[논문]치과치료를 위한 정주진정법에 사용되는 미다졸람에 대한 역설적 반응 -증례 보고 및 문헌고찰-

전재윤; 정세화; 이병하; 임재중; 황경균; 심광섭; 박창주

doi:10.17245/jkdsa.2009.9.2.104

치과치료를 위한 정주진정법에 사용되는 미다졸람에 대한 역설적 반응 -증례 보고 및 문헌고찰-
Paradoxical Reaction to Midazolam Used in Intravenous Sedation for Dental Treatment -Report of a Case and Review of the Literature- 원문보기

Midazolam, one of the most common benzodiazepine derivatives, is widely used in intravenous sedation for dental treatment without severe complications. However, paradoxical reactions to midazolam, including patient's unanticipated restlessness, agitation, hostility, and rage, have been frequently reported since the introduction of benzodiazepine. During outpatient intravenous sedation using midazolam for dental treatment, we experienced a paradoxical reaction to midazolam in a 28-year-old female patient. With a thorough review of the literature, the management of this complication and its various etiologies were discussed.

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문제 정의

그러나 미다졸람의 걱정과 불안 감소라는 본래 작용과 달리 예상치 못한 불안감, 공격성, 적대감과 분노 등 역설적(paradoxical)인 반응도 지금까지 상당수 보고되었다(Ingram and Timbury, 1960; Litchfield, 1980; Rodrigo, 1991; Pena and Krauss, 1993; Fulton and Mullen, 2000; Weinbroum et al, 2001; Robin and Trieger, 2002). 본 교실에서는 치과치료를 위한 외래 최소/중간진정법 중 정주된 미다졸람에 대한 환자의 역설적인 반응을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

제안 방법

환자의 불안과 공포는 많이 감소된 것으로 보였고 별다른 문제 없이 국소마취를 시행하였다. 국소마취 후 술식을 진행하기 위하여 환자에게 입을 벌리도록 지시하고 개구기를 물렸다. 점막절개 후 제3대구치의 발거를 위하여 고속의 핸드피스를 사용하기 시작하자 환자는 마구 고개를 움직이며 치료에 불응하였다.
환자와 이야기를 나누며 3 mg의 미다졸람을 2분에 걸쳐 서서히 정주하였다. 임상적 최종 징후(clinical endpoint)를 얻기 위하여 2분의 환자관찰 후 다시 2 mg의 미다졸람을 2분에 걸쳐 서서히 정주하여 환자가 편안감을 느끼며 말이 서서히 느려지고 윗눈꺼풀이 감기는 베릴 증후를 확인하였다. 환자의 불안과 공포는 많이 감소된 것으로 보였고 별다른 문제 없이 국소마취를 시행하였다.
하악 좌측 제3대구치의 발거 및 결손된 하악 좌측 제2대구치 부위에 임프란트 식립이 예정되어 있었으며 치과기구에 의한 진동을 매우 꺼려서 진정법을 예정하였다. 진료 당일 보호자 없이 내원하였으며 치과치료에 긴장을 했는지 주변 사람들에게 과도하게 여러 사항들을 질문하였다. 환자의 오른팔에 정맥로를 확보하고 500 ml 하트만용액을 연결하고 환자감시를 시작하였다.
2009년에 45 kg, 28세의 여성 환자로 의학적 병력에는 특별한 사항은 없었다. 하악 좌측 제3대구치의 발거 및 결손된 하악 좌측 제2대구치 부위에 임프란트 식립이 예정되어 있었으며 치과기구에 의한 진동을 매우 꺼려서 진정법을 예정하였다. 진료 당일 보호자 없이 내원하였으며 치과치료에 긴장을 했는지 주변 사람들에게 과도하게 여러 사항들을 질문하였다.
진료 당일 보호자 없이 내원하였으며 치과치료에 긴장을 했는지 주변 사람들에게 과도하게 여러 사항들을 질문하였다. 환자의 오른팔에 정맥로를 확보하고 500 ml 하트만용액을 연결하고 환자감시를 시작하였다. 미다졸람(Dormicum, Hoffman-La Roche) 투약 전에 혈압은 135/95 mmHg이었고 맥박수는 110회/분이었다.

대상 데이터

2009년에 45 kg, 28세의 여성 환자로 의학적 병력에는 특별한 사항은 없었다. 하악 좌측 제3대구치의 발거 및 결손된 하악 좌측 제2대구치 부위에 임프란트 식립이 예정되어 있었으며 치과기구에 의한 진동을 매우 꺼려서 진정법을 예정하였다.

성능/효과

임상적 최종 징후(clinical endpoint)를 얻기 위하여 2분의 환자관찰 후 다시 2 mg의 미다졸람을 2분에 걸쳐 서서히 정주하여 환자가 편안감을 느끼며 말이 서서히 느려지고 윗눈꺼풀이 감기는 베릴 증후를 확인하였다. 환자의 불안과 공포는 많이 감소된 것으로 보였고 별다른 문제 없이 국소마취를 시행하였다. 국소마취 후 술식을 진행하기 위하여 환자에게 입을 벌리도록 지시하고 개구기를 물렸다.

후속연구

전반적으로 벤조다이아제핀의 약동학은 지용성, 대사 안정성, 수용체 친화력, 농도, 이질성(heterogenicity), 점유율, 길항제, 조절, 뇌의 어떤 영역에서의 수용체 불균형과 수용체 병리학 등의 많고 다른 요인들에 의해 중재된다(Robin and Trieger, 2002). 미다졸람의 역설적 반응에 대한 정확한 원인과 치료를 위해서 분자생물학적으로 이러한 수용체 구성에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
미다졸람의 역설적 반응을 투여된 미다졸람의 양이나 시술 시 투여된 국소마취제의 양, 통증, 추위, 그리고 환자의 성격(personality)과 연관시켜 설명하려 하지만 아직 확실한 것은 없어 보인다(Weinbroum et al, 2008). 오히려 분자생물학적 기전이 보다 이러한 미다졸람의 역설적 반응을 설명하는데 도움을 줄 것으로 사료된다. 이전에는 벤조다이아제핀의 중추콜린성 효과(central cholinergic effect)에 기반하여 부작용을 치료하기 위하여 피조스티그민(physostigmine)을 사용하기도 하였으나(Van der Bijl and Roelofse, 1991), 최근에는 피조스티그민이 부분적인 길항작용만을 가지며 서맥, 오심과 구토 등을 유발하여 더 이상 사용하지 않는다.

핵심어

질문

논문에서 추출한 답변

미다졸람이란 무엇인가?

미다졸람은 벤조다이아제핀 계열의 진정제로 1976년 Fryer와 Walser에 의해 처음 합성된 이래 의료영역에서 널리 사용되고 있다. 최근 치과치료를 위한 진정법이 보편화되면서 미다졸람에 대한 관심과 사용도 증가하고 있는 추세이다.

다른 벤조다이아제핀 계의 약물과는 달리 미다졸람이 가지는 특징은 무엇인가?

회복도 빨라 졸음이 덜하며 혈관 자극이 적어 혈전 정맥염이 생길 가능성이 낮아 최근 상당 부분 다이아제팜을 대체한 것으로 보인다(Arcanqeli et al, 2005). 미다졸람은 다른 벤조다이아제핀 계의 약물과는 달리 특징적으로 fused imidazole ring을 포함하고 있고 이는 미다졸람의 특징인 염기성, 안정성, 빠른 대사작용에 상당 부분 기여한다. 그리고 미다졸람은 혈장단백질에 잘 결합하며 대사는 간에서의 소포체 산화(hepatic microsomal oxidation)에 의한 수화 과정이 주를 이룬다.

미다졸람의 주요 대사 산물은 무엇인가?

그리고 미다졸람은 혈장단백질에 잘 결합하며 대사는 간에서의 소포체 산화(hepatic microsomal oxidation)에 의한 수화 과정이 주를 이룬다. 주요 대사 산물은 1-hydroxymehtylmidazolam이며 소변으로 배출된다(Midtling, 1987).

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