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문제 정의
- 4%로 다양하며, 혈액학적 합병증에 대한 치료로 항사독제의 추가 투여가 가장 좋은 치료 방법으로 알려져 있으나 치료 시작의 시점이나 종결의 시기 등에 관한 결론 등이 아직 명확하지 않으며, 혈액 제제의 수혈에 대해서는 의견이 분분하다 신경학적 증상의 경우에도 단독으로 보고된 신경학적 합병증의 국내 발생율은 38%로 비교적 높으며, 신경학적 합병증에 대한 항사독제의 사용과 항콜린에스테라아제 (anti-acetylcholine esterase) 의 사용 효과는 명확히 밝혀지지 않았다". 이에 국내 독사 교상 후 발생하는 혈액학적 합병증이나 신경학적 합병증의 특성 및 치료 결과를 확인하기 위해 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 후향적으로 검토하였다. 독사 교상에 대한 특성을 확인하기 위해 나이, 성별, 교상 시기, 교상 부위 등의 일반적인 특성을 기록하였고, 교상의 중증도를 확인하기 위해 교상의 정도와 크기, 횡문근융해증의 발생 여부, 신경학적 합병증이나 혈액학적 합병증의 유무 및 기간을 확인하였다. 또한 항사독제의 사용 시기 및 사용량, 항콜린 에스테라아제의 사용 시기 및 사용량, 수혈 유무, 재원 기간 등의 치료 결과를 확인하였다.
- 추가적으로 신경학적 합병증의 경우 항콜린에스테라아제 사용에 따른 결과를 비교하였다. 조사된 변수들을 부호화하여 SPSS 11.
- 항콜린 에스테라아제가 투여된 모든 환자에서 텐실론 검사가 시 행되었으며, 3명의 환자에서 아트로핀이 투여되었다.
- 혈액학적 합병증과 신경학적 합병증이 발생하였던 환자들을 대상으로 일반적 특성, 합병증의 발생율, 합병증의 지속 기간, 재원 기간, 항사독제의 사용에 따른 혈액 학적중독 증상이나 신경학적 중독 증상의 기간, 수혈 여부에 따른 혈액학적 중독 증상의 기간을 확인하였다. 추가적으로 신경학적 합병증의 경우 항콜린에스테라아제 사용에 따른 결과를 비교하였다.
대상 데이터
- 8일이었다. 21명의 환자에서 항사독제가 투여되었고, 9명의 환자에서 수혈이 시행되었다. 항사독제가 투여된 환자들의 투여 시간은 교상 후 363.
- 본 연구는 1999년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 10년 동안 아주대학교 병원과 건국대학교 충주 병원에 뱀 교상을 주소로 응급실에 내원하여 추가 치료를 위해 입원하였던 환자들을 대상으로 하였으며 이들에 대한 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 독사 교상에 대한 특성을 확인하기 위해 나이, 성별, 교상 시기, 교상 부위 등의 일반적인 특성을 기록하였고, 교상의 중증도를 확인하기 위해 교상의 정도와 크기, 횡문근융해증의 발생 여부, 신경학적 합병증이나 혈액학적 합병증의 유무 및 기간을 확인하였다.
- 연구의 대상이 되었던 환자는 총 232명 이었으나 의무기록이 미비하였던 29명, 연구 대상 병원에서 최종 치료를 받지 않았던 33명을 제외한 170명이 최종 대상이 되었다. 독사 교상에 대한 일반적 특성, 항사독제 사용량, 투여 시간, 재원 기간, 독성 증상은 Table 2, 3과 같다.
데이터처리
- 추가적으로 신경학적 합병증의 경우 항콜린에스테라아제 사용에 따른 결과를 비교하였다. 조사된 변수들을 부호화하여 SPSS 11.5에 기록하였고, 연속형 변수의 비교를 위해 t-검정과 Mann-Whitney U 검정, 범주형 변수의 비교를 위해카이 자승 검정과 피셔의 정확 검정을 이용하여 P-값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
이론/모형
- 또한 항사독제의 사용 시기 및 사용량, 항콜린 에스테라아제의 사용 시기 및 사용량, 수혈 유무, 재원 기간 등의 치료 결과를 확인하였다. 교상의 중증도 평가에는 traditional snakebite severity grading scale을 시.용하였다'' (Table 1).
성능/효과
- 독사 교상에 대한 특성을 확인하기 위해 나이, 성별, 교상 시기, 교상 부위 등의 일반적인 특성을 기록하였고, 교상의 중증도를 확인하기 위해 교상의 정도와 크기, 횡문근융해증의 발생 여부, 신경학적 합병증이나 혈액학적 합병증의 유무 및 기간을 확인하였다. 또한 항사독제의 사용 시기 및 사용량, 항콜린 에스테라아제의 사용 시기 및 사용량, 수혈 유무, 재원 기간 등의 치료 결과를 확인하였다. 교상의 중증도 평가에는 traditional snakebite severity grading scale을 시.
- 또한 혈액학적 합병증 유무를 확인함에 있어 모든 환자에게 fibrinogen, FDP (fibrinogen degradation prod- uct)/D-dimer, antithrombin-Ⅲ 와 같은 혈액학적 검사 결과를 얻지 못했으며, 또한 혈액학적 합병증이 있는 경우에도 임상적으로 출혈 소견을 보이지 않는 경우 이를 인지하지 못하였을 가능성이 있다. 마지막으로, 혈액학적 합병증과 신경학적 합병증에 관한 명확한 기준이 없기 때문에 저자들이 사용한 기준이 혈액학적 합병증이나 신경학적 합병증의 결과에 대한 치우침(bias)이 될 가능성이 있다는 점이다.
- 본 연구에서 혈액응고 장애가 발생했던 환자들 중 21명 (95.5%)에서 항사독제가 투여되었으며, PT/aPTT 지연이 발생하였던 환자들에서 항사독제 투여량에 따른 혈액 응고 장애 기간은 항사독제를 6000 단위 초과 투여한 환자들(4.3±2.0일)에서 6000 단위 이하로 투여한 환자들(5.9 土 1.3)보다 장애 지속 기간이 더욱 짧았다. 그러나 결과에 영향을 끼칠 수 있는 수혈 여부, 항사독제의 투여 시기 등이 일정하지 못했기 때문에 이를 명확히 하기 위해 추가연구가 필요하리라 생각된다.
- 본 연구에서 혈액응고 장애는 크게 혈소판 감소증과 PT/aPTT 지연 두 가지 형태로 발생하였으며, 내원 당시부터 증상 및 징후를 보인 환자들과 그렇지 않은 환자들로 나누어 볼 수 있었다. 내원 이후 혈소판 감소증이 발생한 환자들은 내원 후 2.
- 4%로 다양하다 4'7'14'151. 본 연구에서 혈액응고 장애의 발생율은 12.9%로 이전의 혈액응고 장애를 보고하였던 다른 국내 연구들과 차이를 나타냈다. 이전의 연구들을 살펴보면 혈액응고 장애의 발생율을 높게 보고했던 연구들은 강원 지 역과 전남지역에서 시행된 연구였으며, 경북 지역과 충남 지역에서 시행된 연구들의 경우 본 연구의 결과보다 낮은 발생 빈도를 나타냈다"" 본 연구가 시행된 병원은 경기 지역과 충북 지 역에 위치한 병원들로 두 병원간에도 23%와 8.
- Moore*, 의 연구에 따르면 전신 합병증이 발생하는 경우 신경학적 합병증인 복시나 시야 혼탁의 발생률이 높은 것으로 보이지만, 최근에 보고된 연구 결과들이나 저자들의 경험을 고려하면 신경학적 합병증의 발생 빈도는 높지 않다. 본 연구의결과 또한 외안근 마비나 복시가 발생했던 경우는 19례 (11.2%)로 Moore의 연구의 19례(38%)와 비교할 때 낮은 발생 빈도를 나타냈다. 지금까지 신경학적 합병증에 대한 주된 치료 방법은 항사독제의 투여로 알려져 있다%>.
- 신경학적 합병증이 발생한 모든 환자들에게 항사독제가 투여되었으며, 항사독제 투여량은 13,008.0±20,513.4 단 위 (units) 였고, 항사독제가 투여된 시간은 교상 후 752.7 ±1139.1 분이었다. 항콜린에스테라아제가 투여된 환자 에서 항콜린에스테라아제의 투여 량은 492.
후속연구
- 3% 로 혈액학적 합병증의 발생율에 차이를 나타냈다. 국내에 서식하는 살모사의 속이 한 개이고 독사의 개체가 2개인 점과 지역적인 차이를 고려할 때, 국내의 보고 결과들이 차이를 나타내는 것은 지역에 따른 서식 독사종이나 독성의 차이라 생각되며 향후 이러한 차이를 확인하기 위한 전국적인 다기관 전향적 연구가 필요하리라 생각된다.
- 3)보다 장애 지속 기간이 더욱 짧았다. 그러나 결과에 영향을 끼칠 수 있는 수혈 여부, 항사독제의 투여 시기 등이 일정하지 못했기 때문에 이를 명확히 하기 위해 추가연구가 필요하리라 생각된다. 혈액학적 이상이 발생하였던 환자들의 치료에 있어서 수혈 또한 중요한 치료 방법으로 제시되고 있지만 이에 관한 다른 견해들이 있다.
- 그러나, 모든 환자에서 생명에 위협을 줄 만한 대량 출혈이 있었던 환자는 없었고, 독사에 의한 혈액 응고 장애가 일반적인 파종성 혈액내 응고 장애나 주요한 출혈 경향을 띠지 않는 것을 고려할 때 수혈 여부에 대한 결정에 있어 분명한 적응증이 필요할 것으로 생각된다. 향후 독사 교상 환자에 있어 수혈의 적응증 및 수혈 여부에 따른 치료 효과를 평가하기 위한 추가 연구가 필요하리라 사료된다.
- 둘째, 후향적 연구이기 때문에 항사독제를 사용하는 과정에서도 일정한 적응증에 따라 사용 여부와 용량을 결정되지 못한 점 또한 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 또한 혈액학적 합병증 유무를 확인함에 있어 모든 환자에게 fibrinogen, FDP (fibrinogen degradation prod- uct)/D-dimer, antithrombin-Ⅲ 와 같은 혈액학적 검사 결과를 얻지 못했으며, 또한 혈액학적 합병증이 있는 경우에도 임상적으로 출혈 소견을 보이지 않는 경우 이를 인지하지 못하였을 가능성이 있다.
- 이러한 결과를 고려할 때 국내 독사 교상 후에 외안근마비나 복시가 발생한 환자에서 항콜린에스테라아제를사용하는 경우 증상 지속 기간을 단축하는데 에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 항콜린에스테라아제를 투여하는 경우 투여전에 반드시 텐실론 검사를 시행하여야 하며, 아트로핀을 투여할 수 있다'“'”.
- 4일에 발생하였다. 이러한 결과를 고려할 때 독사 교상으로 내원한 환자에서 내원 당시 혈액응고 이상 소견이 나타나지 않는다 하더라도 향후 혈액응고 장애에 대한 경과 관찰이 반드시 필요하리라 생각된다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 혈액학적 합병증과 신경학적 합병증의 발생 빈도가 높지 않았기 때문에 독사 교상 환자에서 수혈의 치료 효과, 항사독제 사용 여부와 혈액 제제 투여와의 관계, 신경학적 증상에서 항사독제 사용 여부에 따른 환자 경과와의 관련성 등을 알아보는데 제한점이 되었다.
- 혈액학적 합병증의 경우 초기 소견이 정상일 수 있으므로 교상 후 1~4일 동안 추적 경과 관찰이 필요하며, 신경학적 합병증의 경우 항콜린 에스테라아제의 사용에 의해 신경학적 합병증 지속 기간이 단축될 수 있을 것으로 생각된다. 향후 국내 독사 교상에 의한 혈액학적 합병증과 신경학적 합병증의 특성을 명확히 하고, 이들과 관련된 치료 인자 분석 및 치료 인자의 효과를 알아보기 위한 전국적인 다기관 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 향후 국내의 지 역에 따른 독사 교상의 차이와 전신 합병증 발생에 있어 항사독제 투여량, 수혈, 항콜린 에스터라 제제 제의 효과를 평가하기 위한 전국적인 다기관 전향적 연구가 반드시 필요하리라 생각된다.
- 적응증이 필요할 것으로 생각된다. 향후 독사 교상 환자에 있어 수혈의 적응증 및 수혈 여부에 따른 치료 효과를 평가하기 위한 추가 연구가 필요하리라 사료된다.
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