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문제 정의
- 목적: 본 연구에서는 호스피스 병동에 입원한 말기 암환자들을 대상으로 임상적으로 보다 정확한 잔여 수명을 예측하고자 임종의 시기에 객관적으로 임상적 증상 및 징후들의 변화를 관찰하였다.
- 본 연구는 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자들을 대상으로 임종의 시기에 따라 나타나는 임상적 증상 및 징후들의 변화들을 관찰하였다.
- 이에 본 연구에서는 호스피스 병동에 입원한 말기 암환자들을 대상으로 임종 한 달 전부터 나타나는 증상 및 징후의 임상적 변화들을 객관적으로 관찰하여 정확한 임종시기를 예측하고자 하였다.
제안 방법
- 1) 객관적 측정 지표: 활력 징후(수축기혈압, 맥박, 호흡수), 경구 섭취량 및 소변 배설량, 활동 수행 능력(Karnofsky performance status)을 매일 일정한 시간에 평가하였다.
- 2) 객관적 임상 지표와 통증 및 증상에 대한 평가를 매일 측정하여 기록할 수 있는 기록지를 만들었다.
- 3) 증상 및 징후: 식욕부진 및 악액질 증후군과 관련된 증상(쇠약감, 식욕저하, 구강건조증), 소화기계 증상(오심, 구토, 변비, 복수, 황달), 호흡기계 증상(호흡곤란, 기침, 객담), 정신ㆍ신경학적 증상(불면증, 진정, 불안, 안절부절, 섬망, 경련, 혼수) 및 피부 증상(부종, 욕창)은 증상의 정도에 따라 4단계(0-정상, 1-경증, 2-보통, 3-중증)로 나누어 정도를 평가하였다.
- 3) 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자들을 대상으로 임종할 때까지 매일 일정한 시간(오후 3∼4시경)에 환자의 상태를 평가하여 기록하였다.
- 4) 임종 시기를 중심으로 임종 전 1∼2일(T1), 3∼5일 (T2), 6∼8일(T3), 9∼11일(T4), 12∼14일(T5), 15∼17일 (T6), 18∼20일(T7), 21∼23일(T8), 24∼26일(T9), 27∼29일(T10)의 증상 변화를 전향적으로 분석하였다.
- 4) 임종 전 증상: 임종 전 증상으로 청색증, 호흡이상 (무호흡, Cheyne-Stokes 호흡), 가래 끓는 소리, 눈을 뒤로 젖힘이 처음 발생한 시기를 기록하였다.
- 방법: 강남성모병원 호스피스센터를 방분한 말기 암환자를 대상으로 입원 시부터 임종까지 말기에 흔히 나타나는 증상과 신체적 징후의 변화를 관찰하였다. 증상의 정도는 0∼3점수화하였으며 신체적 징후는 있다 또는 없다로 구분하였다.
- 본 연구에서는 매일 환자들의 증상의 정도를 기록한 결과를 토대로 임종 전 1∼2일과 이후 3일 간격으로 증상의 변화를 분석하였다.
- 증상의 정도는 0∼3점수화하였으며 신체적 징후는 있다 또는 없다로 구분하였다. 이밖에 활력증후와 통증 정도, 진통제 사용을 관찰하였다.
- 임종 전 1달간 측정한 임상 자료를 임종 전 1∼2일, 3∼5일, 6∼8일, 9∼11일, 12∼14일, 15∼17일, 18∼20일, 21∼23일, 24∼26일, 27∼29일로 나누어 시간에 따른 차이가 있는지 분석하였다.
대상 데이터
-
1. 연구대상
대상자는 2004년 9월부터 2005년 2월까지 C 대학교 S 병원 호스피스 병동에 입원한 말기 암 환자 84명이었다. 임종 전 1∼2일에는 84명의 환자가 대상이었으나 환자들의 입원 기간에 따라 임종에서 시간이 멀어질수록 관찰된 환자 수는 줄어들었다(임종 전 1∼2일: 84명, 3∼5일: 71명, 6∼8일: 55명, 9∼11일: 38명, 12∼14일:28명, 15∼17일: 25명, 18∼20일: 22명, 21∼23일: 17명, 24∼26일: 13명, 27∼29일: 9명).
- 본 연구에서 시간 별로 증상의 변화를 파악한 결과, 모든 증상은 서서히 악화되는 경과를 보였으며 두드러지게 변화하는 시기가 있었는데, 이는 말기 암 환자들의 일반적 임상 경과를 잘 보여주었다. 본 연구의 대상자 중 47%가 소화기계 암(위암, 간암, 대장암, 췌장암)으로, 초기에는 말기 암 자체로 인한 전신적인 증상(식욕저하, 쇠약감)등이 두드러졌으며, 임종 전 3주 경에는 소화기계 기능의 부전으로 인한 변비, 오심 등의 증상이 관찰되면서 활동수행 능력이 저하되었고, 이후 침상 생활의 증가 및 경구 영양 섭취의 부족으로 인해 욕창과 부종이 발생하였다. 황달과 구강 건조증은 임종 3∼5일 전부터 악화되는 것으로 추정되며, 임종 1∼2일 전에는 수축기 혈압이 감소되면서 호흡곤란, 청색증, 이상호흡, 가래 끓는 소리와 같은 호흡기계 증상과 진정, 혼수 등의 의식 저하, 눈을 뒤로 젖히는 신경학적 증상 등이 나타났다.
데이터처리
- 2) 통증관련 요인: 통증의 강도는 Visual Analogue Scale (이하 VAS)로 측정하였고, 1일간 사용한 진통제 용량을 주사용 모르핀(morphin) 단위로 환산하여 기록하였다.
- 임종 전 1달간 측정한 임상 자료를 임종 전 1∼2일, 3∼5일, 6∼8일, 9∼11일, 12∼14일, 15∼17일, 18∼20일, 21∼23일, 24∼26일, 27∼29일로 나누어 시간에 따른 차이가 있는지 분석하였다. 각 시기에 따른 환자의 상태 변화는 Repeated measures ANOVA를 사용하였으며, 다중비교는 Bonferroni 검증을 하였다.
- 통계적으로 Bonferroni 다중비교를 이용하여 각 증상이 의미있게 변화된 시기를 살펴보았다. 임종 전 1달부터 임종 1∼2일 전까지 지속된 증상은 구강 섭취량의 감소와 쇠약감이었으며, 임종 1∼2일 전에는 혈압의 감소, 호흡곤란, 진정, 혼수, 청색증, 호흡이상, 가래 끓는 소리, 눈을 뒤로 젖힘 등의 증상이 나타났다(Table 2).
성능/효과
- 1) 대부분의 환자나 가족들이 예측하는 예후는 부정확하고, 실제보다 잔여 수명을 길게 예상하는 경향이 있다.2) 그러므로 정확하게 예후를 예측하여 알려주는 것은 말기 암환자와 가족들이 앞으로 일어날 상황에 대한 계획을 세우고 대처하도록 할 수 있으며, 환자 및 가족과의 관계를 향상시키고, 향후 치료계획을 원활하게 수행하는데도움이 된다.
- 1) 식욕부진 및 악액질 증후군과 관련된 증상의 변화: 임종이 임박해지면서 쇠약감(P=0.0001), 식욕저하(P=0.0001), 구강건조증(P=0.0001)은 정도가 심해졌다. 쇠약감과 식욕저하는 정도가 높게 나타났으며, 쇠약감은 점차 악화되었다(Figure 4).
- 1) 활력 징후의 변화: 맥박과 호흡수는 전반적으로 변화가 없었으나, 수축기혈압은 임종 1∼2일 전부터 84.4 mmHg로 유의하게 감소하였다(P=0.0001)(Figure 1).
- 2) 경구 섭취량과 소변 배설량의 변화: 경구 섭취량은 임종 1∼2일 전부터 837.00 cc로 유의하게 감소하였으며 (P=0.0001), 소변 배설량도 648.00 cc로 감소하는 경향이 있었다(Figure 2).
- 2) 소화기계 증상의 변화: 임종이 가까워짐에 따라 변비(P=0.0001)나 황달(P=0.0001)의 정도는 증가하였으나, 오심(P=0.0096)이나 구토(P=0.0571)의 정도는 감소하였다(Figure 5).
- 2) 그러므로 정확하게 예후를 예측하여 알려주는 것은 말기 암환자와 가족들이 앞으로 일어날 상황에 대한 계획을 세우고 대처하도록 할 수 있으며, 환자 및 가족과의 관계를 향상시키고, 향후 치료계획을 원활하게 수행하는데도움이 된다.3) 특히 임종이 수 주에서 수 일정도로 예상 되는 환자들에게는 삶을 마감하기 위한 준비가 늦지 않도록 도울 수 있다. 환자는 심리적인 면과 영적인 면에서 준비를 하며, 남은 삶을 의미있게 정리하기 위한 계획을 세울 수 있다.
- 3) 활동 수행 능력의 변화: 활동수행 능력(100∼0%)은 임종 한달 전에는 평균 48% 이었으나 임종이 가까워 옴에 따라 감소하였고, 임종 1∼2일 전에는 평균 25%였다(P=0.0001)(Figure 3).
- 4) 정신-신경학적 증상의 변화: 임종 1∼2일 전에 불면증(P=0.0001), 진정(P=0.0001), 혼수(P=0.0001)의 정도가 유의하게 증가하였다(Figure 6).
- 5) 피부 증상의 변화: 임종이 가까워짐에 따라 부종 (P=0.0006)과 욕창(P=0.0396)의 정도가 증가하였다.
- 9) 본 연구의 대상자들은 임종 시기에 통증이 비교적 잘 조절되었고, 진통제의 용량은 오히려 감소하는 경향이 있었다. 임종이 가까운 시기에 진통제 용량이 감소된 이유는 통증이 호전된 것이 아니라 혈압이 저하되면서 소변량이 감소하여 진통제의 요구량이 감소되었기 때문으로 생각된다.
- 결과: 호흡곤란, 혼수의 증상은 입원 시와 비교해서 임종 1∼2일 전에 악화되었다.
- 결론: 말기 암 환자에서 수축기 혈압의 감소, 호흡곤란, 진정, 혼수, 청색증, 호흡이상, 가래 끓는 소리, 눈을 뒤로 젖힘 등의 증상이 나타나면 임종이 임박했음을 예상하여 가족들과 환자가 준비할 수 있도록 해야 하며, 의료진도 임종에 관한 돌봄을 시행하도록 해야 한다.
- 결과: 호흡곤란, 혼수의 증상은 입원 시와 비교해서 임종 1∼2일 전에 악화되었다. 대상자의 활동 수행 능력은 임종 시간이 가까워질수록 점진적으로 감소하였고, 섭취량과 소변 배설량도 줄어들었다. 특히 임종 1∼2일 전부터 현저하게 혈압이 감소하였다.
- 본 연구에서 대상자의 활동수행 능력은 임종하기 한 달 전에는 평균 48%였으나, 임종 18∼20일 전부터 현저한 감소를 나타내었고, 임종 1∼2일 전에는 평균 25%였다.
- 선행 연구에서는 환자들의 임종시기에 따른 증상의 빈도 및 정도의 변화를 알기가 어려웠다. 본 연구에서 시간 별로 증상의 변화를 파악한 결과, 모든 증상은 서서히 악화되는 경과를 보였으며 두드러지게 변화하는 시기가 있었는데, 이는 말기 암 환자들의 일반적 임상 경과를 잘 보여주었다. 본 연구의 대상자 중 47%가 소화기계 암(위암, 간암, 대장암, 췌장암)으로, 초기에는 말기 암 자체로 인한 전신적인 증상(식욕저하, 쇠약감)등이 두드러졌으며, 임종 전 3주 경에는 소화기계 기능의 부전으로 인한 변비, 오심 등의 증상이 관찰되면서 활동수행 능력이 저하되었고, 이후 침상 생활의 증가 및 경구 영양 섭취의 부족으로 인해 욕창과 부종이 발생하였다.
- 본 연구에서 호흡곤란과 혼수는 임종 시에 현저하게 악화되며 빈도도 증가하는 증상으로 관찰되었다. 그러므로 말기 암환자가 호흡곤란이나 의식의 저하를 보이면 경각심을 가지고 환자를 관찰해야 하며, 가족들이 임종을 준비할 수 있도록 상태의 심각성을 알려주어야 할 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 임종 전에 나타나는 청색증, 호흡이상, 눈을 뒤로 젖힘, 가래 끓는 소리가 임상적으로 임종이 임박했음을 알리는 의미있는 예후 인자로 나타났다.
- 본 연구의 결과 식욕부진, 쇠약감, 구강 건조증과 같이 식욕부진 악액질 증후군으로 나타나는 증상은 입원 시부터 경험하는 빈도와 정도가 높았으며, 임종 3∼5일 전에는 대부분의 환자들이 경험하였다.
- 본 연구의 결과 임종 1∼2일 전에는 진정과 혼수의 증상이 현저하게 악화되었다.
- 본 연구의 결과, 임종 1∼2일 전에 수축기 혈압이 유의하게 감소하였으며, 경구 섭취량도 감소하였다.
- 임종 전 1달부터 임종 1∼2일 전까지 지속된 증상은 구강 섭취량의 감소와 쇠약감이었으며, 임종 1∼2일 전에는 혈압의 감소, 호흡곤란, 진정, 혼수, 청색증, 호흡이상, 가래 끓는 소리, 눈을 뒤로 젖힘 등의 증상이 나타났다(Table 2).
- 환자들의 통증은 임종 1달 전부터 3.0점 내외였으며, 임종 1∼2일 전에도 평균 3.1점으로 조절이 잘 되었다.
- 황달과 구강 건조증은 임종 3∼5일 전부터 악화되는 것으로 추정되며, 임종 1∼2일 전에는 수축기 혈압이 감소되면서 호흡곤란, 청색증, 이상호흡, 가래 끓는 소리와 같은 호흡기계 증상과 진정, 혼수 등의 의식 저하, 눈을 뒤로 젖히는 신경학적 증상 등이 나타났다.
후속연구
- 1) 대부분의 환자나 가족들이 예측하는 예후는 부정확하고, 실제보다 잔여 수명을 길게 예상하는 경향이 있다.2) 그러므로 정확하게 예후를 예측하여 알려주는 것은 말기 암환자와 가족들이 앞으로 일어날 상황에 대한 계획을 세우고 대처하도록 할 수 있으며, 환자 및 가족과의 관계를 향상시키고, 향후 치료계획을 원활하게 수행하는데도움이 된다.3) 특히 임종이 수 주에서 수 일정도로 예상 되는 환자들에게는 삶을 마감하기 위한 준비가 늦지 않도록 도울 수 있다.
- 본 연구에서 임종 전 시기에 따른 증상의 변화들을 살펴본 결과, 말기 암 환자에서 수축기 혈압의 현저한 감소, 호흡곤란, 진정, 혼수, 청색증, 호흡이상, 가래 끓는 소리, 눈을 뒤로 젖히는 증상이 나타나면 임종이 임박했음을 예상하여 가족들과 환자가 준비할 수 있도록 해야하며, 의료진도 임박한 임종에 관한 돌봄을 시행하도록 해야 한다.
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