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문제 정의
- 본 조사는 항암화학요법 치료를 시작하면서 영양 교육을 받은 환자를 대상으로 암 환자의 영양불량 관련 위험도를 조사하여 암환자의 영양 관리 지침을 세우는 기초 자료로 이용하고자 외래에서 항암화학요법 치료를 받는 환자 1962명을 대상으로 후향적으로 실시되었다.
- 그러나, 우리 나라에서는 영양 중재를 통한 영양관리가 암환자의 치료 과정에 필요한 기본 항목으로 인정 받지 못하고 있을 뿐 아니라, 이러한 활동의 당위성에 대한 객관적 근거가 될 수 있는 암환자의 영양상태 관련 연구도 미비한 실정이다. 이에 본고에서는 항암화학요법을 받는 암환자를 대상으로 영양불량 관련 위험 요인들을 조사하여, 항암치료를 받는 환자의 영양 관리 지침을 세우는 데 기초 자료를 제시하고자 한다.
제안 방법
- 생화학적 검사로는 영양 상태 평가 관련 지표로 혈청 총 콜레스테롤, 혈청 총 단백, 혈청 알부민, 혈색소 농도, 총 임파구수를 조사하였다. 알부민의 반감기가 14~20일임을 감안하여(Gibson 1990), 상담일 기준 2주 이내 검사 결과를 수집하였고, 상담일 기준 2주전 조사 결과가 없는 환자의 경우 상담일 이후 1주 이내 검사 결과를 검색하여 검사 결과가 있는 경우 이를 이용하였다.
- 조사 내용은 환자의 임상 정보, 신체계측 자료, 식사 평가 및 영양불량 위험도 평가로 구성되어 있다.
- 환자의 식사 평가는 설문지에 의해 환자가 보고한 최근의 식사력 조사와 영양사에 의한 식사 섭취량 조사로 이루어졌다.
- 환자의 실제 섭취량 평가는 영양사와의 직접 면담을 통해 최근의 섭취량을 당뇨 식품 교환표의 식품군별로 식품모형을 제시하여 1 교환량 당 섭취 빈도로 조사하고, 이를 섭취량으로 환산하여 열량과 단백질 섭취량을 계산하였다.
- 환자의 임상 정보는 의무기록을 통해 나이, 성별, 암 부위, 수술 부위와 수술일자, 상담 이전 항암화학요법 여부 및 마지막 항암치료 일자를 조사하였다.
대상 데이터
- 2006년 1월 1일부터 2007년 5월 15일까지 서울대학교병원 암센터 외래에서 항암화학요법 치료를 시작하면서 영양 교육이 의뢰되어 교육이 실시된 환자를 대상으로 의무기록을 통해 후향적으로 자료를 수집하였다. 대상 환자는 총 1,981명이었으나, 수집된 자료가 미비한 환자 19명을 제외하여 총 1,962명이 조사 대상에 포함되었다.
- 2006년 1월 1일부터 2007년 5월 15일까지 서울대학교병원 암센터 외래에서 항암화학요법 치료를 시작하면서 영양 교육이 의뢰되어 교육이 실시된 환자를 대상으로 의무기록을 통해 후향적으로 자료를 수집하였다. 대상 환자는 총 1,981명이었으나, 수집된 자료가 미비한 환자 19명을 제외하여 총 1,962명이 조사 대상에 포함되었다.
- 수술을 받았던 환자는 총 1,453명으로, 이중 수술 부위가 2곳 이상이었던 환자 6명은 자료 처리시 제외시켰다. 또한, 수술 후 6개월이 지난 환자 112 명은 수술이 식사 섭취나 체중 변화에 미치는 영향이 제한적(Braga 등 1988)이라고 판단하여, 수술 여부에 따른 식사 섭취나 체중 변화 자료 처리시 제외시켰다.
데이터처리
- 요인간의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficient 및 이에 대한 유의성을 검증하였다.
- 항목에 따라 빈도, 백분율, 평균과 표준편차를 구하여 전반적인 경향을 파악하였고, 요인간의 유의성 검정은 t-test, paired t-test, χ2 test, 암 진단 부위별간의 비교는 일원배치 분산분석(ANOVA)을 이용하여 유의적인 차이를 보이는지 검정하고, Duncan’s multiple range test 를 이용하여 사후 분석을 하였다.
이론/모형
- 환자의 식사량 평가를 위하여 열량은 섭취 열량을 Harrison-Benedict 공식을 이용하여 계산된 BEE대비 열량 섭취 비율로 표시하였고, 단백질 섭취량은 기준 체중당 1일 단백질 섭취량으로 계산하였다. BEE 계산 및 단백질 섭취량 평가 시 사용된 체중은 평소 체중을 참고하였는데, 평소 체중이 과체중(표준 체중대비 110% 이상)인 경우에 한해서는 조정체중{평소체중 - (평소체중 - 표준체중)/4}을 이용하였다.
- 일반적으로 암환자를 대상으로 한 영양평가는 PG-SGA가 많이 이용되나(McCallum 2006), 이는 제한된 시간 내에 실시되는 외래 상담 시에 이용하기는 시간이 걸려, 영양불량 위험도 평가는 비교적 간단하게 수행할 수 있는 MST(malnutrition screening tool)(Ferguson 1999)를 이용하여 영양불량 위험 환자를 선정하였다(Table 1).
- 환자의 식사량 평가를 위하여 열량은 섭취 열량을 Harrison-Benedict 공식을 이용하여 계산된 BEE대비 열량 섭취 비율로 표시하였고, 단백질 섭취량은 기준 체중당 1일 단백질 섭취량으로 계산하였다. BEE 계산 및 단백질 섭취량 평가 시 사용된 체중은 평소 체중을 참고하였는데, 평소 체중이 과체중(표준 체중대비 110% 이상)인 경우에 한해서는 조정체중{평소체중 - (평소체중 - 표준체중)/4}을 이용하였다.
- 환자의 최근 식사력 조사는 PG-SGA(Bauer 등 2002)의 문항을 기초로 자체 제작된 평가 설문지를 이용하여 영양 교육시 영양사의 직접 면담을 통해 수집된 자료를 이용하였다. 이 자료에는 평소 식사량 대비 최근의 식사량, 식사 횟수, 식사 섭취에 영향을 주었던 문제 증상 등의 내용이 포함되었다.
성능/효과
- 1) 연구 대상자들은 평소 체중에 비해 현재 체중이 평균 2.9% 감소하였으며, 암 부위별 체중 변화율은 위암(-9.3%)> 간·담도·췌장암(-8.8%) > 식도암(-7.6%) > 대장암(-6.1%) > 직장암 (-4.1%) > 기타 (-3.6%) > 폐암(-2.9%) > 림프종(-2.7%) > 구강 및 목(-2.2%)> 육종 및 흑색종(-2.1%) > 유방암(-0.3%)으로 특히 상복부 소화기 암에서 평균 7% 이상의 높은 체중 감소율을 보였다.
- 1일 평균 단백질 섭취량은 47.8 g/d(체중당 섭취량 0.85 g/kg/d) 이었으며, 식도암 환자 섭취량이(0.73 g/kg/d) 가장 낮았고, 유방암 환자 섭취량이(0.9 g/kg/d) 가장 높았다.
- 2) 수술 여부에 따른 체중 변화 차이를 보면 직장암(p< 0.001), 위암, 간·담도·췌장암(p < 0.01), 식도암, 기타암(p < 0.05) 의 주로 소화기계통 암에서 수술 군의 체중 감소가 유의적으로 컸으며, 다른 암 부위에서는 수술 여부가 체중 변화에 미치는 영향이 유의적이지 않았다.
- 3) 환자가 보고한 최근의 식사량은 응답 환자의 36.2%가 평소에 비해 감소했다고 보고하였다. 식도, 위, 간·담도·췌장 부위의 암에서 응답자의 60% 이상이 최근 식사량이 줄었다고 응답한 반면 유방암에서는 최근의 식사량이 감소했다고 응답한 비율은 20.
- 4) 대상 환자들의 평균 섭취 열량은 1,476 kcal/d, BEE 대비 섭취 비율은 110%로, 위암과 식도암에서 90% 이하로 가장 낮았고, 유방암의 경우 121%로 가장 높았다. 또한 1일 평균 단백질 섭취량은 47.
- 5) 대상 환자의 영양검색 결과 환자의 23.0%가 영양불량 위험군으로 평가되었으며, 췌장암, 위암 등을 포함하는 상복부 소화기 암에서 영양불량 위험군의 비율이 높았고(> 50%), 유방암과(6.3%) 뇌종양(5.2%)에서는 그 비율이 낮아 암 부위별로 영양불량 위험도가 다르게 나타났다(χ2 = 403.319 df = 11, p = 0.000).
- 6) 대상환자들의 영양상태를 나타내는 생화학적 검사 결과는 대부분 정상범위였으나, 섭취량 및 체중 변화를 나타내는 대부분의 지표들과 유의적인 양의 상관관계를 보여 섭취량이 적고 체중 감소가 큰 환자들일수록 생화학적 검사 수치가 낮았다.
- 한편, 유방암에서는 최근의 식사량이 평소와 비슷하다고 응답한 비율이 68. 9%로 뇌종양, 림프종 다음으로 높았고, 증가했다고 응답한 비율이 10.6%로 암종별로 가장 높아 식사량이 감소했다고 응답한 비율이 상대적으로 낮았다.
- 대상 환자의 영양평가 지표로 이용된 생화학적 검사 결과는 대부분 정상범위였고(혈청 총 콜레스테롤 179 ± 35 mg/dL, 혈청 총 단백 7.13 ± 0.46 g/dL, 혈청 알부민 4.21 ± 0.36 g/dL, 혈색소 농도 12.63 ± 1.50 g/dL , 총 임파구수 1,850 ± 670 개/mm3), 대부분의 검사 결과는 섭취량 및 체중 변화를 나타내는 지표들과 유의한 양의 상관관계를 보였다(Table 6).
- 대상 환자의 체중 감소를 10% 이상, 5~10%, 0~5%, 감소 없음으로 구분하였을 때, 범주별 열량 및 단백질 섭취 상태를 보면 체중 감소가 클수록 열량과 단백질 섭취량이 유의적으로 적은 것으로 나타났다(Table 5).
- 4) 대상 환자들의 평균 섭취 열량은 1,476 kcal/d, BEE 대비 섭취 비율은 110%로, 위암과 식도암에서 90% 이하로 가장 낮았고, 유방암의 경우 121%로 가장 높았다. 또한 1일 평균 단백질 섭취량은 47.8 g/d(체중당 섭취량 0.85 g/kg/d)이었으며, 식도암 환자의 단백질 섭취량이(0.73 g/kg/d) 가장 낮았고, 유방암 환자 섭취량이(0.9 g/kg/d) 가장 높았다. 환자의 실제 섭취량은 체중 감소와도 유의적인 관련성이 있어 체중 감소가 클수록 열량과 단백질 섭취량이 유의적으로 적은 것으로 나타났다.
- 환자의 영양상태와 치료 예후와의 관계는 환자의 알부민 수치를 통해서도 추론할 수 있는데, 알부민 수치는 환자의 영양상태 뿐 아니라 암환자의 치료에 대한 예후를 진단하는 주요 지표(Lee 등 2007)로 이용되고 있다. 본 연구 결과에 의하면 대상 환자의 알부민 수치가 체중 감소 및 열량, 단백질 섭취 상태와 유의적인 양의 상관관계가 있는 것으로 나타나 적정한 영양 섭취 상태를 유지하여 체중 감소를 방지하는 것이 암환자 치료 결과에도 영향을 미칠 수 있음을 다시 한번 시사한다.
- 이러한 결과들을 종합할 때, 상복부 소화기암 환자들은 항암화학요법을 시작하기 이전부터 수술 등으로 인해 체중감소가 클 뿐 아니라 실제 식사 섭취양도 부족하여 영양불량의 위험이 생길 가능성이 다른 암 부위에 비해 높다. 본 연구의 영양불량 위험도 평가에서도 상복부 소화기 암 환자의 영양불량 위험군 비율이 50% 이상으로 대상 환자의 평균 비율인 23.0% 보다도 현저히 높았다. Segura 등(2005)도 영양중재를 통해 영양관련 문제의 개선이 요구되는 PG-SGA 점수 9점 이상인 환자 비율이 췌장암, 식도암, 위암 환자의 경우 80% 내외로 다른 부위의 암보다 많다고 보고하고 있어 이들 암에서 영양불량의 빈도가 높음을 시사하고 있다.
- 식도, 위, 간·담도·췌장 부위의 암에서 응답자의 60% 이상이 최근 식사량이 줄었다고 응답한 반면 유방암에서는 최근의 식사량이 감소했다고 응답한 비율은 20.3%로 뇌종양의 18.9%와 더불어 가장 적었다.
- 식도암, 위암, 직장암, 간·담도·췌장암 및 기타암에서 수술 군의 체중 감소가 유의적으로 컸으며, 다른 암 부위에서는 수술 여부가 체중 변화에 유의적인 영향을 미치지 않았다(Fig. 1).
- 한편, 유방암의 경우 뇌종양과 더불어 체중 감소율이 낮았다. 식사량 감소도 상대적으로 적어 식사량이 평소 섭취량의 75% 이하로 떨어진 비율이 15% 미만이었으며, 실제 섭취량도 열량 섭취는 BEE의 121%, 단백질 섭취는 0.9 g/kg/d 로 대상 환자군들 중에서 가장 높은 수준을 유지하고 있었고 영양불량 위험군 비율도 6.3% 로 상대적으로 낮았다. 일부 연구에 의하면 유방암의 경우 항암 치료 중에도 오히려 체중 증가가 일어난다고 보고되어 있고(Makari 등 2007), 유방암 환자에서의 체중 증가는 암의 재발 위험을 높일 수 있으므로(Rock & Demark 2002) 체중 감소가 컸던 상복부 소화기 암과는 다른 관점에서의 영양중재가 필요할 것으로 생각된다.
- 암의 위치에 따라 영양불량 위험군의 분포 비율이 다르게 나타났으며(χ2 = 403.319, p = 0.000), 간·담도·췌장암, 위암 등을 포함하는 상복부 소화기 암에서 영양불량 위험군의 비율이 높았고(> 50%), 반면에 유방암(6.3%)과 뇌종양(5.2%)의 영양불량 위험군의 비율은 상대적으로 낮았다.
- 영양불량 위험군은 BEE 대비 열량 섭취량(93% vs 114%, p = 0.000) 및 단백질 섭취량(0.75 g/kg/d vs. 0.87 g/kg/d, p = 0.000)도 유의적으로 적은 것으로 나타났다(Fig. 4).
- 외래에서 항암화학요법 치료를 받는 환자를 대상으로 한 본 연구에서도 간·담도·췌장암, 식도암, 위암과 같은 상복부 소화기 암에서 7% 이상의 체중 감소를 보여, 대상 환자들의 평균 체중 감소율인 2.9%보다 더 많은 체중 감소를 보였다.
- 이들 상복부 소화기 암환자들은 실제 섭취량도 적어, 열량 섭취는 BEE 의 87~97% 수준이었고, 단백질 섭취량은 0.73~0.77 g/kg/d 로 일반적인 암환자의 권장량인 1.0~1.2 g/kg/d(Hurst & Gallagher 2006) 보다 적었을 뿐 아니라, 대상 환자군 중에서도 가장 낮은 섭취 수준을 유지하고 있었다.
- 이러한 결과들을 종합할 때, 상복부 소화기암 환자들은 항암화학요법을 시작하기 이전부터 수술 등으로 인해 체중감소가 클 뿐 아니라 실제 식사 섭취양도 부족하여 영양불량의 위험이 생길 가능성이 다른 암 부위에 비해 높다. 본 연구의 영양불량 위험도 평가에서도 상복부 소화기 암 환자의 영양불량 위험군 비율이 50% 이상으로 대상 환자의 평균 비율인 23.
- 이러한 식사량 변화 양상은 암 부위별로 유의적인 차이가 있어(χ2 = 416.866, p = 0.000), 식도암, 위암, 간·담도·췌장암, 대장암, 직장암의 소화기계통 암에서 식사량이 감소했다는 응답이 많았고, 그 중에서도 상부 소화기암인 식도, 위, 간·담도·췌장 부위의 암에서는 응답자의 68.3%가 최근 식사량이 평소에 비해 줄었다고 응답하였다(Fig. 2).
- 체중 변화율은 위암(-9.3%)> 간·담도·췌장암(-8.8%) > 식도암(-7.6%) > 대장암(-6.1%) > 직장암(-4.1%) > 기타(-3.6%) > 폐암(-2.9%) > 림프종(-2.7%) > 구강 및 목(-2.2%) > 육종 및 흑색종(-2.1%) > 유방암(-0.3%) 순으로 나타났으며, 특히 상복부 소화기 암에서 평균 7% 이상의 높은 체중 감소율을 보였다.
- 평균 섭취 열량은 1,476 kcal/d로, BEE 대비 열량 섭취 비율은 평균 110%로 나타났으며, 위암과 식도암에서 90% 이하로 가장 낮았고, 유방암의 경우 121%로 가장 높았다.
- 대상 환자의 평소 체중과 현재 체중의 변화는 Table 3과 같다. 현재 체중은 평소 체중에 비해 평균 2.9%가 감소했으며, 뇌종양을 제외하고는 모든 암 부위에서 체중이 유의적으로 감소한 것으로 나타났다. 체중 변화율은 위암(-9.
- 환자가 섭취한 열량 및 단백질 섭취량은 환자가 보고한 최근의 식사량 변화 양상과도 관련성이 있어 평소보다 식사량이 많이 감소했다고 보고한 환자일수록 열량(r = 0.163, p = 0.01) 및 단백질(r = 0.129, p = 0.01) 섭취량이 적었다.
- 환자의 수술 여부는 체중 변화에 영향을 미쳐, 수술한 군의 체중 변화율은 -3.2%, 수술을 하지 않은 군의 체중 변화율은 -2.2%로 통계적으로 유의적인 차이를 보였다(p = 0.001). 식도암, 위암, 직장암, 간·담도·췌장암 및 기타암에서 수술 군의 체중 감소가 유의적으로 컸으며, 다른 암 부위에서는 수술 여부가 체중 변화에 유의적인 영향을 미치지 않았다(Fig.
- 9 g/kg/d) 가장 높았다. 환자의 실제 섭취량은 체중 감소와도 유의적인 관련성이 있어 체중 감소가 클수록 열량과 단백질 섭취량이 유의적으로 적은 것으로 나타났다.
후속연구
- 이러한 영양불량은 암이 진행하는 어느 시점에서든지 시작될 수 있으므로 암을 진단받는 시점으로부터 영양평가를 통한 영양중재가 필요해진다. 그러나, 인력이 부족하고 영양 중재 수가가 현실화 되어 있지 않은 우리나라 의료계 현실에서는 모든 암환자를 대상으로 영양 중재를 실시하는 것 보다는 영양 불량의 위험이 높은 환자를 대상으로 심층적인 영양평가를 하여 개별적인 영양중재를 실시하는 것이 더 효율적일 것이다.
- 따라서 본 연구 결과를 볼 때 체중 감소가 많고 식사 섭취량도 상대적으로 적어 영양불량의 위험이 높았던 상복부 소화기 암환자들에게는 진단 시점부터 영양평가를 실시하여, 개인의 상황에 맞는 개별적 영양 중재를 통해 적절한 영양상태를 유지하도록 하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
- 또한, 암 부위별로 영양불량 위험도가 다르게 나타났고, 그 위험도에 기여하는 위험요인도 다를 수 있으므로 암 부위별 영양불량 위험요인 연구를 통해 암 부위별 영양관리 방법이 확립되어야 할 것이다.
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