 주기 때문에 불안정도, 희망정도를 통제하고, 병기와 병 발생기간 등 신체적인 요인을 통제한 후에 분석하였다. 분석결과 생존 함수는 위의 제시된 변수를 통제한 후에도 우울정도에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 정신적, 영적 건강상태나 병기에 따라 비교 위험도를 확인하기 위해 Cox regression을 했을 때 병기가 4기인 것에 비해 2기나 3기인 경우는 통계적으로 유의하게 전이발생이 적었고, 우울정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 낮고, 희망정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 높은 것으로 나타났다.
- 셋째, 대상자의 우울정도를 평균 이상과 이하로 구분하여 전이발생추이를 생존분석을 실시하였을 때 우울정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 낮고, 희망정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 높은 것으로 나타났다.
- 9%(35명)이 전이가 발생했다. 우울정도에 따른 전이발생의 생존곡선은 성별, 병기, 불안점수, 희망점수를 통제한 후에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(X2=33.97, p=0.0004). 조사시점에서 약 200일 경에 우울정도가 낮은 군의 전이발생률은 약 7%였고, 우울정도가 심한 군의 전이발생률은 약 22%였다.
- 3%가 직업을 갖고 있어서 두 그룹 간 유의한 차이를 나타냈다(Table 2). 전이 발생군과 비발생군의 평균 연령은 유사하였고, 암으로 진단받은 기간은 전이 발생군은 22.6개월인 반면, 전이 비발생군이 평균 13.7개월로 두 군 간 유의한 차이가 있었다(t=-2.77, p=0.01). 우울점수와 불안 점수는 전이 발생군이 전이 비발생군에 비하여 유의하게 높게 나타나서 전이 발생군의 우울과 불안정도가 통계적으로 유의하게 더 심했다(Table 2).
- 분석결과 생존 함수는 위의 제시된 변수를 통제한 후에도 우울정도에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 정신적, 영적 건강상태나 병기에 따라 비교 위험도를 확인하기 위해 Cox regression을 했을 때 병기가 4기인 것에 비해 2기나 3기인 경우는 통계적으로 유의하게 전이발생이 적었고, 우울정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 낮고, 희망정도가 낮은 경우 전이발생의 위험도가 높은 것으로 나타났다. 이는 뇌종양 수술 후 우울감이 심한 환자의 5년 생존율이 우울감이 심하지 않은 환자에 비해 낮게 나온 연구25)와 조기유방암 환자의 우울정도가 사망률의 증가와 관련된다는 연구15)와 유사한 결과라 볼 수 있다.
- 0004). 조사시점에서 약 200일 경에 우울정도가 낮은 군의 전이발생률은 약 7%였고, 우울정도가 심한 군의 전이발생률은 약 22%였다.
- 31배 통계적으로 유의하게 일어난다. 진단받은 기간이 오래될수록 1.02배 전이가 더 일어났고, 우울 정도가 낮은 경우는 높은 경우에 비해 통계적으로 유의하게 0.39배 전이가 일어나고, 희망정도가 낮은 경우는 높은 경우에 비해 통계적으로 유의수준 경계선상에서 2.33배 전이가 더 일어나는 것으로 나타났다(Table 3).
후속연구
- 그동안 암환자 대상의 간호학적 연구는 주로 서술적 조사 연구로서 횡단적 연구에 초점을 맞추어 진행되었었다. 그러나 본 연구와 같이 종단적 연구를 진행함으로써 건강상태 변화의 추이를 파악할 수 있고, 보다 적절한 중재의 방향을 조정할 수 있을 것으로 사료된다.
- 그렇기 때문에 일 시점에서 조사한 정신적, 영적 건강상태가 그 후의 암의 예후에 영향을 주는지에 대한 결과의 인과관계를 확실하게 증명할 수는 없다. 그러나 상호관련성은 충분히 확인할 수 있었고, 추후 더 많은 대상자와 더 많은 혼란변수를 통제한 후 분석하여 우울과 암의 예후와의 직간접 관련성을 파악할 수 있을 것으로 기대한다. 그동안 암환자 대상의 간호학적 연구는 주로 서술적 조사 연구로서 횡단적 연구에 초점을 맞추어 진행되었었다.
- 본 연구에서는 일부 변수를 통제하긴 했으나 암 예후와 관련성이 높은 생리적 변수에 대해서는 통제하지 못했다. 그렇기 때문에 일 시점에서 조사한 정신적, 영적 건강상태가 그 후의 암의 예후에 영향을 주는지에 대한 결과의 인과관계를 확실하게 증명할 수는 없다.
- 의무기록 조사 시점이 길지 않았기 때문에 사망을 사건으로 보지 못하고, 전이발생을 사건으로 보았다. 본 연구의 제한점으로는 1차 설문조사 시점이 암진단 직후가 아니고 단면적인 시점이기 때문에 환자의 상태가 다양했다. 즉, 이미 전이가 일어난 환자도 있었고, 진단받은 기간이 오래된 환자도 있었다.
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