[논문]운항승무원 실수 특성에 관한 연구 : LOSA를 중심으로

최진국; 김칠영

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LOSA is a flight safety program that analyses human errors in normal operations. Trained pilot observers monitor the normal flights at the observer seat. LOSA is a proactive non jeopardy data collection tool using threat and error management(TEM) as a framework. With the analysis of crew behaviors t...

LOSA is a flight safety program that analyses human errors in normal operations. Trained pilot observers monitor the normal flights at the observer seat. LOSA is a proactive non jeopardy data collection tool using threat and error management(TEM) as a framework. With the analysis of crew behaviors through LOSA with The LOSA collaborative(TLC), the airlines can identify the behaviors of the crew during normal operations. The major objective of LOSA is to measure how the crew manage threats, errors and undesired aircraft deviations in the cockpit on day to day operations. The airlines are able to set up effective TEM training with practical six generation Crew recourse management(CRM) with data of error from LOSA instead of theoretical CRM courses. The Airlines can use TEM as an integral part of a Safety Management System(SMS) and uses monitoring and cross-checking skills in the flight operations to manage threats and errors effectively when we know the errors we make in the cockpit on daily operation. The result of LOSA indicates that the error detection rate should be enhanced since around the half of the errors went undetected. The areas which should be focused for enhancing the error detection are monitor, cross-check, the management of workload, automation and taxiway/ runway to manage errors effectively.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

(1) LOSA는 1990년 Federal Aviation Administration(FAA)의 기금으로 실행된 연구 프로젝트로 텍사스 대학이 항공사들과 LOSA연구를 계속 발전시켜왔으며, 1999년 칠레의 International Civil Aviation Organization(ICAO) Human Factors symposium에서 국제항공단체에 처음으로 알려졌다. LOSA의 자료는 조종석에서 관찰된 위협과 실수의 형태를 포함하고, 실수의 결과와 위협과 실수 사이의 관계를 분석하여 위협과 실수관리 (TEM: Threat and Error management)에 중점을 둔 6세대 CRM훈련을 발전시키는 데에 공헌하고 있다.(2)
본 논문의 목적은 2004년 A항공사에서 약2개월 동안 61개의 국내외 공항에서 133명의 승무원에게 실시한 221편의 LOSA분석을 통하여, 정상적인 운항에서 발생하는 실수의 특성과 시스템적 안전향상 활동(Safety change process)이 항공사회에 효과적인 운항안전관리활동을 위한 방향을 제시하여 사고예방과 위협 및 실수관리(TEM)기법의 발전에 기여하고자 한다.

제안 방법

TEM은 운전자의 방어운전과 유사한 개념으로 조종사가 방어적 운항으로 복잡해지는 운항환경에서 안전허용범위를 최대화하는 기법과 사전에 대책을 강구하는 원리를 제공하도록 훈련한다. (4) 항공사에서 효과적으로 위협 및 실수관리인 TEM을 실행하기 위해서 LOSA를 통해 항공사내 발생되는 실수와 관리 실패되는 유형들에 대한 자료를 수집한다.
Table 5에 따르면 기장이 부기장보다 실수를 많이 탐지 하였다. ATC에서도 약 2%에 해당하는 조종사의 외부와의 의사소통실수(crew to external communication)를 탐지하였으며, 부기장이 5%, 기장이 12%, 관제기관이 2%, 기장과 부기장이 함께 36%실수탐지를 하였다.
명확성을 위한 질의가 자동화관리가영향을 미치므로, 질의를 보다 원활하도록 장려하는 문화 형성이 요구되었다. 각 업무부서가 개선회의체를 통하여 서로 상호 보완과 교류를 통하여 운항승무원의 실수를 최소화 하도록 유기적이고 효율적인 상호협력을 하여 개선하였다. 특히 개인 교정 위주의 개선이 아니라 규정과 절차에 반영하고 조직과 장비, 시설을 개선하는 시스템적 개선으로의 방향전환을 하여 조직적으로 실수를 관리하는 필요함을 인식하였다.
불안전한 항공기 상태와 13개의 실수에 관한 상관분석을 실시하였다. 결과가 유의하지 않은 실수의 경우에는 공간의 제약으로 표에서 삭제하였으며, 후속 논문에서 연구할 예정이다.
특히 항공사에 있어서의 건강진단과 같은 LOSA를 임의적인 방법이 아닌 국제표준인 ICAO 제시 절차에 따라 실시하여 항공사에서 가장 빈번한 실수와 관리 실패되는 유형 및 환경들을 구체적으로 파악하여, 이를 계량화하고 분석해서 진단하여서, 고질적이고 치명적인 문제점들을 개선하도록 한다. 이 LOSA최종결과들을 보직자 및 관리 경영층에 전달하여 훈련과 평가, 안전관리의 방향과, 예산에 반영하며 조직과 인력부분을 효율적으로 집행하고 시스템을 지속적으로 개선하여 자동적이고 효과적으로 TEM이 유지되도록 한다.

데이터처리

각 편당 실수의 수와 8개의 대응책 유형에 관한 상관분석을 실시하였다. Table 9에서 실수와 위기관리, 의사소통의 관계에서 상관계수가 각각 -0.

성능/효과

결과가 유의하지 않은 실수의 경우에는 공간의 제약으로 표에서 삭제하였으며, 후속 논문에서 연구할 예정이다. 불안전한 항공기 상태와 항공기 조작 실수의 관계에서 두 변수간의 상관계수가 0.575로 유의한 관련성이 있는 것으로 분석되었다. 불안전한 항공기 상태와 시스템, 기타 절차적 실수 역시 상관계수가 각각 0.
Table 5와 같이 약 16%의 실수 관리가 실패되어 추가적인 실수나 UAS¹⁾가 발생하였다. 실수의 관리실패율이 약 16%로 우수한 것으로 나타났다.
비행 계획과 기장지도력이 브리핑과 상관관계가 있다. 업무부하 관리와 기장의 지도력이 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 질의는 의사소통환경과 기장지도력과 상관관계가 있고 의사소통환경은 기장지도력이 상관관계가 있는 것으로 나타났다.
의사소통환경이 양호한 경우 원활한 위기관리와 관계가 있는 것으로 나타났다. 의사소통, 기장지도력, 질의, 자동화 관리가 팀 분위기와 자동화관리의 주요요인이며, 기장의 지도력수준에 따라 의사소통환경, 업무부하 관리, 브리핑 , 질의 등의 대응책 수준에 증감이 나타나므로 기장의 지도력이 실수관리에 밀접한 관련이 있는 것으로 나타나 지도력 훈련이 절실함을 보였다. 명확성을 위한 질의가 자동화관리가영향을 미치므로, 질의를 보다 원활하도록 장려하는 문화 형성이 요구되었다.
특히 항공사에 있어서의 건강진단과 같은 LOSA를 임의적인 방법이 아닌 국제표준인 ICAO 제시 절차에 따라 실시하여 항공사에서 가장 빈번한 실수와 관리 실패되는 유형 및 환경들을 구체적으로 파악하여, 이를 계량화하고 분석해서 진단하여서, 고질적이고 치명적인 문제점들을 개선하도록 한다. 이 LOSA최종결과들을 보직자 및 관리 경영층에 전달하여 훈련과 평가, 안전관리의 방향과, 예산에 반영하며 조직과 인력부분을 효율적으로 집행하고 시스템을 지속적으로 개선하여 자동적이고 효과적으로 TEM이 유지되도록 한다.
업무부하 관리와 기장의 지도력이 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 질의는 의사소통환경과 기장지도력과 상관관계가 있고 의사소통환경은 기장지도력이 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 기장의 지도력이 4개 이상의 대응책과 상관관계가 있는 것으로 보였다.

후속연구

불안전한 항공기 상태와 13개의 실수에 관한 상관분석을 실시하였다. 결과가 유의하지 않은 실수의 경우에는 공간의 제약으로 표에서 삭제하였으며, 후속 논문에서 연구할 예정이다. 불안전한 항공기 상태와 항공기 조작 실수의 관계에서 두 변수간의 상관계수가 0.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	노선안전운항감사 결과는 어디에 사용하는가?	노선안전운항감사(LOSA)는 Line Operation Safety Audit의 약자로 훈련을 받은 관찰자가 훈련이나 평가비행이 아닌 정상적인 비행에서 운항승무원의 자발적인 참여를 통해 조종석에서 위협 및 실수(Error)를 관찰하며 항공사의 강점과 약점을 알아내어 항공사 안전을 개선시키는 것을 목적으로 하는 최신 안전 프로그램이다. 이 결과들은 운항승무원의 평가, 감독, 처벌에 이용하거나, 항공사를 지도 감사하는 것이 아니고, 항공사에서 자발적으로 예방적 차원에서 자체 내 안전 개선에 사용한다. (1) LOSA는 1990년 Federal Aviation Administration(FAA)의 기금으로 실행된 연구 프로젝트로 텍사스 대학이 항공사들과 LOSA연구를 계속 발전시켜왔으며, 1999년 칠레의 International Civil Aviation Organization(ICAO) Human Factors symposium에서 국제항공단체에 처음으로 알려졌다.
	노선안전운항감사란 무엇인가?	노선안전운항감사(LOSA)는 Line Operation Safety Audit의 약자로 훈련을 받은 관찰자가 훈련이나 평가비행이 아닌 정상적인 비행에서 운항승무원의 자발적인 참여를 통해 조종석에서 위협 및 실수(Error)를 관찰하며 항공사의 강점과 약점을 알아내어 항공사 안전을 개선시키는 것을 목적으로 하는 최신 안전 프로그램이다. 이 결과들은 운항승무원의 평가, 감독, 처벌에 이용하거나, 항공사를 지도 감사하는 것이 아니고, 항공사에서 자발적으로 예방적 차원에서 자체 내 안전 개선에 사용한다.
	운항승무원의 실수란?	운항승무원의 실수(error)는 실행을 하거나 실행하지 않음으로서 발생되어 조직이나 승무원의 의도나 계획으로부터 벗어나도록 초래하는 것으로, 안전 허용범위를 저하시키며 불안전한 결과의 발생률을 증가시키는 것이다. 규정, 절차, 정책, 지시를 이행하지 않거나 예기치 않은 위반들을 실수로 규정한다.

참고문헌 (6)

Klinect, J.R., Murray, P., Merritt, A., & Helmreich, R. “Line Operations Safety Audit : Definition and operating characteristics.” In Proceedings of the Twelfth International Symposium on Aviation Psychology, The Ohio State University 2003, pp. 663-668.
The ICAO Journal - Special Edition LOSA, Vol 57, No. 4, May. 2002.
Walker, R. E., Stone, A. R., and Shandor, M., " Secondary Gas Injection in a Conicial Rocket Nozzle," AIAA Journal, Vol. 1, Feb. 1963, pp.334-338.

상세보기
FAA AC 120-90, Line Operations Safety Audits, 2006, Appendix p1
Ashleigh Merritt, Ph.D. & James Klinect, Ph.D, “Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error Management“ The University of Texas Human Factors Research Project1, TLC, Dec. 2006, p. 1
ICAO DOC 9803, Line Operations Safety Audits, 2002, P.2-3

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