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문제 정의
- 저자들은 수술전의 충분한 검사와 신중한 판단으로 동맥 하형 심실중격 결손증을 좌측 제3늑간을 통한 최소개흉술로 교정하였기에 문헌고찰과 함께 본 증례를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 심정지 유도 후 페동맥판막 직 상부에서 폐동맥 가로 절개를 시행하였으며 심실중격을 확인하였다. 경도의 우 관상동맥동 탈출이 동반한 15 mm 크기의 동맥하형 심실중격 결손을 확인할 수 있었으며, 주변 구조물을 확인 한 후 다크론 패치 (Dacron patch)를 이용하여 첩포 봉합하였다. 이 후 가로 절개 했던 폐동맥을 봉합하고 대동맥 차단을 풀었다.
- 좌측 흉강내에 흉막유착은 없었고, 좌측 흉막 삼출액이 소량 관찰되었으며, 발달한 흉선조직이 심낭막의 전면에 분포 하였다. 대퇴 동, 정 맥에셀딩거 방법 (Seidinger method)을 이용하여 캐뉼라 삽입 한 후 체외순환을 시작하였으며, 노줄된 대동맥과 우측 폐동맥 사이를 박리 하여 대동맥 차단을 한 후 대동맥 근부로 전방성 심정지액을 투여하였다. 심정지 유도 후 페동맥판막 직 상부에서 폐동맥 가로 절개를 시행하였으며 심실중격을 확인하였다.
- 내원하였다. 수술 전 폐동맥 근부와 흉곽의 관계를 확인하기 위해 술전 컴퓨터 단층촬영을 시행 후 삼차원적으로 재구성하여 수술의 접근방법을 계획 하였다(Fig. 1).
- 체외순환의 이탈은 순조로웠으며 술 중 경식도 초음파 검사상 잔존하는 단락이 없음을 확인하고, 좌측 흉강에 흉관을 삽입 후 흉벽을 봉합하였다. 수술 종료 후 환자를 중환자실로 전동하였다. 체외 순환 시간은 131분, 대동맥 차단 시간은 60 분이었다.
- 수술은 이중내관 기관(double lumen endotracheal tube) 삽입술을 이용한 전신마취 하에 진행되었으며 마취과에서 우측 경정 맥(right internal jugular vein)을 통한 상대정 맥 (superior vena cava) 캐뉼라 삽입 (cannulation)을 시행하였다. 환자 자세는 좌측 흉곽을 30도 정도 거상한 좌측 반측와위 (Lt.
- 대퇴 동, 정 맥에셀딩거 방법 (Seidinger method)을 이용하여 캐뉼라 삽입 한 후 체외순환을 시작하였으며, 노줄된 대동맥과 우측 폐동맥 사이를 박리 하여 대동맥 차단을 한 후 대동맥 근부로 전방성 심정지액을 투여하였다. 심정지 유도 후 페동맥판막 직 상부에서 폐동맥 가로 절개를 시행하였으며 심실중격을 확인하였다. 경도의 우 관상동맥동 탈출이 동반한 15 mm 크기의 동맥하형 심실중격 결손을 확인할 수 있었으며, 주변 구조물을 확인 한 후 다크론 패치 (Dacron patch)를 이용하여 첩포 봉합하였다.
- semi-lateral position)를 취하였고 우측 서혜부에 약 2 cm의 절개를 한 후 대퇴 동, 정맥을 노출시켰다. 좌측 3번째 늑간을 통해 좌측 흉골절개 (left mini thoracotomy) 를 5 cm 정도 한 후 좌측 2번째 늑간의 전방 액와선상 (anterior axillary line)에 AESOP을 위한 포트를 삽입하였고 중앙 액와선상(mid-axillary line)을 통하여 Chitwood 대동맥 겸자를 삽입하였다(Fig. 2). 좌측 흉강내에 흉막유착은 없었고, 좌측 흉막 삼출액이 소량 관찰되었으며, 발달한 흉선조직이 심낭막의 전면에 분포 하였다.
대상 데이터
- 26세 된 여자 환자는 16년 전 감기 증상으로 개인 의원진료 받던 중 우연히 심잡음이 청진되어 당시 시행한 심초음파 검사상 심실중격 결손증으로 진단 받았으며, 그 후 수 차례 외부 종합 병원에서 외래를 통하여 경과 관찰하였으나 최근 수술 권유를 받고 수술 위해 본원에 입원하였다. 환자는 특별한 증상이 없었으며 활력 검사상 혈압은 104/69 mmHg, 체온은 36.
- 대동맥 판엽의 탈출소견, 대동맥 판막 역류증 그리고 활로 4징에서와 같이 배열부정 심실중격 결손(mala- ligned VSD)의 경우는 중재적 시술의 적응증이 되지 않는데, 이는 심실중격 결손의 주변부위에 장치를 고정하는 과정에서 심장판막의 손상이 가능하며, 완전 방실 차단과 같은 부정맥을 야기 할 수 있기 때문이다[5]. 본 환자는 대동맥 판막 우 관상동맥동의 탈출이 동반된 동맥하 결손으로 중재적 시술의 부적응 상태이나, 정중흉골절개술을 이용한 수술적 치료를 강하게 거부하였고 최소 침습 수술을 강력히 원했다.
- 환자는 동맥하형 심실중격 결손이며, 결손을 통한 대동맥 판막의 탈출이 동반되어 Amplatzer 등을 이용한 중재적 시술이 적합하지 않은 것으로 판단되었고, 이에 타병원에서 정중흉골절개술을 통한 심실중격 결손의 교정술을 권유받았으나, 최소 침습 수술을 강력히 원하여 본원에 내원하였다. 수술 전 폐동맥 근부와 흉곽의 관계를 확인하기 위해 술전 컴퓨터 단층촬영을 시행 후 삼차원적으로 재구성하여 수술의 접근방법을 계획 하였다(Fig.
- 환자는 특별한 증상이 없었으며 활력 검사상 혈압은 104/69 mmHg, 체온은 36.5°C, 맥박수는 65회/분으로 모두 정상 범위에 속했고 키는 167.7 cm, 몸무게는 55.1 kg이었다. 진찰 소견상 좌측 아래 흉골 연(left lower sternal border)에 범수축기 심잡음(holosystolic murmur) 이 중등도 (III〜IV/VI)로 청진되었다.
성능/효과
- 본원에서 500예 이상의 최소 침습적 심장 수술의 경험이 많이 있어 심폐기 운용과 최소 침습적 접근에 대한 기술적 부분은 무리 없이 진행할 수 있었으며, 환자의 큰 키와 이에 따른 넓은 늑간 그리고 비교적 마른 체형 등의 해부학적 장점이 있어 좌측 최소 침습적 개흉술을 이용한 접근이 용이하였다. 동맥하형의 심실중격 결손 부위에 대한 접근은 심낭 막 절개 후 심폐기 가동 하에서 심낭 막 변연부를 최대한 최대한 좌측으로 견인하여 고정함으로써 주폐동맥을 좌측으로 견인하여 적절한 수술 시야를 확보할 수 있었다.
- 이에 저자들은 좌측 최소 개흉술을 이용한 접근법을 계획하고 술전 컴퓨터단층촬영 및 3차원적 재구성을 통해 동맥하형 심실중격 결손의 위치와 흉곽의 구조를 확인한 결과 좌측 제 3늑간으로 접근이 가능할 것으로 판단하였다. 본원에서 500예 이상의 최소 침습적 심장 수술의 경험이 많이 있어 심폐기 운용과 최소 침습적 접근에 대한 기술적 부분은 무리 없이 진행할 수 있었으며, 환자의 큰 키와 이에 따른 넓은 늑간 그리고 비교적 마른 체형 등의 해부학적 장점이 있어 좌측 최소 침습적 개흉술을 이용한 접근이 용이하였다. 동맥하형의 심실중격 결손 부위에 대한 접근은 심낭 막 절개 후 심폐기 가동 하에서 심낭 막 변연부를 최대한 최대한 좌측으로 견인하여 고정함으로써 주폐동맥을 좌측으로 견인하여 적절한 수술 시야를 확보할 수 있었다.
- 하지만 동맥하형 심실중격 결손증의 경우 폐동맥을 통한 접근을 요하며, 정상적인 해부학적 구조로 볼 때, 폐동맥, 폐동맥 판막, 동맥하형 결손의 위치가 체간의 정 중앙부에 위치하기 때문에 우측 개흉술을 통한 수술은 어려울 것으로 판단되었다. 이에 저자들은 좌측 최소 개흉술을 이용한 접근법을 계획하고 술전 컴퓨터단층촬영 및 3차원적 재구성을 통해 동맥하형 심실중격 결손의 위치와 흉곽의 구조를 확인한 결과 좌측 제 3늑간으로 접근이 가능할 것으로 판단하였다. 본원에서 500예 이상의 최소 침습적 심장 수술의 경험이 많이 있어 심폐기 운용과 최소 침습적 접근에 대한 기술적 부분은 무리 없이 진행할 수 있었으며, 환자의 큰 키와 이에 따른 넓은 늑간 그리고 비교적 마른 체형 등의 해부학적 장점이 있어 좌측 최소 침습적 개흉술을 이용한 접근이 용이하였다.
- 체외 순환 시간은 131분, 대동맥 차단 시간은 60 분이었다. 중환자실에서 특별한 문제 없이 수술 다음 날 일반 병동으로 전동되었으며 수술 후 4일 째 경흉부 심초음파를 시행하여 잔존하는 단락이 없음을 확인하고 술 후 합병증 없이 퇴원하였다.
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