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문제 정의
- 본 병원에서는 구강외과 소수술시 midazolam으로의 정주진정에서 기이반응이 발생한 증례가 있어 보고하는 바이다.
가설 설정
- Tallman과 Gallager는 벤조다이아제핀 수용체의 복합 대립유전자 형태로 인해 수용체의 친화력이 다양 하여 개인마다 약물에 대한 반응의 차이를 보인다는 가설을 제시하였고, 일란성 쌍생아 한 쌍에서 벤조다이아제핀에 대한 기이반응이 나타난 것으로 유전자 소인에 대한 가설을 뒷받침하였다.
제안 방법
- 5 mg을 1분에 걸쳐 서서히 정맥 주입하였다. 2분 후 베릴 증후가 나타나서 국소마취를 시행하기 위해 환자에게 입을 크게 벌리기를 지시 하였다. 환자는 입을 벌리지 않고 불안증세를 보이며 머리를 좌우로 흔들었다.
- Midazolam에 의한 기이반응으로 판단하고 propofol 30 mg을 정맥주입하여 깊은 진정을 시도하였다. 2분 후 환자가 안정되고 편안한 상태로 관찰되어, 술자는 국소마취를 하기 위해 환자에게 입을 벌려주기를 지시하였다. 입을 스스로 크게 벌릴 수 없을 정도의 중등도 진정이 되어 개구기로 입을 벌리고 국소마취를 하려는 순간 환자가 깨어나서 동생을 찾으며 흥분하고 울기 시작하였다.
- 5 mg을 1분에 걸쳐 서서히 정맥 주입하였다. 5분 후 베릴 증후가 나타나서 국소마취를 시행하기 위해 환자에게 입을 크게 벌리도록 지시 하였다. 환자는 입을 벌리지 않고 불안증세를 보이며 동생을 찾았다.
- 5 mg을 추가적으로 1 분에 걸쳐 정맥 주입하였다. 5분 후 환자가 안정되고 편안한 상태로 관찰되어, 술자는 국소마취를 하기 위해 환자에게 입을 벌려주기를 지시하였다. 입을 스스로 크게 벌릴 수 없을 정도의 중등도 진정이 되어 개구기로 입을 벌리고 국소마취를 하려는 순간 환자가 깨어나서 흥분하고 울기 시작하였다.
- 환자는 입을 벌리지 않고 불안증세를 보이며 동생을 찾았다. Midazolam에 의한 기이반응으로 판단하고 propofol 30 mg을 정맥주입하여 깊은 진정을 시도하였다. 2분 후 환자가 안정되고 편안한 상태로 관찰되어, 술자는 국소마취를 하기 위해 환자에게 입을 벌려주기를 지시하였다.
- Propofol 20 mg을 1분 동안 서서히 정맥 주사하고, 시술 중 지속적 약물 주입기를 이용하여 200 mg/hr를 지속주입 하였고, 환자가 깨어날 때마다 20 mg씩 추가로 정주하였다.
- 10분이 흐르고 환자가 조용 해져서 개구기로 입을 벌려 국소마취제를 서서히 주입하였다. 미세한 자극에도 손과 발을 구르며 흥분반응을 보여 propofol을 사용한 깊은 진정을 시도하였다. Propofol 20 mg을 1분 동안 서서히 정맥 주사하고, 시술 중 지속적 약물 주입기를 이용하여 200 mg/hr를 지속주입 하였고, 환자가 깨어날 때마다 20 mg씩 추가로 정주하였다.
- 8℃였으며 맥박 산소포화도는 100%였다. 산소 3 L/min를 비강 캐뉼라를 통해 환자에게 제공한 후 불안을 감소시키기 위해 midazolam 2.5 mg을 1분에 걸쳐 서서히 정맥 주입하였다. 2분 후 베릴 증후가 나타나서 국소마취를 시행하기 위해 환자에게 입을 크게 벌리기를 지시 하였다.
- 응급실에서 시행한 치근 단과 파노라마 사진에서 상악 좌측 견치의 수직골절과 상악 우측 중절치의 치관골절 소견이 보였다. 상악 우측 중절치는 레진으로 본딩한 후 보존치료를 계획 하였고, 상악 좌측 견치는 3일 후 정주진정 하에 발치하기로 하였다.
- Propofol을 추가로 30 mg 투여하고 10분이 흐른 후 환자가 조용해져서 개구기로 입을 벌려 국소마취제를 주입하려 했으나 또다시 환자의 완강한 거부로 실패하였다. 시술하는 동안 혈압은 130/70 mmHg, 맥박수는 95 beats/min, 맥박 산소포화도는 100%였으며, midazolam의 효과를 가역하기 위해 flumazenil 0.2 mg를 정맥주사 하였다. Flumazenil을 투여하고 1분 후 흥분과 울음이 잦아들 었고, 이는 처음 midazolam을 투여하고 25분이 지난 후였다.
- 아마도 저 용량의 propofol을 투여하여 중추신경계의 일부만을 억제하여 흥분현상이 증폭되어 나타난 결과라고 생각한다. 이 환자에서는 flumazenil을 투여하여 흥분반응을 조절하였고, 진정하 치과치료를 포기하고 전신마취를 시행하였다.
- 환자는 입을 벌리지 않고 불안증세를 보이며 머리를 좌우로 흔들었다. 치과치료에 대한 공포감의 표현으로 이해하고 midazolam 2.5 mg을 추가적으로 1 분에 걸쳐 정맥 주입하였다. 5분 후 환자가 안정되고 편안한 상태로 관찰되어, 술자는 국소마취를 하기 위해 환자에게 입을 벌려주기를 지시하였다.
- 환자의 공포가 너무 심하여 정주진정 하에 상악 좌측 견치의 발거와 상악 우측 중절치의 보존치료를 일회방문으로 동시 시행하기로 하였다. 표준 감시장비를 부착하고 환자의 오른팔에 정맥로를 확보하였다. 혈압은 120/75 mmHg, 맥박수는 90 beats/min 체온은 36.
- 체중 60 kg, 키 160 cm인 23세의 건강한 여자 환자가 상악 좌측 제 3대구치의 시린 증상으로 발치를 위해 내원하였다. 환자는 치과치료에 대한 공포가 있어서, 진정마취 하에 상악 좌-우측, 하악 우측 제 3대구치의 동시발거를 원하여서 일주일 후 정주진정 하에 발치하기로 하였다.
- 환자의 공포가 너무 심하여 정주진정 하에 상악 좌측 견치의 발거와 상악 우측 중절치의 보존치료를 일회방문으로 동시 시행하기로 하였다.
대상 데이터
- 이 환자에서는 기이반응까지 덮을 수 있는 깊은 진정을 위해 propofol을 사용하여 진정하 치과치료를 무사히 마쳤다. 두 번째 환자는 midazolam 투여 후 기이반 응이 유발되어 깊은 진정을 위해 propofol을 사용하였으나 격렬한 치료거부와 흥분현상으로 인해 진정치 료를 실패한 경우였다. 아마도 저 용량의 propofol을 투여하여 중추신경계의 일부만을 억제하여 흥분현상이 증폭되어 나타난 결과라고 생각한다.
- 체중 54 kg, 키 167 cm인 22세의 건강한 여자 환자가 계단에서 넘어져 상악 좌측 견치와 상악 우측 중절치의 파절로 내원하였다. 응급실에서 시행한 치근 단과 파노라마 사진에서 상악 좌측 견치의 수직골절과 상악 우측 중절치의 치관골절 소견이 보였다.
- 체중 60 kg, 키 160 cm인 23세의 건강한 여자 환자가 상악 좌측 제 3대구치의 시린 증상으로 발치를 위해 내원하였다. 환자는 치과치료에 대한 공포가 있어서, 진정마취 하에 상악 좌-우측, 하악 우측 제 3대구치의 동시발거를 원하여서 일주일 후 정주진정 하에 발치하기로 하였다.
- 치료당일 환자는 동생과 함께 내원하였고 극도의 긴장감을 표현하였다. 표준 감시장비를 부착하고 환자의 오른팔에 정맥로를 확보하였다.
- 치료당일 환자는 친구와 함께 내원하였고 치과치료에 대한 극도의 공포감을 표현하였다. 환자의 공포가 너무 심하여 정주진정 하에 상악 좌측 견치의 발거와 상악 우측 중절치의 보존치료를 일회방문으로 동시 시행하기로 하였다.
- 5분 후 베릴 증후가 나타나서 국소마취를 시행하기 위해 환자에게 입을 크게 벌리도록 지시 하였다. 환자는 입을 벌리지 않고 불안증세를 보이며 동생을 찾았다. Midazolam에 의한 기이반응으로 판단하고 propofol 30 mg을 정맥주입하여 깊은 진정을 시도하였다.
성능/효과
- Flumazenil을 투여하고 1분 후 흥분과 울음이 잦아들 었고, 이는 처음 midazolam을 투여하고 25분이 지난 후였다. 10분 후 환자는 완전히 의식을 회복하였고 어지러움을 호소하였으나 흥분 상태에 대한 기억은 없었다. 환자는 1시간 10분 후 특별한 문제없이 퇴원하였고, 그로부터 일주일 후 전신마취 하에 모든 치료를 마치고 무사히 퇴원하였다.
- Flumazenil 에 의한 길항 효과는 flumazenil과 벤조다이아제핀 투여 용량에 영향을 받을 수 있으며, 보편적으로 flumazenil 0.2 mg의 정주로 불안의 유발 없이 효과적으로 진정 작용이나 기억상실을 길항 시킬 수 있고, 0.2 mg을 추가하여 정주함으로써 재 진정작용의 가능성을 줄일 수 있다.
- 여러 문헌을 종합하여 메타분석을 한 결과 기이반응은 공격성, 흥분, 충동성, 자해와 자살 등으로 나타 났으며, 전체 인구 중 1% 미만에서 나타났다. 기이반응에 대한 위험인자는 벤조다이아제핀계의 과다 사용, 19세 이하의 소아나 청소년, 65세 이상의 고령, 여성, 반사회적 인격, 유전적 소인 등으로 분석되었다(Saias, 2008).
- 10분 후 환자는 완전히 의식을 회복하였고 어지러움을 호소하였으나 흥분 상태에 대한 기억은 없었다. 환자는 1시간 10분 후 특별한 문제없이 퇴원하였고, 그로부터 일주일 후 전신마취 하에 모든 치료를 마치고 무사히 퇴원하였다.
- 시술을 멈추고 환자가 진정되기를 기다렸다. 환자는 말이 많아지고, 좀처럼 흥분을 가라앉히지 못하고 치과에 대한 원망을 하며 울기와 졸기를 반복하였으나, 그 동안에도 안정된 생체징후를 보였다. 10분이 흐르고 환자가 조용 해져서 개구기로 입을 벌려 국소마취제를 서서히 주입하였다.
후속연구
- 2 mg 사용하여 반응을 가역시키는 것이 좋다. Midazolam의 사용에 따른 기이반응은 아직까지는 확실한 기전이 밝혀지지 않았으며 앞으로 더 많은 연구가 필요하다.
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