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문제 정의
- 본 연구는 중환자실에서 2002년에서 2006년 사이에 시행된 지속적 신대체요법에 대한 운영실태를 파악하기 위해 시행한 연구로 이를 위하여 기록지와 의무기록을 통하여 대상자의 일반적 특성과 CRRT 시작과 수행, 종료와 관련된 제 특성, CRRT 종료 시 사망 및 중환자실 사망률, 병원 사망률 등을 조사하였다.
- 본 연구는 중환자실에서 급성 신부전 환자를 대상으로 시행한 지속적 신대체요법의 적용과 결과 및 운영실태 파악을 위한 후향적 조사연구이다.
- 서울시내 소재 일 종합병원 중환자실에서 CRRT전담팀 운영 전후의 급성 신부전 환자에게 적용한 지속적 신대체요법의 결과 및 운영실태에 관해 조사하여 향후 지속적 신대체요법 치료와 간호를 위한 기초자료로 사용하고자 한다.
- 연구에서 CRRT가 필요하다고 생각되어 치료 후 환자의 CRRT의 치료 효과 및 신대체 정도를 알아보기 위하여 본 연구에서는 혈중요소질소 및 크레아티닌 값을 조사하여 생존자 및 사망자 두 군에서 낮아지는 것을 확인하였다. 특히 사망자 군에서의 혈중 크레아티닌 값의 감소는 통계학적으로 의미가 있다.
- 이에 본 연구에서는 CRRT가 활발히 시행되고 있는 일 병원에서 전담간호사가 배치되기 전인 2002년 1월~2003년 8월과 배치 후 2003년 9월~2006년 12월까지의 지속적 신대체요법에 대한 운영실태를 후향적으로 조사하여 운영상의 특성 및 실태를 파악하고 그 효과를 분석함으로서 향후 지속적 신 대체요법 운영에 필요한 기초자료를 제공하고자 한다.
제안 방법
- CRRT가 의뢰된 대상자의 특성을 파악하기 위하여 본 연구자가 환자 사정기록지를 개발하여 환자의 일반적 특성과 시작 전의 혈청 요소질소, 크레아틴수치, 핍뇨 유무, 환자의 평균 동맥압, APACHⅡ 점수를 기록하였다.
- 대상자의 CRRT 시작 사유와 카테터의 위치, 적용모드, 헤파린 사용유무, CRRT 시행자와 CRRT 적용기간과 필터유지 시간, 필터 사용 갯수, CRRT 종료 사유(IHD 전환, 호전, 불안정, 사망, 기타)와 중환자실 재원일수, 인공호흡기 사용여부, 중환자실 사망과 병원사망에 대한 기록지를 본 연구자가 개발하여 사용하였다.
- 본 연구는 병원 임상시험연구소(Institute of Research Board)의 심사를 거쳐 승인을 받은 후 해당 기관 간호부와 진료책임자의 허락을 받고 시행하였으며, CRRT 환자 사정기록지와 상황 기록지를 개발하여 2명의 전문의에게 수정을 받고 3명의 환자에게 적용 후 수정하여 사용하였으며, 일반적 정보와 CRRT관련 특성은 중환자실 기록지 및 환자의 의무 기록을 관찰하고, CRRT 시행에 대한 특성은 CRRT 상황기록지를 관찰하여 2명의 연구자가 직접 작성하였다.
대상 데이터
- 2002년 1월부터 2006년 12월까지 서울 소재의 S 종합병원에서 지속적 신대체요법을 시행받은 환자 731명의 자료를 조사 분석한 결과는 다음과 같다.
- 연구의 대상자는 2002년 1월부터 2006년 12월까지 서울시내 S종합병원 중환자실에서 지속적 신대체요법을 받은 환자중 소아를 제외한 전수 731명을 대상으로 한다.
데이터처리
- 1) 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율로 분석하였다.
- 2) CRRT와 관련된 임상적 특성을 실수와 백분율로 분석하였다.
- 3) CRRT의 유형별 분포와 관련된 특성과 사망률의 관계는 Chi-square test와 t- test 를 사용하였다.
- 수집된 자료는 SPSS10.0을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 평균과 백분율로 처리하였으며 일반적 특성과 CRRT 결과와의 관계는 Chi-square test와 t-test를 사용하였다. 연구 결과는 다음과 같다.
성능/효과
- 1) 시작사유는 요독증이 40.0%이며 수분과다 34.9%, 대사이상 13.3%, 전해질 불균형 8.6%, 독소 제거 3.3%이었 으며, 전해질 불균형은 매년 감소하였으며, 대사이상과 독소제거는 증가하였다.
- 1. CRRT시행 건수는 총 731건이었으며, 전담 간호사 운영 전(2002년) 연 90건에서 적용 후 2006년에는 연간 194건으로 매년 지속적으로 증가하였으며, 남자 66.3%, 여자 33.7%, 평균연령은 57.5(± 15.8)세이며, 71.5%가 50세 이상 환자에게 시행되었다.
- 2) CRRT 시작 전 환자상태로는 70.3%에서 핍뇨가 있었으며 혈중요소질소 수치는 78.6(±55.5), 크레아티닌은 평균 5.0(±3.2)로 이며, 혈청요소질소와 크레아틴수치가 모두 초기에 비해 적용기준이 감소되어 조기에 적용되었다.
- 2. 진료과는 혈액 종양내과가 20.1%, 일반외과 14.9%, 신장 내과 13.8%, 순환기내과 11.8%, 흉부외과 11.5%, 호흡기내과 10.8%의 순으로 6개 진료과에서 총 CRRT 건수의 82.9%를 시행하였다. 주진단군은 순환기 질환이 22.
- 3) CRRT시행 관련 정보로 카테타 위치는 대퇴동맥(74%) 이, 적용방식은 CVVHDF (66.9%)이며 헤파린을 사용 하지 않는 경우가 75-80%이다.
- 4) 종료사유는 환자상태의 호전으로 혈액투석으로 전환 31.2%, 호전으로 직접 종료 16.4%이었으며 다른 치료법 전환이 5.6%, 46.8%는 사망으로 인해 종료하였으며, CRRT 종료 시 환자상태로 핍뇨가 해결된 상태에서 혈중요소질소19.4(±14.4), 크레아티닌은 1.6(±1.3)이 었으며 연도에 따라 감소하였다.
- 4. 사망군과 생존자 군을 비교했을 때 진료과와 주진단군이 유의한 차이를 보였다(pE0.001). CRRT관련 특성 중에서는 시작 시 혈청요소질소, 크레아티닌수치, APACHEⅡ score, 평균 동맥압, 핌뇨 유무가 유의한차이를 보였다(E0.
- 5) 환자별 CRRT 평균 적용 일수는 8.6(±10.0)일, 필터 사용 수는 8.7(±12.1)개이며, 필터 평균유지시간은 22.2(±15.5)시간이었다.
- 001). CRRT관련 특성 중에서는 시작 시 혈청요소질소, 크레아티닌수치, APACHEⅡ score, 평균 동맥압, 핌뇨 유무가 유의한차이를 보였다(E0.05), CRRT 시작 사유 중에서는 요독증 유무와 대사이상 유무, 독성제거 유무가 유의한 차이를 보였으며, 헤파린 사용여부와 종료사유도 유의하게 차이를 보였다. 또한 CRRT의 적용일수와 인공호흡기 사용일수, 필터 사용갯수와 유지시간, 중환자실 퇴실 후 사망 등이 유의하게 차이를 보였다(p〈0.
- CRRT를 전체 건수의 10%이상 시행하는 진료과가 혈액 종양내과, 일반외과, 신장 내과, 순환기내과, 흉부외과와 호흡기내과 등 6개 진료과이며, 이중에서 혈액 종양내과가 20.1% (147명)로 가장 많았다. 환자의 주 진단군으로는 22.
- 하지만 본 연구에서는 혈중요소질소와 크레아 티닌 값을 요독물질의 제거 지표로 삼았을 때 생존자군과 사망자군 사이에서 오히려 사망자군에서 의미있게 더 감소하여 사망자와 생존자군의 차이가 APACHII score의 차이에서 보이듯이 기저질환의 중증도에 기인한 것으로 나타났다. 결국 신부전의 치료효과가 급성 신부전을 동반한 다장기 부전환자에서 충분한 신대체 효과를 제공함으로써 환자의 기저질환이 치료될 수 있는 시간을 확보하는 일종의 교량역할을 하고 있는 것을 알 수 있다. 즉 지속적 신 대체 요법은 다장기 부전이나 혈역학적으로 불안정한 상태로 간헐적 투석을 시행받기 어려운 환자에서 충분한 신대체요법을 제공함으로써 환자의 기저질환이 치료될 수 있는 교량적 역할을 할 수 있다고 생각 된다.
- 5)로 나타났다. 또 CRRT를 적용한 환자들의 중환자실 사망률은 44.2~61.6%로 평균 51.6%(377명)이며 병원사망률도 47.8~65.1%로 평균 56.5%(413명)로 연도별로 차이가 크게 나타났다 [Table 2].
- 또 인공호흡기 사용일수도 사망군은 13.1(±15.5)일로 생존군 10.6(±14.3) 일에 비해 유의하게 길었으며(pE0.05), CRRT적용일수 또한 사망군이 8.7(±11.9)일로 생존자군 8.5±8.8일에 비해 의미있게 길었으며(pE0.05)마지막으로 중환자실에서 생존하여 퇴실한 환자의 병원사망은 사망군에서 91.3%(377명), 생존군에서 8.3%(36명)로 나타났다 [Table 3].
- 2% 등 높은 사망률을 보였으며 신장내과와 흉부외과, 기타 진료과는 60%이상의 생존율을 보였다. 또 주진단군에서도 신장계 질환은 67%의 높은 생존율을 보였으며 다음으로 기타질환 62.8%, 순환기질환 58.8%의 순으로 높았으며, 반대로 사망률은 호흡기질환 68.4%, 혈액종양질환 65.4%, 간질환58.6%, 패혈증 58.7%의 순으로 높았다. 시작시의 혈청요소 질소 및 크레아티닌 수치는 사망군에서 77.
- 또 환자당 필터 사용 갯수는 평균 8.7(±12.1)개이며 필터 유지시간은 평균 22.2(±15.5)시간으로 보험적용 기준인 24시간에 미치지 못하였으며 이 중에서 CRRT 평균 적용일과 환자당 필터 사용 갯수, 필터 유지시간은 연도별로 차이를 보이지 않았으나 중환자실 체류기간은 2002년 18.4(±23.3)에서 매년 감소하여 2006년 15.9(±17.5)로 나타났다.
- 또한 2006년도가 이전에 비해 환자의 평균 동맥압은 76.8(±16.3), APACHE 점수는 29.4(±8.0)이며 동맥 혈압은 높은 상태에서, APACHE 점수는 낮은 상태에서 적용되었다.
- 05), CRRT 시작 사유 중에서는 요독증 유무와 대사이상 유무, 독성제거 유무가 유의한 차이를 보였으며, 헤파린 사용여부와 종료사유도 유의하게 차이를 보였다. 또한 CRRT의 적용일수와 인공호흡기 사용일수, 필터 사용갯수와 유지시간, 중환자실 퇴실 후 사망 등이 유의하게 차이를 보였다(p〈0.05).
- 6%로 증가하였다. 반면에 패혈증은 11.1%에서 4.1%로, 신장계질환은 17.8%에서 10.3%까지 꾸준히 감소하는 경향을 보여 연도별로 질환군이 변화하는 경향을 알 수 있었다 [Table 1].
- 본 연구에서는 CRRT를 시행받은 환자의 생존률에 영향을 미치는 요인을 분석 결과, 나이 성별은 생존률에 통계학적 유의점을 찾을 수 없었고 시작·종료 시 혈중 요소질소 및 크레아티닌치 APACHE II 점수, 시작 시의 평균동맥압 등이 유의한 차이가 있었다 (p〈0.05).
- 사망군과 생존자 군을 비교했을 때 진료과, 주진단군, 시작시 혈청 요소 질소 및 크레아티닌 수치와, 종료 시 혈중요소 질소 및 크레아티닌치, APACHEⅡ 점수, 시작 시의 평균 동맥압, 핍뇨유무, 평균 치료일수 등이 유의한 차이가 있었다(p 〈0.05).
- 사망자군에서 인공환기 유지기간도 13.1(±15.5)일로 생존자군 10.6(±14.3)일에 비해 길었으며(pE0.05), 평균 치료 일수 또한 사망자군이 8.7(±11.9)일로 생존자군 8.5(±8.8)일에 비해 의미있는 차이가 나타났다(pE0.05).
- 05). 시작사유로는 요독증, 대사이상, 독소제거가 통계적으로 유의하였다(p 〈0.05). 헤파린 사용여부는 사용하지 않은 경우 사망군이 85.
- 시작시의 혈청요소 질소 및 크레아티닌 수치는 사망군에서 77.6(±34.5)/5.1(±4.3)로 생존자군 76.8(±32.6)/4.9(±3.4)보다 높은 수치를 보이고 종료시 혈청요소질소 및 크레아티닌 수치는 사망군에서 20.2(±17)/1.5(±1.8)로 생존군 19.8(±12)/1.7(±1.3) 에 비해 낮은 수치를 보였다.
- 이들 환자를 중환자실에서 퇴실 시 사망군과 생존자 군의 일반적 특성과 CRRT 관련 특성을 비교 분석한 결과 남자환자가 여자에 비해 사망률이 높았으며, 사망군의 평균연령이 높았고, 진료과는 혈액종양내과 환자의 경우 67.3%, 감염내과는 65.9%, 호흡기내과 60.7% 소화기내과 59.2% 등 높은 사망률을 보였으며 신장내과와 흉부외과, 기타 진료과는 60%이상의 생존율을 보였다. 또 주진단군에서도 신장계 질환은 67%의 높은 생존율을 보였으며 다음으로 기타질환 62.
- 이와 마찬가지로 CRRT를 시작할 때의 평균동맥압도 평균 76.8(±16.3)이였으며 연도에 따라 73에서 79로 증가하였고, APACHE 점수는 평균 29.2(±8.3)로 31.3에서 28점으로 낮아졌다.
- 전체 시행 건수 중에서 CRRT의 시작 사유는 요독증이 40%(624건)로 가장 많았고 수분과다 34.9%(545건)와 대사 이상도 13.3%(208건)에 해당하였다. 연도별로는 수분과다는 2002년 37.
- 종료상태에서는 사망군에 비해 생존군의 경우 IHD전환과 호전이 유의하게 높게 나타났다(p,E0.05). 또 인공호흡기 사용일수도 사망군은 13.
- 핍뇨가 있는 환자의 생존율 44.2% 보다는 없는 환자의 생존율이 58.5%로 높았으며(pE0.05), CRRT 시작 시 평균 동맥압은 사망군에서 72.1(±14.7)mmHg로 생존군의 79.3 (±16.6)mmHg에 비하여 의미있게 낮았으며(pE0.05), APACHE 점수도 사망군에서 33.4(±7.2)로 생존자 군의 26.8(±7.9)에 비해 의미있게 높게 나타났다(pE0.05).
- Leblanc, Bonnardeaux와 Cardinal(1995)의 연구에서는 저분자 요독물질의 제거율을 높이기 위해 치료 중 투석액을 주입하는 지속적 정정맥 혈액 투석 여과법을 간헐적 혈액투석와 비교하였는데 더 나은 결과를 얻었다. 하지만 본 연구에서는 혈중요소질소와 크레아 티닌 값을 요독물질의 제거 지표로 삼았을 때 생존자군과 사망자군 사이에서 오히려 사망자군에서 의미있게 더 감소하여 사망자와 생존자군의 차이가 APACHII score의 차이에서 보이듯이 기저질환의 중증도에 기인한 것으로 나타났다. 결국 신부전의 치료효과가 급성 신부전을 동반한 다장기 부전환자에서 충분한 신대체 효과를 제공함으로써 환자의 기저질환이 치료될 수 있는 시간을 확보하는 일종의 교량역할을 하고 있는 것을 알 수 있다.
후속연구
- 1) 본 연구는 서울소재 일개 종합병원에 국한된 결과이므로 일반화가 어려우므로 다른 유사한 병원과의 비교연구 또는 반복 연구가 필요하다.
- 2) CRRT 적용 후 사망 또는 생존에 미치는 영향요인에 대한 추가 연구를 제언한다.
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