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문제 정의
- 예후에 관계되는 여러 인자들에 대한 많은 연구들에 의하면 환자의 연령, 성별, 체중, 림프절 전 이 정도, 조직학적 분화도, 수술방법 및 수술 후 보조화학요법 등이 예후에 영향을 미쳤고, 이 중에서는 림프절 전이의 정도가 가장 중요한 예후인 자로 보고되었다.(9) 이에 저자들은 1998년 9월부터 2003년 8월까지만 5년간 위암으로 단일병원에서 단일술자에 의해 위절제술을 시행한 1, 435예의 위암 환자를 대상으로 생존율을 분석하여 예후 에 영향을 미치는 인자를 분석하여 보고하는 바이다.
제안 방법
- (6) 조직학적 분류 : 전체 위암 환자를 WHO International Histology Classification에 따라 유두상선암, 고분화형 관상 선암과 중분화형 관상선암을 분화암으로, 저분화형 관상선암, 인환세포암과 점액성선암을 미분화암으로 구분하였다. 5년 생존율은 분화암이 73.
- 생존율은 소식불명환자를 분석 대상에서 제외하여 산출한 직접법에 의한 생존율을 사용하였다. 보조적 면역화합요법을 stage II 이상에서 대부분의 환자를 대상으로 시행하였는데 수술 후 4~5일째부터 OK 432 (Streptococcus pyogenes preparation) 1.0 K.E (Klinische Einheit=clinical Unit)를 매주 1회씩 근육 내 주사하였으며 수술 후 8~10일째부터는 Mitomycin-C 4 mg과 5-FU 500 mg 병합요법을 처음 2주 동안은 주 2회 정맥주사하고 다음 6주간은 주 1회 2년간 정 맥주사 하였다. 용량의 증량은 없었으며 이후 경구용 5-FU를 2년간 투여하였다.
- 9%)였다.수술 방법은 근위 부 위절제술, 위아전절제술, 위전절제술을 시행하였으며 근위 부 위절제술은 13예(0.9%), 위아전 절제술 954예(68%), 위 전절제술 436예(31.喚를 시행 하였다 (Table 1).
- E (Klinische Einheit=clinical Unit)를 매주 1회씩 근육 내 주사하였으며 수술 후 8~10일째부터는 Mitomycin-C 4 mg과 5-FU 500 mg 병합요법을 처음 2주 동안은 주 2회 정맥주사하고 다음 6주간은 주 1회 2년간 정 맥주사 하였다. 용량의 증량은 없었으며 이후 경구용 5-FU를 2년간 투여하였다.
- Borrmann type, 종양의 분화도, Lauren 분류, .위벽 침윤도, 림프절전이, UICC TNM 병기, 신경, 혈관, 림프절 침윤 및 수술방법 등을 비교하였다 (Table 1).
- 전체 환자 중 생존자는 976 예, 사망자는 427예였고 생존 여부 미확인자는 32예로 추적률은 9Z7%였다. 일차적으로 환자의 입원 기록을 토대로 환자의 성별, 연령, 수술방법, 위암 병소 및 크기, 육안적 분류, 조직학적 분류, 위벽 침윤도, 림프절 절제수 및 림프절 전이수, 림프관 침윤, 신경침윤, 혈관침윤 등을 데이터화 하였다. 종양의 위치는 상부, 중부, 하부로 구분하였으며 조직학적 분화도는 세포분화의 정도에 따라 분화형 및 미분화형으로 분류하였고 병기 결정은 UICC 분류 제5판으로(1997), (10) 시행하였다.
- 수술 당시 원격전이나 복막암종증으로 고식적인 수술을 시행한 경우는 분석대상에서 제외하였다. 추적 방법은 의무기록에 기록된 환자 정보를 중심으로 전화 문의를 통한 확인과 국민건강보험 자격 상실 여부를 공공기관에 문의하여 생존 여부를 조사하였다. 생존기간은 수술일로부터 계산하였으며 마지막 추적 검사일은 2009년 1월 10일이었으며 마지막 추적검사일까지 생존한 환자 976명의 평균 추적관찰기간은 82개월(범위 55~123)이었다.
대상 데이터
- 1998년 9월부터 2003년 8월까지 5년간 위암으로 진단되어 인제대학교 서울백병원 한국위암센터에서 위절 제 술을 시행한 1, 435예의 위암 환자(남자 977예, 여자 426 예)의 의무기록 및 병리기록지를 조사하였고 전화문의를 통한 추적조회가 가능했던 환자를 대상으로 생존율을 후향적으로 조사하였다. 연령분포는 21세에서 85세 사이로 평균 위암 환자의 연령은 56.
- 이전 1981년부터 1996년까지 약 16년간 위암으로 진단되어 본원 및 서울대학교병원에서 위 절제술을 시행한 9, 262 명을 대상으로 시행한 생존율 분석(16)을 이번에 시행한 연구와 비교분석해 보았다. 이전 연구에서 평균 연령은 56.
데이터처리
- 통계학적 방법은 Cross table Chi-square test, Independent samples t-test, Fisher's exact Test 등을 이용하였으며, 생존율은 Kaplan-Meier법으로 구하여 Log-rank test, Cox proportional harzard model 등을 이용하여 비교하였다. 모든 통계 처리는 SPSS 12.
이론/모형
- 생존기간은 수술일로부터 계산하였으며 마지막 추적 검사일은 2009년 1월 10일이었으며 마지막 추적검사일까지 생존한 환자 976명의 평균 추적관찰기간은 82개월(범위 55~123)이었다. 생존율은 소식불명환자를 분석 대상에서 제외하여 산출한 직접법에 의한 생존율을 사용하였다. 보조적 면역화합요법을 stage II 이상에서 대부분의 환자를 대상으로 시행하였는데 수술 후 4~5일째부터 OK 432 (Streptococcus pyogenes preparation) 1.
성능/효과
- (1) 전체생존율 : 전체 위암 환자의 5년 생존율은 69.6%였다.
- (11) 신경초 침윤 : 신경초 침윤에 의한 5년 생존율은 신경초 침윤이 있었던 경우 54.1%, 신경초 침윤이 없었던 경우 86.4%로 생존율에 유의한 차이를 보였고 통계적 유의성이 있었다 (P<0.001).
- (12) 혈관침윤: 혈관 초 침윤에 의한 5년 생존율은 혈관침윤이 있었던 경우 56.1%, 혈관침윤이 없었던 경우 78.4% 로 생존율에 유의한 차이를 보였고 통계적 유의성이 있었다 (P< 0.001).
- (13) 림프관 침윤 : 림프관 침윤에 따른 5년 생존율은 림프관 침윤이 있었던 경우 41.3%, 없었던 경우 88.1%로 생존율에 유의한 차이를 보였고 통계적 유의성이 있었다(P<0.001).
- (14) 수술 방법 : 수술방법에 따른 5년 생존율은 근위부 위절제술(Proximal gastrectomy)에서 69.2%, 위아전절제술에서 76.2%, 위전절제술에서 58.4%로 생존율에 유의한 차이를 보였고 통계적 유의성이 있었다(P<0.001).
- (2) 성별 및 연령 : 남자와 여자의 5년 생존율은 각각 70.6%, 71.5%로 남녀 간의 유의한 생존율 차이는 없었다 (P=Q834). 연령에 따른 5년 생존율은 40세 미만에서 80.
- (3) 종양의 위치 ; 종양의 위치를 위상부 1/3, 중부1/3, 하부 1/3로 구분하였고 각각의 5년 생존율은 50.9%, 80.5%, 71.8%로 중부 및 하부에 위치한 암은 유사한 생존율을 보였으나 상부 위암은 상대적으로 예후가 나빴다(P<0.001).
- (4) 종양의 크기 : 종양의 크기를 5 cm 미만, 5 cm 이상으로 구분하였고 각각의 5년 생존율은 86.8%, 51.9%로 종양이 커질수록 생존율이 유의하게 감소하였다 (P<0.001).
- (5) 종양의 육안적 분류 : Borrmann type 1이 72.2%, type 2 가 58.3%, type 3가 61.2%, type 4가 26.7%였으며 type 1, 2에 비해 type 3, 4에서 상대적으로 예후가 나빴다(P<0.001).
- (7) Lauren 분류 : Lauren 분류에 따른 5년 생존율은 장형 75.2%, 미만형 6&5%였으며 장형에 비해 미만형에서 상대적으로 예후가 나빴다(P< 0.001).
- (8) 위 벽 침윤도 종양의 위벽 침윤도에 따른 5년 생존율은 T1 91.3%, T2 77.7%, T3 42.9%, T4 23.6%로 위벽 침윤도가 깊어질수록 5년 생존율이 유의하게 감소하였으며 통계적 유의성이 있었다(P<O.OOl)(Fig. 1).
- (9) 림프절 전이:림프절 전이에 따른 5년 생존율은 NO 90.5%, N1 77.2%, N2 50.3%, N3 24.9%였으며 림프절 전이가 심해질수록 생존율은 유의하게 감소하였으며 통계적 유의성이 있었다 (P<0.001)(Fig. 2).
- (10) UICC TNM 병기 : 병기에 따른 5년 생존율은 stage IA 92.7%, stage IB 89.1%, stage II 82.4%, stage ⅢA 67.5%, stage ⅢB 41.4%, stage IV 24.2%였으며 병기가 진행될수록 생존율이 유의하게 감소하였으며 통계적 유의성이 있었다 (P<0.001)(Fig. 3).
- 다변량 분석 결과 위벽 침윤도, 림프절 전이만이 독립적인 예후인자로서 유의하였다.
- 001)(Table 1). 단 변량 결과에서 의의가 있었던 인자들을 Cox proportional harzard model을 이용한 다변량 분석 결과 위벽침윤도와 림프절 전이가 독립적인 예후인자였다 (P<0.001)(Table 2).
- 4%로 보통 90% 이상으로 보고했다. 본 연구 결과에서는 IA 92.7%, IB 89.1%의 5년 생존율을 보였으며 이러한 결과는 서양 및 과거 본원에서 시행한 연구결과보다 향상된 것이었다(Fig. 5, 6).(13) 이는 진단 당시의 병기가 예후에 더욱 중요함을 암시하며 위암 생존율 향상을 위해서 보다 조기에 병변을 발견할 수 있는 진단기술 및 프로그램의 개발에 대한노력이 더욱 필요하다고 생각한다.
- 4%였다. 본 연구에서 5년 생존율은 위상부 50.9%, 위 중부 80.5%, 위하부 71.8%로 박 등(8)을 제외한 타 보고들과 유사한 결과를 보였으며 특히 위 중부나 하부보다 위 상부에 발생한 경우 생존율이 유의하게 낮았다. 또한 수술 방법에 있어 위전절제술을 시행한 경우(58.
- Duraker 등(26)은 신경초 침윤이 혈관 침윤, 림프절 전이 및 위벽침윤도와 밀접한 관련이 있으며 국소 재발과의 관련이 있다고 보고한다. 본 연구에서 신경초 침윤, 혈관 침윤, 림프관 침윤이 있는 경우 모두 통계학적으로 유의하게 생존율이 감소하였다(Table 1). 하지만 신경초 침윤, 혈관 침윤, 림프관 침윤에 대한 조직검사 조사 과정에서 침윤 여부가 밝혀지지 않은 환자군을 미분류(Unknown)로 처리하였으며 이에 따른 표본선택 편의 (selection bias)가 발생하여 이는 본 연구의 단점으로 생각한다.
- 예후 인자들에 대한 단 변량 분석 결과 환자의 연령 이 많을수록, 상부에 위치한 위암의 경우, 종양의 크기가 큰 경우, Borrmann type 3, 4에서, 미분화형에서, Lauren 분류 중 미만형어】서, 위벽침윤도가 깊고 림프절 전이가 많을수록, 진행된 병기에서, 신경초 침윤, 혈관침윤, 림프관 침윤이 있는 경우, 위전절제술을 시행한 경우에서 생존율이 유의하게 감소하였다. 다변량 분석 결과 위벽 침윤도, 림프절 전이만이 독립적인 예후인자로서 유의하였다.
- 6). 이 전 연구와 비교해보면 조기 위암 비율의 증가가 특징적이었고 stage la, Ib< 제외한 다른 모든 병기에 있어 생존율의 큰 향상을 관찰할 수 있었다. 이는 본원에서도 위암 생존율 향상을 위한 조기검진 프로그램의 개발에 대한 노력과 고도 진행성 위암에서 체계적인 림프절 절제와 더불어 술후 적극적인 보조항암화학요법을 시행한 결과로 볼 수 있겠다.
- 이는 건강에 대한 관심 증가 및 조기검진 프로그램의 활성화에 의한 조기진단율 향상에 기인한 것으로 생각한다. 이에 저자들은 위암 생존율은 종양 자체의 생물학적 특성뿐 아니라 조기진단과 조기치료가 중요함을 확인할 수 있었다.
- 2%와 비슷한 수치를 보였다. 저자들의 경우 Ⅲ기와 IV기의 고도 진행성 위암 환자의 수술 후 생존율이 다른 서양의 보고에 비해 높게 나타났는데 이는 국내 위암의 조기검진 프로그램 활성화 및 최근 원격 장기에 전이 없이 주위 조직 침윤이나 N3 이상의 림프절 전이에 의한 진행성 위암에서 광범위 림프절 절제술과 더불어 수술 후 적극적인 보조항암화학요법등에 의한 것으로 생각한다.
- 2%였다. 전체 5년 생존율은 68%였으며 stage별 생존율은 stage la 92.9%, lb 84.2%, II 69.3%, Hla 45.8%, IHb 29.6% and IV 9.2%였다(Fig. 6). 이 전 연구와 비교해보면 조기 위암 비율의 증가가 특징적이었고 stage la, Ib< 제외한 다른 모든 병기에 있어 생존율의 큰 향상을 관찰할 수 있었다.
- 2%의 국내 발표된 보고들과 유사하였으나 Hundahl 등(13) IA 8%, IB 14%, II 19%, ⅢA 22%, ⅢB 6%, IV 29%과 비교해보면서양에 비해 조기 위암의 비율이 매우 높음을 알 수 있었다. 전체 대상 환자의 5년 생존율은 69.6%로 노등(7) 66.5%, 박 등(8) 66.8 및 최근 보고들과 비슷한 결과를 보였으며 각 병기에 따른 5년 생존율은 stage IA 92.7%, IB 89.1%, II 82.4%, ⅢA 67.5%, ⅢB 41.4%, Ⅳ.24.2%로 최근 국내에서 보고와 비교해서 비슷한 성적을 나타내었다. 이러한 성적은 서양에 비해 병기에 따른 생존율이 훨씬 더 높은 결과이며 이는 최근 조기 위암의 진단율 증가와 더불어 치료의 표준화 및 체계적인 림프절 절제와 수술 후 보조적항암화학요법의 개발에 기인한 것으로 생각한다.
- 7세였다. 전체 환자 중 생존자는 976 예, 사망자는 427예였고 생존 여부 미확인자는 32예로 추적률은 9Z7%였다. 일차적으로 환자의 입원 기록을 토대로 환자의 성별, 연령, 수술방법, 위암 병소 및 크기, 육안적 분류, 조직학적 분류, 위벽 침윤도, 림프절 절제수 및 림프절 전이수, 림프관 침윤, 신경침윤, 혈관침윤 등을 데이터화 하였다.
- 3%)로 T1 이 가장 많았다. 전체 환자의 수술 후 절제된 림프절의 총수는 69, 395개로 평균 48개(5~ 13。)였다. 림프절 전이에 따른 분류는 N0가 632예 (45%), N1 이 325예(23.
- 환자의 5년 생존율에 대한 단 변량 분석 결과 연령, 종양의 위치, 종양의 크기, 종양의 육안적 분류, 분화도, Lauren 분류, 위 벽 침윤도, 림프절 전이, UICC TNM 병기, 신경초 침윤, 혈관침윤, 림프관 침윤, 수술방법이 생존율에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(P<0.001)(Table 1). 단 변량 결과에서 의의가 있었던 인자들을 Cox proportional harzard model을 이용한 다변량 분석 결과 위벽침윤도와 림프절 전이가 독립적인 예후인자였다 (P<0.
후속연구
- 5, 6).(13) 이는 진단 당시의 병기가 예후에 더욱 중요함을 암시하며 위암 생존율 향상을 위해서 보다 조기에 병변을 발견할 수 있는 진단기술 및 프로그램의 개발에 대한노력이 더욱 필요하다고 생각한다.
- 하지만 신경초 침윤, 혈관 침윤, 림프관 침윤에 대한 조직검사 조사 과정에서 침윤 여부가 밝혀지지 않은 환자군을 미분류(Unknown)로 처리하였으며 이에 따른 표본선택 편의 (selection bias)가 발생하여 이는 본 연구의 단점으로 생각한다. 그러나 저자들은 맥관 침윤이 있는 경우 높은 빈도에서 림프절 전이가 동반되므로 림프절 검색이 불충분할 경우 혈관 및 림프관, 신경초 침윤 여부가 수술 후 림프절 전이 여부를 예측할 수 있는 유용 한 척도로 생각하며 특히 조기 위암의 경우 림프절전이가 없더라도 혈관 및 림프관, 신경초 침윤이 있는 경우 수술 이후 주의 깊은 추적 관찰을 요할 것으로 생각한다.
- 알 수 있었다. 따라서 위암 환자 생존율 향상을 위해서 조기 검진을 통한 위암의 조기 발견과 예후 영향인자에 대한 다각적인 치료방법이 연구, 개발되어야 하겠다.
- 림프절 절제 범위에 대해서는 논란의 여지가 있지만 동양과 서양의 생존율의 차이는 병변의 조기 발견과 더불어 광범위한 림프절 절제술 등의 수술의 근치성에 기인한다고 생각한다. 따라서 전이 림프절의 수가 3개 이상이거나 제2군 이상의 림프절 전이가 있는 경우에는 재발 및 이로 인한 사망 가능성이 높아지므로 재발을 줄이기 위한 보조적 치료를 고려해야 할 것으로 생각되며, 보다 철저한 추적관찰을 통해 재발을 조기에 발견하여 치료함으로써 생존율을 높일 수 있을 것이다.
- 여전히 다각적인 위암 수술 방법 및 진단기술의 발달에도 불구하고 위암 전체 생존율이 크게 상승하지 않고 있으며 진단 당시 원격전이를 보이는 4기 위암의 경우 생존율에 큰 변화가 없었다. 이에 조기검진을 통한 조기 위암을 근치 절제함과 동시에 진행성 위암인 경우 충분한 림프절 절제술을 포함하는 광범위 절제와 면역화학요법 및 보다 다양한 병합요법의 개발이 더욱 필요할 것으로 생각한다.
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