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문제 정의
- 본 연구는 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제라는 새로운 제도가 1999년 11월 도입된 이후 2008년 2사분기 현재까지 간호사 확보수준의 변화 양상을 분석하고, 제도의 도입취지인 ‘간호서비스의 질 향상’을 달성하기 위해 요청되는 제도개선 사항을 검토하는 데에 그 목적이 있었다.
- 이 연구의 목적은 입원환자 간호관리료 차등제가 도입된 1999년 4사분기와 2008년 2사분기 현재 간호관리료 등급의 분포를 파악하고, 10년 동안의 간호관리료 등급 변화양상과그 영향요인을 분석하는 데 있다.
제안 방법
- 1999년 4사분기와 2008년 2사분기 간호관리료 등급 분포를 의료기관종별로 분석하고, 간호관리료 등급의 변화 양상(향상, 변화없음, 저하)을 백분율로 분석하였다. 이어 종합병원과 병원을 대상으로 간호관리료 등급 향상 여부에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.
- 이러한 개별 기관의 간호관리료 등급 변화를 세 가지 양상 (향상, 변화 없음, 저하)으로 분류하였다<;표 3>. <표 2>에서와 마찬가지로 2008년의 7등급은 6등급과 통합하였다.
대상 데이터
- 연구 대상은 1999년 4사분기와 2008년 2사분기에 모두 개설되어 있는 종합전문요양기관, 종합병원, 병원으로 선정하였다. 이들 의료기관을 파악하기 위해 자료원으로 보건복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단이 인터넷상에 공개한 자료를 사용하였다.
- 종합병원 중에서 종합전문요양기관에 해당하는 기관은 국민건강보험공단(2008) 인터넷 자료를 사용하여 구분하였다. 위의 모든 정보를 연결시키고, 요양병원, 정신병원, 군병원 등의 특수병원을 제외시킨 결과, 최종 연구대상은 종합전문요양기관 43개, 종합병원 185개, 병원 282개, 총 510개 기관으로 구성되었다.
- 연구 대상은 1999년 4사분기와 2008년 2사분기에 모두 개설되어 있는 종합전문요양기관, 종합병원, 병원으로 선정하였다. 이들 의료기관을 파악하기 위해 자료원으로 보건복지부와 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단이 인터넷상에 공개한 자료를 사용하였다. 먼저 보건복지부 통계자료로 제공된‘2005 의료기관 현황(보건복지부, 2006a)’과 ‘공공의료기관 현황(보건복지부, 2008a)’ 자료에서 의료기관명, 종별, 설립구분, 개설일자, 소재지를 파악하고, 2000년 1월 1일 이후에 개설된 기관은 연구대상에서 제외시켰다.
- 2008년 2사분기 간호관리료 등급은 2008년 4월 현재 건강보험심사평가원 인터넷상에서 제공되는 병원정보검색 프로그램을 사용하여 각 의료기관의 간호관리료 등급을 조사하였으며, 동시에 종별(종합병원 또는 병원), 지역, 허가병상수도 파악하였다. 종합병원 중에서 종합전문요양기관에 해당하는 기관은 국민건강보험공단(2008) 인터넷 자료를 사용하여 구분하였다. 위의 모든 정보를 연결시키고, 요양병원, 정신병원, 군병원 등의 특수병원을 제외시킨 결과, 최종 연구대상은 종합전문요양기관 43개, 종합병원 185개, 병원 282개, 총 510개 기관으로 구성되었다.
데이터처리
- 마지막으로 종합병원과 병원을 대상으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 종속변수는 <표 3>에 제시된 결과대로 간호관리료 등급이 한 등급 이상 향상된 경우를 ‘향상’으로, 변화가 없거나 등급이 저하된 경우를 ‘향상하지 않음’으로 구분하였다.
- 1999년 4사분기와 2008년 2사분기 간호관리료 등급 분포를 의료기관종별로 분석하고, 간호관리료 등급의 변화 양상(향상, 변화없음, 저하)을 백분율로 분석하였다. 이어 종합병원과 병원을 대상으로 간호관리료 등급 향상 여부에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 회귀분석에서 종속변수인 ‘향상 여부’는 간호관리료 등급이 한 등급 이상 향상되었을 경우 ‘향상’으로, 변화가 없거나 등급이 저하되었을 경우를 ‘향상하지 않음’으로 정의하였다.
성능/효과
- 넷째, 간호관리료 차등제는 간호사 확보수준에 따른 가격 차별화 제도로 시장기전에 의하여 간호사 확보수준을 높여가는 제도이므로, 소비자들에게 의료기관의 간호관리료 등급을 공개하여야 한다. 소비자가 의료기관을 선택할 때, 간호관리료 등급이 높아서 간호서비스의 질이 높지만 본인부담금도 높은 의료기관을 선택할 것인지, 간호관리료 등급이 낮더라도 본인부담금이 저렴한 의료기관을 선택할 것인가를 결정할 수있도록 지원하여야 한다.
- 둘째, 기본 입원료가 5% 감산되는 7등급이 2007년 4월에 신설되어 1년이 경과하였으나 연구결과 병원급에서는 7등급이 82%로 여전히 높게 나타났다. 이는 최저등급에 속하는 의료기관의 경우 간호사 확보수준을 신고하지 않아도 되는 건강보험 규정으로 인해 모든 의료기관의 간호인력 실태를 파악하지 못하는 데서 비롯된 것이다.
- 분석대상 510개 기관 중 143곳(28%)만이 간호관리료 등급에 향상이 있었으며, 간호관리료 등급이 향상된 기관에서는 세 등급(51개 기관) 또는 두 등급(50개 기관) 향상된 경우가 대부분을 차지하였다. 등급이 향상된 기관의 백분율은 종합전문요양기관 93%, 종합병원 45%, 병원 7% 순으로 나타났다. 종합전문요양기관은 평균적으로 2.
- 즉, 병상가동률이 높을수록 간호관리료 등급 향상에 따른 경제적인 이익이 커지기 때문에 병상가동률이 낮은 의료기관일수록 간호관리료 등급 향상에 소극적일 수밖에 없다. 따라서, 전체적으로 병상가동률이 낮은 병원급 의료기관이 간호관리료 등급 향상에 소극적인 반응을 보였다고 볼 수 있다. 둘째, 종합병원과 병원은 지역병원(community hospital)의 성격이 강하지만 종합전문요양기관은 시장의 범주가 광역시․도 단위로 넓으며 의료서비스의 질에 대한 평판에 더 민감하다(건강보험심사평가원, 2006b).
- 그러나 병원급에서는 큰 변화가 없어 6-7등급이 92%를 차지하였다. 또한 간호관리료 차등제 도입이후 10년 기간동안 종합전문요양기관의 93%, 종합병원의 45%, 병원의 7%가 간호관리료 등급이 향상된 것으로 나타났다. 종합병원에서는 서울 또는 광역시 소재 기관과 250병상 이상 규모의 기관에서 간호관리료 등급이 향상되었다.
- 병상 규모에서도 250병상 이상의 병원에서 간호관리료 등급이 향상되었다. 병원급에서는 2개 기관만이 공공기관에 해당하여 ‘설립구분’ 변수는 회귀분석에 포함되지 않았으며, 지역과 병상 규모 모두 등급향상과 유의한 관계를 보이지 않았다.
- <표 2>에서와 마찬가지로 2008년의 7등급은 6등급과 통합하였다. 분석대상 510개 기관 중 143곳(28%)만이 간호관리료 등급에 향상이 있었으며, 간호관리료 등급이 향상된 기관에서는 세 등급(51개 기관) 또는 두 등급(50개 기관) 향상된 경우가 대부분을 차지하였다. 등급이 향상된 기관의 백분율은 종합전문요양기관 93%, 종합병원 45%, 병원 7% 순으로 나타났다.
- 셋째, 간호관리료 수가가 현실화되어야 한다. 건강보험심사평가원의 병원회계 조사 결과에서도 현재의 간호관리료 수가는 저평가된 것으로 이미 확인되었다(건강보험심사평가원, 2006a).
- 연구결과, 종합전문요양기관의 경우 1999년에 6등급이었던 기관이 63%이었으나, 2008년에는 5등급과 6등급이 사라지고, 3등급 49%, 4등급 35%로 향상되었다. 종합병원의 경우, 6등급이 1999년 87%에서 2008년 48%(6-7등급)로 감소하였다.
- 이상에서 볼 때 간호관리료 차등제는 병원들이 보다 질 높은 간호서비스를 제공하도록 경제적으로 동기부여하는 정책으로써 우리나라 병원 간호사 확보수준을 높이는 데에 부분적인 성과를 보였다. 이 제도가 앞으로 간호서비스의 질 향상이 라는 궁극적 목표를 달성할 수 있도록 개선하여야 할 부분을 외국의 사례 등을 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
- 종속변수는 에 제시된 결과대로 간호관리료 등급이 한 등급 이상 향상된 경우를 '향상’으로, 변화가 없거나 등급이 저하된 경우를 '향상하지 않음’으로 구분하였다.
- 종합병원을 대상으로 한 로지스틱 회귀분석 결과, 250병상 이상의 의료기관들이 250병상 미만인 병원보다 간호관리료 등급 향상에 적극적인 것으로 나타났다. 이는 500병상 이상의 종합병원에서 간호사 확보수준이 높다는 연구결과(Kim, June, & Cho, 2005)와도 일치한다.
- 이 연구에서 눈에 띄는 결과는 간호관리료 차등제 도입이후 간호관리료 등급 변화 양상이 의료기관종별로 큰 차이를 보인 점이다. 종합전문요양기관에서는 93%, 종합병원에서는 45%, 병원에서는 7%만이 간호관리료 등급이 향상되었다. 이는 두 가지 측면에서 해석될 수 있다.
- 등급이 향상된 기관의 백분율은 종합전문요양기관 93%, 종합병원 45%, 병원 7% 순으로 나타났다. 종합전문요양기관은 평균적으로 2.1등급 향상되었으며, 두 등급이 향상된 기관이 20곳으로 가장 많았다. 등급이 저하된 기관은 없었고, 3개 기관은 3등급(1개 기관)과 4등급(2개 기관)에서 변화를 보이지 않았다<표 2>.
- 이는 두 가지 측면에서 해석될 수 있다. 첫째, 요양기관종별 병상가동률 차이를 들 수 있다. 일례로 건강보험 환자에 의한 병상가동률은 종합전문요양기관이 평균 82.
- <표 4>는 43개 종합전문요양기관의 등급변화를 설립구분, 지역, 병상 규모별로 비교한 것이다. 향상된 등급개수(‘변화 없음’은 0으로 처리함)의 평균과 표준편차를 계산한 결과, 민간 기관에서는 평균 2.1등급이 향상되었고, 광역시와 시도지역 소재 병원에서는 각각 2.3등급, 2.4등급 향상되었다. 800-999병상 기관에서도 평균 2.
후속연구
- 9명으로 OECD 국가들 중에서 가장 낮은 수준(OECD, 2007)을 보이는 데에는 저평가된 간호관리료가 큰 몫을 담당하였다고 볼 수 있다. 이를 위해, 2008년에 진행될 입원료를 포함한 기본진료료의 상대가치점수에 대한 연구에서 간호관리료가 임상 현실을 반영하고, 의료기관에 동기를 부여할 수 있는 수준으로 재설정되어야할 것이다.
- 이와 같은 결과를 토대로, 간호관리료 차등제 개선을 위하여 첫째, 간호관리료 등급 산정방식을 기존의 병상수 대 간호사의 비에서 근무번당 환자수 대 간호사의 비로 변경할 것, 둘째, 모든 의료기관이 간호사 확보수준을 신고하도록 규정을 개정하여 병원급 의료기관에 대한 등급기준을 재설계할 것, 셋째, 간호관리료 수가를 현실화할 것, 넷째, 간호관리료 등급에 관한 정보를 환자에게 적극적으로 알릴 것을 제언하였다.
- 첫째, 동일한 간호관리료 등급이라 하더라도 의료기관마다 병상가동률이 다르므로, 간호관리료 등급 산정기준을 일반병동 병상수 기준에서 근무번당 간호사 1인이 담당하는 환자수 기준으로 바꾸어야 할 것이다. 일본의 신간호체계에서도 입원 기본료 등급을 환자수 대 간호인력의 수로 산정하였으나, 일본간호협회의 지속적인 요구로 2006년 4월부터 근무번 간호사 1인당 평균 담당환자수로 전환하였다(일본 노동후생성, 2006).
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