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문제 정의
- 국내에서 외상으로 인한 혈관 손상에 대한 연구 결과가 많지 않은 것이 현실이다. 이에 저자들은 외상으로 인한 혈관 손상을 치료 후 성적을 알아 보고자 한다.
제안 방법
- 수술시에 대부분의 환자에서 전신 항응고제는 사용하지 않았으나 PTFE 을 사용한 환자에서는 2, 000 〜3, 000 unit의 헤파린을 사용하였다. 국소적인 헤파린을(5, 000 UNIT/L) 사용하였는데, 손상된 혈관 하부로 Forgaty catheter 로 혈전 유무를 확인 후 하부 혈관 속으로 헤파린과 혼합된 수액을 주사 하였다. 수술 후 급성 혈전증은 조직 이식술을 한 환자 3예에서 발생하였으나, 혈전 제거술 후 혈류가 회복되었다.
- 수술 후 급성 혈전증은 조직 이식술을 한 환자 3예에서 발생하였으나, 혈전 제거술 후 혈류가 회복되었다. 동, 정맥의 손상과 연부 조직의 손상이 심한 환자와 수술시까지 허혈시간이 길었던 10예(23%)에서 구획 증후군이 생겨서, 수술 중 또는 수술후에 근막 절제술을 시행하였으며, 이들 환자 중 내원 시 저혈압을 나타냈던 환자 3예에서 횡문근 융해가 진행되었으며, 허혈상태가 악화 되어 2예에서는 하지 절단을 시행 하였다. 합병증으로는 감염 5예(12%), 신부전 3 예(7%), 다발성 장기 부전 3예(7%), 구획 증후군 10예 (23%) 등이 있었으며, 사지의 절단은 3예(7%)였으며, 저혈압 군에서 2예(5%), 정상 혈압군에서 1예(2%)였다.
- 수술은 대부분의 환자에서 전신 마취 하에 시행 하였고, 골절이 있는 경우 먼저 골절 부위를 고정하는 수술을 시행 후 하였다. 상지의 혈관 손상 16예에서는 혈관 손상이 부분적 또는 2 cm 이하의 혈관에서는 단단 문합 6예(37%), 혈관의 완전 파열 및 손상부위가 2 cm 이상에서는 복재정맥 또는 상지의 정맥을 이용하여 조직 이식술을 시행 하였으며, 쇄골하동맥이 파열되어 활력징후가 불안정한 2예에서는 결찰술을, 2예에서는 혈전제거술을 시행 하였다. 하지의 경우 손상범위가 적은 경우 14예(52%)에서 단단문합을, 8 예(30%)에서 복재정맥을 2예(7%)는 PTFE 을 이용하여 조직이식술, 2 예(7%)에서 측부봉합을, 1예에서 혈전 제거술을 시행하였다 (Table 4).
- 진단에서 수술까지 시간이 많이 소요된 경우는 타과적인 문제로 검사 도중에 늦게 혈관 손상을 진단되는 경우가 많았으며, 타과와의 긴밀한 협조가 요할 것으로 생각된다. 수술은 대부분의 환자에서 전신 마취 하에 시행 하였고, 골절이 있는 경우 먼저 골절 부위를 고정하는 수술을 시행 후 하였다. 상지의 혈관 손상 16예에서는 혈관 손상이 부분적 또는 2 cm 이하의 혈관에서는 단단 문합 6예(37%), 혈관의 완전 파열 및 손상부위가 2 cm 이상에서는 복재정맥 또는 상지의 정맥을 이용하여 조직 이식술을 시행 하였으며, 쇄골하동맥이 파열되어 활력징후가 불안정한 2예에서는 결찰술을, 2예에서는 혈전제거술을 시행 하였다.
- 동반된 정맥손상은 둔상의 경우 혈관 손상 면이 깨끗하지 못하고 또한 길게 단절 되어 찾기가 어려운 경우가 있었으며, 이런 경우 동맥을 재건하여 혈류를 재개 시키면 손상된 정맥에서 출혈이 되기 때문에 정맥을 찾을 수 있었다. 정맥 손상의 길이가 긴 경우에는 결찰술을 시행하였고, 짧은 길이가 손상된 경우 2예에서 단단문합을 시행하였다. 관통상으로 손상된 경우에는 단단문합이나 측부문합으로 재건하였다.
- 내원시 활력징후상 혈압이 90 mmHg 이하의 쇼크 상태의 환자가 14예, 정상 혈압을 나타내는 환자가 29예였다. 진단은 저혈압군 환자의 경우 2예에서만 혈관 조영술을 시행하였고, 나머지의 환자는 이학적인 검사만 시행 후 수술을 시행하였고, 정상적인 혈압군에서는 9 예에서 이학적인 검사로, 20예에서는 혈관 조영술을 시행 후 수술하였다. 손상 받은 혈관 부위로 상지에서는 상완동맥과 쇄골하동맥 및 액와 동맥이 15예(35%)로 대부분을 차지하고, 하지에서는 대퇴동맥 13예(30%)로 가장 많고, 슬와동맥, 경골 및 족배동맥 순으로 손상이 일어났다 (Table 2).
- 이 연구에서는 혈관조영술 및 혈관 성형술중에 발생한 의인성 혈관 손상은 제외하였다. 혈관 손상의 진단은 증상과 이학적인 검사와 도풀러 초음파 검사 및 혈관 조영술을 이용하였다.
대상 데이터
- 1998년 1월부터 2006년 12월까지 외상으로 인한 혈관 손상으로 수술을 시행한 43명을 대상으로 하였다. 이 연구에서는 혈관조영술 및 혈관 성형술중에 발생한 의인성 혈관 손상은 제외하였다.
- 이학적 검사상의 hard sign으로 맥압의 감소 또는 소실이 30예(70%), 하방 허혈 21예(49%), 출혈이 12예(30%)였다. 내원시 활력징후상 혈압이 90 mmHg 이하의 쇼크 상태의 환자가 14예, 정상 혈압을 나타내는 환자가 29예였다. 진단은 저혈압군 환자의 경우 2예에서만 혈관 조영술을 시행하였고, 나머지의 환자는 이학적인 검사만 시행 후 수술을 시행하였고, 정상적인 혈압군에서는 9 예에서 이학적인 검사로, 20예에서는 혈관 조영술을 시행 후 수술하였다.
성능/효과
- 동반된 손상으로 관통상의 경우 근육과 신경손상이 있었고, 둔상의 경우 골절 23예(53%), 근육 파열 15예(34%), 정맥 손상 8예(19%), 신경손상 3예(7%)였으며, 저혈압 군에서는 늑골골절 및 혈흉, 골반골 골절 등이 동반된 경우가 많았다(Table 3).
- 그러나 다른 보고에서는 상지에는 관통상의 빈도가 높고 하지에서는 둔상의 빈도가 높다고 한다 [5]. 본 연구에서는 서구의 보고와 다르게 관통상으로 인한 손상보다 둔 상으로 인한 손상이 많았으며, 또한 하지의 혈관은 대퇴동맥이 조금 많았으며, 상지에서는 상완동맥 다음으로 쇄골하동맥과 액와동맥의 손상이 많았는데 이것은 관통상보다는 교통 사고로 인한 쇄골 골절과 늑골 골절, 상완골 골절, 견갑골 골절 등의 둔상이 많았기 때문이라고 생각된다.
- 진단은 저혈압군 환자의 경우 2예에서만 혈관 조영술을 시행하였고, 나머지의 환자는 이학적인 검사만 시행 후 수술을 시행하였고, 정상적인 혈압군에서는 9 예에서 이학적인 검사로, 20예에서는 혈관 조영술을 시행 후 수술하였다. 손상 받은 혈관 부위로 상지에서는 상완동맥과 쇄골하동맥 및 액와 동맥이 15예(35%)로 대부분을 차지하고, 하지에서는 대퇴동맥 13예(30%)로 가장 많고, 슬와동맥, 경골 및 족배동맥 순으로 손상이 일어났다 (Table 2).
- 국소적인 헤파린을(5, 000 UNIT/L) 사용하였는데, 손상된 혈관 하부로 Forgaty catheter 로 혈전 유무를 확인 후 하부 혈관 속으로 헤파린과 혼합된 수액을 주사 하였다. 수술 후 급성 혈전증은 조직 이식술을 한 환자 3예에서 발생하였으나, 혈전 제거술 후 혈류가 회복되었다. 동, 정맥의 손상과 연부 조직의 손상이 심한 환자와 수술시까지 허혈시간이 길었던 10예(23%)에서 구획 증후군이 생겨서, 수술 중 또는 수술후에 근막 절제술을 시행하였으며, 이들 환자 중 내원 시 저혈압을 나타냈던 환자 3예에서 횡문근 융해가 진행되었으며, 허혈상태가 악화 되어 2예에서는 하지 절단을 시행 하였다.
- 동, 정맥의 손상과 연부 조직의 손상이 심한 환자와 수술시까지 허혈시간이 길었던 10예(23%)에서 구획 증후군이 생겨서, 수술 중 또는 수술후에 근막 절제술을 시행하였으며, 이들 환자 중 내원 시 저혈압을 나타냈던 환자 3예에서 횡문근 융해가 진행되었으며, 허혈상태가 악화 되어 2예에서는 하지 절단을 시행 하였다. 합병증으로는 감염 5예(12%), 신부전 3 예(7%), 다발성 장기 부전 3예(7%), 구획 증후군 10예 (23%) 등이 있었으며, 사지의 절단은 3예(7%)였으며, 저혈압 군에서 2예(5%), 정상 혈압군에서 1예(2%)였다. 사망은 다발성 장기부전 3예(7%), 저산소증 1예(2%)가 발생된 저혈압 군에서 있었다(Table 5).
후속연구
- 저자들의 경우에도 혈관 손상으로 명확한 증상이 있거나, 활력징후가 불안정한 저혈압 군에서는 대부분의 환자에서 혈관 조영술 없이 즉시 수술을 진행하였고, 혈관 손상의 증상이 경한 환자들과 활력징후가 안정적인 환자에서는 도풀러나 혈관 조영술를 시행하여 정확한 손상 부위를 진단 하여 수술을 시행하였는데, 혈관조영술까지 약 1〜3시간이 소요되어 허혈 시간이 길어지는 문제점이 있었다. 그래서 허혈 시간을 줄이기 위해 전통적인 혈관조영술 보다 시간이 단축되는 다중채널 컴퓨터 단층 혈관 조영술을 이용 함므로써진단 시간을 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 치료로는 혈관 손상 정도가 경한 경우 경과 관찰 및 항응고제 사용을 할 수 있으며, 수술방법으로는 측부봉합, 정맥패치 혈관 성형술, 단단 문합술, 자가정맥 또는 인조혈관 삽입술, 혈관 우회술, 결찰술 등이 있다.
- 혈관 손상시 일반적으로 40〜50%에서 신경 손상이 동반되며, 상지가 하지보다 2배가 많이 발생되며, 그래서 상지혈관 손상에서 장기적으로 27-49% 운동장애가 발생한다고 한다 [20]. 신경 손상이 동반된 경우 수술 후사지 기능에 많은 영향을 미치는데, 이런 경우 혈관 재건술 시 혹은 이후에 신경을 문합 하여도 운동장애에는 별 영향을 주지 않는다고 하고 저자들의 경우 하지에 1예, 상지의 2예 신경 손상이 동반되어 수술치료를 하였으나 운동장애를 나타냈고, 물리치료를 지속적으로 하고 있으며, 향후 지속적인 경과 관찰이 요구된다.
- 환자들의 증상과 이학적인 소견, 혈관조영술 등을 실시하여 정확한 진단을 하고 빠른 수술적인 치료를 하는 것이 사지를 구제하고 환자 생명을 살릴 수 있는 방법이라고 생각 되며, 외상 환자의 경우 장기적인 경과 관찰이 어려운 경우가 많은데 장기적인 경과 관찰을 위한 방법을 연구 해야 할 것으로 생각된다.
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