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제안 방법
- 대동맥 파열은 대동맥궁의 하방에 2X3 cm크기로 관 찰되었고, 이와 연결된 가성 대동맥류내에는 혈전 및 혈병만 보일 뿐, 종양이나 결핵성 농양을 의심할 만한 소견을 보이 지는 않았다. 가성 대동맥류내의 혈병을 제거한 후 상대정맥 을 통한 역행성 뇌 관류를 하면서 부분 대동맥궁 치환술을 시행하였다. 환자는 특별한 문제없이 심폐기를 이탈하였으 며, 인공 심폐기 가동시간은 255분, 순환정지시간은 53분이 었다.
- 본 증례와 같이 대동맥 궁의 파열 후 종격동에 혈종이 고인 경우, 단순 흉부 촬영에 서는 종격동의 확장 소견이 저명하지 않을 수 있어, 흉부 전 산화 단층 촬영등의 추가 검사로 보다 정확한 진단을 얻을 수 있다. 또한 정확한 파열 부위의 확인을 위해 대동맥 조영 술이나, 자기 공명 영상(MRI)을 시행 할 수도 있으나 본 증 례에서는 환자가 호흡기에 의존적이었고 혈압등의 생체징후 가 불안정하여, 침습적이거나 검사에 장시간이 요하는 대동 맥 조영술이나 자기 공명 영상 보다는, 비침습적으로 중환자 실내에서 신속하고 손쉽게 시행할 수 있는 경식도 심 초음 파를 이용하여 파열 부위를 확인하였다. 최근들어 경식도 초 음파는 그 기술적 발전에 의해 대동맥궁의 관찰이 보다 용 이하고 정확해짐에 따라 최근들어 대동맥궁의 병변을 일차 적으로 진단할 수 있게 되었다5)
- 또한 대동맥 파열에 대한 근치적인 수술을 시행받지 않고 단순히 심낭 배액등의 고식적인 수술을 시행받은 4명의 환자들 또한 모두 사*망하였다 그러므로 수술 전 정확한 대동맥 파열의 원인적 진단을 내리지 못한 상태라도 단순 흉부 촬영이나 전산화 단층 촬영으로 파열부위를 확인한 후 파열된 대동맥에 대한 적극적이고 근치적인 수술적 치료를 시행함으로서 장기적 생존을 기대할 수 있다' 대동맥에 대한 수술은 파열 부위와 정도에 따라 단순 직접 봉합, 첩포 봉합 그리고 인조혈관 치환술등을 시행할 수 있는데, 파열된 대동맥 주변의 대동맥이 조직학적으로 비정상적일 수 있음을 고려한다면, 인조 혈관치환술을 시행하는 것이 가장 권장할만 하겠다. 본 증례에서는 전산화 단층 촬영 을 시행 후 종격동으로 자연 파열된 대동맥을 확인하였고, 경식도 초음파로 정확한 파열 부위를 확인한 후, 지체 없이 인조 혈관 치환술을 시행하여 호흡부전과 순환 허탈로 위중한 상태였던 환자의 생명을 구할 수 있었다.
- 대부분의 환자는 병원에 내원 당시 극도로 불안정한 생체 징후를 보이지만, 본 질환 의 희귀성으로 인해 급성 대동맥 박리증, 급성 심근경색이나 원인 모를 심낭 압전 및 혈흉 등으로 오진되는 경우가 대부 분이다. 본 증례에서도 환자의 급성 호흡부전이 주 증상이었 으며, 비특이적인 단순 흉부촬영 소견 등으로 극심한 폐색전 증을 의심하였으나, 흉부 전산화 단층 촬영을 시행 후, 대동 맥 파열로 기인된 가성 대동맥류가 기도를 압박하고 있음을 발견하고 응급수술에 임하였다. 이미 발표된 외국 문헌들을 살펴보면, 대부분의 환자에서 흉부 및 배부의 통증이 쇼크 및 급성 순환허탈과 동반하여 발생하는 경우가 많고, 고혈압 의 기왕력이 있는 60대 이상에서 호발하며, 파열 부위는 흉 부 대동맥 전장에 걸쳐 고르게 발생하는 것으로 알려져 있다.
- 양심실의 기능은 정상이 었으며, 다른 판막의 기능도 정상범위 였다. 수술은 앙와위 에서 동맥 카눌라 삽관을 위해 우측 대퇴동맥을 노출한 후 에, 정중 흉골 절개를 통해 시행하였다. 심낭막의 비후가 관 찰되었으며, 혈성 심낭은 없었으나 약간의 유착이 있었다.
- 심낭막의 비후가 관 찰되었으며, 혈성 심낭은 없었으나 약간의 유착이 있었다. 육안 소견 및 대동맥 촉진상 대동맥 박리가 없음을 재차 확 인하고, 상행 대동맥의 일상적인 위치에 동맥 카눌라를 삽관 하였고, 상하대정맥에 카눌라를 넣은 후 환자의 직장온도가 17.5℃가 되도록 저체온법을 시행하였다. 순환정지 후 대동 맥에 종절개를 가하고 내강을 관찰하였는데, 약간의 죽상 경 화증 소견이외에 내막의 손상이나, 대동맥류등은 관찰되지 않았다.
- 하지만 환자는 이학적 검사도중 갑작스럽게 청색증과 호흡 부전의 증세를 보이며 혈압이 80/50 mmHg정도로 하강하여 기관 삽관 후 내과계 중환자실로 전실되었다. 중환자실로 전 실하여 midazolam으로 진정시킨 후 심전도, 혈압, 요량등을 지속적으로 관찰하였고, 중심 정맥관을 확보한 후 dopamine (5ug/kg/min)을 투여하며 수축기 혈압을 llOmmHg이상으로 유지하였다 청진상 빠르고 규칙적인 심박동하에 심잡음은 청진되지 않았고, 양쪽 폐야에서 거친 호흡음이 청진되었으 며, 다른 부위에 대한 이학적 검사상 특이소견은 없었다. 내 원 직후 시행한 단순 흉부 촬영에서, 상부 종격동의 확장과, 우측 폐야에 약간의 폐침윤 소견이 관찰되었다(Fig.
대상 데이터
- 다만 문헌 고찰에 의하면 장기간 지속된 고혈압과 대동맥의 죽상 경화증이 본 질환에 흔히 동반되는 원인 인자로 추측 되며, 그 외에 미세한 대동맥류의 파열이나, 급격한 대동맥 박리가 대동맥 전층을 가로질러 발생하는 경우, 그리고 대동 맥 내막하 혈종이 죽상경화성 궤양의 파열과 동반된 경우 등이 가능성 있는 원인으로 제시되고 있다4). 본 증례에서는 조직학적 검사상 대동맥 내막에 약간의 죽상경화성 변화 이 외에 대동맥 박리등의 다른 특이한 소견은 발견되지 않았고 흉부 외상이나 고혈압의 기왕력도 없어, 특발성 대동맥 파열 이라 할 수 있겠다.
- 환자는 당뇨병의 과거력 이외에 특별한 질환 없이 건강하 던 61세 남자환자로, 수술 1개월 전부터 지속된 전신 쇠약감, 체중 감소, 발열을 주소로 타 병원 방문하였고, 당시 검사상 요로 감염의 의심하에 항생제 정주하였으나 발열이 지속되 었다. 이후 시행한 복부 초음파상 총담관의 확장소견이 보 여, 역행성 담도조영(ERCP)과 담도내 조직검사를 시행하였 으나 비특이적인 염증소견만을 보여 관찰하던 중, 수술 6일 전부터 호흡곤란과 흉부 불편감이 발생하였고, 수술1일전 전 흉부 동통이 1시간이상 지속되어 협심증 의심하에 본원으로 전원되었다.
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