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문제 정의
- 저자들은 흉부 압박에 의해 앞뒤의 골격 사이에 대동맥이 끼이면서 Osseous pinch mechanism 에 의한 대동맥 파열을 경험하고 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 활력증후가 안정된 상태를 유지하였고 의식이 명료하였기 때문에 지연수술을 계획하고 중환자실에 입원하였다. 대동맥 파열을 예방하기 위해 베타차단제를 지속적으로 정맥 주입하여 수축기 혈압을 110 mmHg 미만, 맥박수를 분당 70회 미만으로 유지하였으며 흉부 통증에 대해 진통제를 투여하였다. 추적 관찰을 위해 내원 3일째 시행한 다중검출 전산화 단층촬영을 이용한 흉부 대동맥 조영술 검사상 종격동 혈종이 약간 감소되었고 파열된 대동맥 내막과 무명 동맥의 입구가 폐쇄된 소견은 내원 당시의 전산화 단층촬영의 소견과 변화가 없었다.
- 체온을 내리던 중 심정지가 나타났을때 대동맥을 차단하고 심정지액 (Bretschneider solution)을 주입하였고 체온을 23도까지 내린 후 완전순환정지를 실시하였다. 대동맥을 절개한 후 액와동맥과 좌경동맥을 통한 전향성 뇌순환으로 뇌보호를 하였다. 수술 소견은 무명동맥으로부터 약 4 cm 지점의 중간 상행대동맥에서 대동맥궁의 좌경동맥 입구까지 내막이 파열된 소견을 관찰할 수 있었으며 이로 인해 무명동맥이 박리되어 가성 내강과 혈전으로 폐쇄되어 있었다.
- 무명동맥을 포함하여 손상된 대동맥을 절제하고 24 mm Hemashield Platinum™ Vascular Graft (Boston Scientific, Wayne, NJ)를 이용하여 원위부 대동맥에 문합하였고 8 mm 인조혈관의 곁가지를 통해 체외순환을 시작하였다. 또 다른 8 mm 인조혈관의 곁가지를 무명동맥에 단단 문합하였으며 체온을 상승시키면서 근위부 문합을 시행하였다. 완전순환정지 시간은 37분이었고 대동맥 차단시간은 95분이었으며 체외순환 이탈은 순조롭게 되었다.
- 대동맥의 외막은 손상되지 않았고 내막 파열로 인해 얇아져 있었다. 무명동맥을 포함하여 손상된 대동맥을 절제하고 24 mm Hemashield Platinum™ Vascular Graft (Boston Scientific, Wayne, NJ)를 이용하여 원위부 대동맥에 문합하였고 8 mm 인조혈관의 곁가지를 통해 체외순환을 시작하였다. 또 다른 8 mm 인조혈관의 곁가지를 무명동맥에 단단 문합하였으며 체온을 상승시키면서 근위부 문합을 시행하였다.
- 추적 관찰을 위해 내원 3일째 시행한 다중검출 전산화 단층촬영을 이용한 흉부 대동맥 조영술 검사상 종격동 혈종이 약간 감소되었고 파열된 대동맥 내막과 무명 동맥의 입구가 폐쇄된 소견은 내원 당시의 전산화 단층촬영의 소견과 변화가 없었다. 수술은 내원 10일째 시행하였는데 우선 우측 액와동맥을 노출하여 18 Fr 대동맥 캐뉼라를 직접 삽입한 후 정중흉골절개를 통해 접근하였다. 상행대동맥의 근위부에 22 Fr 대동맥 캐뉼라를 하나 더 설치하고 우심방을 통해 정맥 캐뉼라를 삽입하여 체외순환을 시작하였다.
- 상행대동맥의 근위부에 22 Fr 대동맥 캐뉼라를 하나 더 설치하고 우심방을 통해 정맥 캐뉼라를 삽입하여 체외순환을 시작하였다. 체온을 내리던 중 심정지가 나타났을때 대동맥을 차단하고 심정지액 (Bretschneider solution)을 주입하였고 체온을 23도까지 내린 후 완전순환정지를 실시하였다. 대동맥을 절개한 후 액와동맥과 좌경동맥을 통한 전향성 뇌순환으로 뇌보호를 하였다.
- 내원하였다. 환자는 내원 30분 전 고장으로 인해 층과층 사이에 멈춰있던 엘리베이터를 수리하던 중 엘리베이터가 내려오면서 승강장 바닥과 승강기 사이에 가슴부위가 약 10초 간 끼인 직후부터 흉통을 호소하였다. 수상 당시에 약 10분간 의식을 잃었으나 응급실 내원 당시에는 의식이 명료하였다.
- 완전순환정지 시간은 37분이었고 대동맥 차단시간은 95분이었으며 체외순환 이탈은 순조롭게 되었다. 횡단으로 골절된 흉골은 흉골 봉합용 철사를 이용하여 일차 봉합하였다. 수술후 활력증후는 안정된 소견을 보였고 양측 팔의 혈압이동일하게 측정되었다.
대상 데이터
- Crass 등[4]은 이러한 기전에 의한 대동맥 파열을 ‘Osseous pinch mechanism이라고 하였고 모의 실험과 동물실험으로 흉골병 (manubrium), 첫 번째 늑골 그리고 안쪽쇄골이 후방의 늑골 관절을 축으로 회전하면서 대동맥을 압박하여 손상을 일으키는 기전을 입증하였고, Cohen 등 [5] 은 이를 전산화 단층촬영 영상을 이용하여 대동맥의 손상지점을 예측하여 이를 증명하였다. 본 증례도 내원 당시의 전산화 단층촬영으로 골절되어 전위된 흉골과 그 바로 아래에 위치한 상행대동맥과 대동맥궁, 그리고 무명동맥의 입구의 내막이 파열된 소견을 볼 수 있었다.
- 대동맥을 절개한 후 액와동맥과 좌경동맥을 통한 전향성 뇌순환으로 뇌보호를 하였다. 수술 소견은 무명동맥으로부터 약 4 cm 지점의 중간 상행대동맥에서 대동맥궁의 좌경동맥 입구까지 내막이 파열된 소견을 관찰할 수 있었으며 이로 인해 무명동맥이 박리되어 가성 내강과 혈전으로 폐쇄되어 있었다. 대동맥의 외막은 손상되지 않았고 내막 파열로 인해 얇아져 있었다.
- 평소 건강하던 43세 남자 환자로 엘리베이터 오작동 사고에 의한 흉부 압박손상으로 본원 응급실에 내원하였다. 환자는 내원 30분 전 고장으로 인해 층과층 사이에 멈춰있던 엘리베이터를 수리하던 중 엘리베이터가 내려오면서 승강장 바닥과 승강기 사이에 가슴부위가 약 10초 간 끼인 직후부터 흉통을 호소하였다.
성능/효과
- 의식은 명료하게 회복되어 14시간만에 인공호흡기를 제거하였다. 수술 후 2일 째 일반 병실로 이송하였으며 수술 후 10일 째 시행한 다중검출 전산화 단층촬영을 이용한 흉부 대동맥 조영술 검사상 특별한문제가 발견되지 않았다 (Fig. 3). 환자는 수술 후 14일 째퇴원하였다.
- 횡단으로 골절된 흉골은 흉골 봉합용 철사를 이용하여 일차 봉합하였다. 수술후 활력증후는 안정된 소견을 보였고 양측 팔의 혈압이동일하게 측정되었다. 의식은 명료하게 회복되어 14시간만에 인공호흡기를 제거하였다.
- 대동맥 파열을 예방하기 위해 베타차단제를 지속적으로 정맥 주입하여 수축기 혈압을 110 mmHg 미만, 맥박수를 분당 70회 미만으로 유지하였으며 흉부 통증에 대해 진통제를 투여하였다. 추적 관찰을 위해 내원 3일째 시행한 다중검출 전산화 단층촬영을 이용한 흉부 대동맥 조영술 검사상 종격동 혈종이 약간 감소되었고 파열된 대동맥 내막과 무명 동맥의 입구가 폐쇄된 소견은 내원 당시의 전산화 단층촬영의 소견과 변화가 없었다. 수술은 내원 10일째 시행하였는데 우선 우측 액와동맥을 노출하여 18 Fr 대동맥 캐뉼라를 직접 삽입한 후 정중흉골절개를 통해 접근하였다.
- 3). 환자는 수술 후 14일 째퇴원하였다.
- 활력증후는 왼쪽 팔의 혈압이 120/90 mmHg 이고 오른쪽 팔의 혈압이 60/20 mmHg 로 차이를 보였으며 맥박수는 65회, 호흡수는 20회였고 체온은 정상이었다. 흉부 X- 선 검사와 흉부 전산화 단층촬영에서 종격동이 약 10 cm 로 확장된 소견을 보였으며 흉골 상부의 골절과 다량의 종격동 혈종이 관찰되었다 (Fig. 1). 상행대동맥부터 대동맥궁의 좌경동맥 입구까지 대동맥 내막의 파열이 관찰되었으며 무명동맥 입구가 폐쇄된 소견을 보였다 (Fig.
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