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문제 정의
- 10 치료는 일반적으로 물리치료사, 작업치료사, 의사, 간호사 등 다양한 전문 팀에 의해서 실시된다. 치료의 목적은 부종 감소, 형태 회복, 그리고 빈번한 봉와직염(cellulitis)과 같은 염증성 에피소드를 예방하는 것이다.
- 그렇기 때문에 비뇨기 암으로 인한 림프부종에 대한 수술적 방법들에 대한 사례25 발표는 종종 있었으나 물리치료 분야에서 아직 보고된 바 없다. 이에 본 연구자는 암으로 인한 외성기 하지 림프부종 환자를 물리치료를 이용하여 치료했었던 1례를 보고하는 바이다.
- 복합적 부종감소 물리치료는 지금까지는 팔과 다리의 부종 치료에 주로 적용되어 왔지만 본 사례의 경우처럼 외성기 부종이 진행되어 소변처리, 성 행위, 보행 등의 일상생활 동작에 어려움이 있는 환자에게도 적극적으로 적용하게 되면 상태의 호전을 통하여 심리적, 사회적인 개선 효과까지 기대할 수 있다는 것을 사례를 통하여 알 수 있었다. 특히, MLD 후 정확하게 실시되는 외성기 압박법은 이전의 물리치료사들이 적용 방법을 잘 몰라 치료에 실패를 하는 경우가 종종 있었다고 판단되는 바 외성기 압박법을 병행한 부종감소 물리치료를 실시해 소외 시 되고 있는 외성기 림프부종 환자에게 도움이 되기를 바라는 바이다.
제안 방법
- 그리고 고환부분은 중력방향으로 부종액이 몰리는 것을 방지하기 위해 피부 자극이 없는 고무 패드로 압박을 가하였고 음경은 4×4 크기의 거즈를 이용하여 감은 뒤 압력을 보강하기 위해 고무 패드로 벨크로를 이용하여 압박을 하였다(Figure 2).
- 2008년 10월 7일 서울 Y 병원 내 림프부종 연구소로 치료를 위해 방문하였고 하루에 한 시간씩 MLD를 전문적으로 교육받은 치료사에 의해서 받도록 하였다. MLD는 림프액의 최종 목적지인 정맥 각으로 원활하게 림프액이 흡수될 수 있도록 5분 정도 목 주변 림프절을 시행한 후 양쪽 액와 림프절과 서혜-액와 림프 문합(inguino-axillary lymph anastomosis)을 20분씩 시행하였다. 그런 다음 외성기와 하지 부종 액이 흡수될 수 있도록 액와 림프절과 인접 정상 림프관이 있는 방향으로 MLD를 30~40분씩 시행하였다.
- MLD는 림프액의 최종 목적지인 정맥 각으로 원활하게 림프액이 흡수될 수 있도록 5분 정도 목 주변 림프절을 시행한 후 양쪽 액와 림프절과 서혜-액와 림프 문합(inguino-axillary lymph anastomosis)을 20분씩 시행하였다. 그런 다음 외성기와 하지 부종 액이 흡수될 수 있도록 액와 림프절과 인접 정상 림프관이 있는 방향으로 MLD를 30~40분씩 시행하였다. MLD 직후 보습제를 바르도록 하였으며 저탄력 붕대로 감도록 하였다.
- 그런 다음 외성기와 하지 부종 액이 흡수될 수 있도록 액와 림프절과 인접 정상 림프관이 있는 방향으로 MLD를 30~40분씩 시행하였다. MLD 직후 보습제를 바르도록 하였으며 저탄력 붕대로 감도록 하였다. 붕대는 부종이 있는 하지는 원통형의 면과 스펀지로 패딩을 하고 그 위에 저탄력 붕대를 감았다.
- 14일까지 8일 동안 같은 형태로 MLD와 붕대법을 지속하였고 하루에 두 번씩 하지를 거상하여 실시하는 하지 근육 펌핑 운동과 하지의 림프흐름을 촉진시키는 복식호흡을 교육하여 실시하도록 하였다. 근육 운동은 목을 굴곡, 신전, 회전 하도록한 후 견관절 굴곡, 신전, 외회전, 내회전을 통하여 해당 림프 기관의 운동성을 증가시켰으며 그 후 하지를 거상하여 발목의 굴곡과 신전, 무릎과 고관절의 굴곡, 신전 등의 능동 운동을 하도록 하였다.
- 14일까지 8일 동안 같은 형태로 MLD와 붕대법을 지속하였고 하루에 두 번씩 하지를 거상하여 실시하는 하지 근육 펌핑 운동과 하지의 림프흐름을 촉진시키는 복식호흡을 교육하여 실시하도록 하였다. 근육 운동은 목을 굴곡, 신전, 회전 하도록한 후 견관절 굴곡, 신전, 외회전, 내회전을 통하여 해당 림프 기관의 운동성을 증가시켰으며 그 후 하지를 거상하여 발목의 굴곡과 신전, 무릎과 고관절의 굴곡, 신전 등의 능동 운동을 하도록 하였다. 복식호흡은 환자에 의해서 능동적으로 복식호흡을 하도록 하였으며 호기시 치료사는 배를 능동 보조 운동의 형태로 압박을 하여 외성기와 하지에서 올라오는 부종액의 이동을 촉진하였다.
- 근육 운동은 목을 굴곡, 신전, 회전 하도록한 후 견관절 굴곡, 신전, 외회전, 내회전을 통하여 해당 림프 기관의 운동성을 증가시켰으며 그 후 하지를 거상하여 발목의 굴곡과 신전, 무릎과 고관절의 굴곡, 신전 등의 능동 운동을 하도록 하였다. 복식호흡은 환자에 의해서 능동적으로 복식호흡을 하도록 하였으며 호기시 치료사는 배를 능동 보조 운동의 형태로 압박을 하여 외성기와 하지에서 올라오는 부종액의 이동을 촉진하였다.
- 1 이것을 위해 가장 많이 사용되고 있는 제품은 낮은 산성도를 가지면서 보습력이 뛰어난 Eucerin (Beiersdorf, Inc, Norwalk, CT)이다. 사례의 환자의 경우 특히, 고환 부분이 각질이 많이 일어나 MLD직후에 바로 바르도록 하였으며 조직액이 음경과 고환이 이어지는 부분에서 새어 나와 하루에 한 번씩 붕대를 풀고 소독을 한 후 다시 Eucerin을 바르도록 하였다. 림프부종의 치료에서 가장 중요한 MLD는 한 시간 이상 적용하였다.
- 사례의 환자의 경우 특히, 고환 부분이 각질이 많이 일어나 MLD직후에 바로 바르도록 하였으며 조직액이 음경과 고환이 이어지는 부분에서 새어 나와 하루에 한 번씩 붕대를 풀고 소독을 한 후 다시 Eucerin을 바르도록 하였다. 림프부종의 치료에서 가장 중요한 MLD는 한 시간 이상 적용하였다. MLD는 너무 강한 자극으로 시행되는 경우에는 림프관 내 평활근의 경련을 유발하게 된다.
- 1,13,20 기본적인 원칙은 항상 근위부에서 먼저 실시되어야 하며 점차적으로 원위부로 진행하도록 되어 있다.21,22 그런 이유로 사례의 환자 경우에는 1시간의 MLD적용 시 목과 양쪽 액와 림프절, 그리고 몸통 부분을 먼저 시행하였고 그런 다음 고환, 대퇴부, 무릎, 하퇴 등의 원위부로 진행하였다.
- 14 일반적으로 붕대를 착용한 채 운동을 하도록 하고 있으며18 복식호흡과 같이 시행하는 것을 권하고 있으나 아직 이것에 대한 연구는 이루어지지 않았다. 위 환자는 고환 부종으로 인해 고관절 내전이 어려운 상황이었기 때문에 다리를 능동적으로 거상하여 능동 운동을 시행하지 못하고 벽에 다리를 기댄 채 하지 운동을 하도록 하였다.
대상 데이터
- 양쪽 대퇴와 외음부 부종을 주 증상으로 내원하였던 환자는 47세 남성으로 입원 당시 체중 79kg에 키 165cm로 체 질량 지수가 29.10kg/m2, 체표면적이 1.87m2이었다. 부종의 유형은 직장암으로 인한 이차성 양하지 상피성 림프부종(elephantiasis lymphedema of both lower legs)으로 진단받았고, 국제 림프 학회에 의한 분류 등급으로 마지막 단계인 3단계 부종인 상태였다.
- 부종의 유형은 직장암으로 인한 이차성 양하지 상피성 림프부종(elephantiasis lymphedema of both lower legs)으로 진단받았고, 국제 림프 학회에 의한 분류 등급으로 마지막 단계인 3단계 부종인 상태였다. 환자는 2005년경 직장암으로 울산의 한 대학병원에서 진단을 받았고 전립선까지 암이 전이되어 2기 상태였다고 하였다. 외과적인 수술 후 방사선 치료를 15회, 항암치료를 2회 정도 받았다.
- 이후 별다른 부종에 대한 증상 없이 지내다가 1년 후 다리 오른쪽 대퇴 부분에서 부종이 생기기 시작하였으며 점차적으로 하퇴 부분까지 부종이 진행하여 2008년 10월 8일 내원할 당시 외성기, 왼쪽 대퇴 부분까지 부종이 진행된 상태였다. 환자는 기혼이며 초등학교 4학년 된 딸이 있으며 3년 전까지 개인 사업을 하다가 암으로 인하여 하던 일을 그만 두고 현재까지 무직인 상태로 있었다. 일반적인 건강상태는 양호하다고 스스로 생각하였으나 부종 특히, 외성기 부분의 부종으로 인해 보행 시 어려움이 있었고 독립적인 위생관리도 불편함을 호소하였다.
- 그 후 서울에 S 대학병원, S 의료원 등을 다니며 치료를 받았으나 부종과 감염 조절이 잘 되지 않은 상태로 현재까지 진행이 되었다. 2008년 10월 7일 서울 Y 병원 내 림프부종 연구소로 치료를 위해 방문하였고 하루에 한 시간씩 MLD를 전문적으로 교육받은 치료사에 의해서 받도록 하였다. MLD는 림프액의 최종 목적지인 정맥 각으로 원활하게 림프액이 흡수될 수 있도록 5분 정도 목 주변 림프절을 시행한 후 양쪽 액와 림프절과 서혜-액와 림프 문합(inguino-axillary lymph anastomosis)을 20분씩 시행하였다.
성능/효과
- 신체 검진 시 오른쪽 하지, 왼쪽 대퇴 부분, 외성기, 하복부, 둔부에까지 부종이 진행되었으며 대체적으로 오른쪽이 왼쪽보다 심한 부종의 양상을 보였다. 부종은 발목에서부터 20cm, 36cm, 46cm, 56cm 근위부로 5곳을 줄자를 이용하여 둘레를 측정 하였는데 이는 각각 발목, 종아리, 무릎, 대퇴 두 곳이었다.
- 피부의 괴사와 변형은 없었으며, 부종부위의 통증이 심하였고 무거움이 있었다. 비정상적인 감각 정도는 6점(0은 정상, 10은 무감각)이었는데 특히 서혜부 감각은 방사선 치료로 인해서 감각이 8점 정도로 나타났다. 기능적인 장애는 부종으로 인한 제한으로 인해 침대 오르내리기, 보행, 위생처리, 계단 오르내리기 등에 어려움이 있었다.
- 피부는 건조하고 딱딱한 상태였으며 오른쪽 대퇴가 왼쪽 보다 더 약간 많이 부어있었고 왼쪽 하퇴 부분은 비교적 양호한 상태였다. 부종이 있는 부분은 모두 함요를 보여주었지만 피부상태는 섬유화가 진행되어서 비교적 단단하였고 하지의 피부색도 붉은 상태였다. 외성기 부분에서도 부종이 심하였는데 고환보다는 음경이 더욱 진행이 되어 유두종(papillomas)도 있었다.
- 40%의 감소를 보였다. 또한 체중도 76kg으로 3kg정도 감소되어 체질량 지수는 28kg/m2, 체표면적은 1.84m2로 각각 감소하였다.
- 삶의 질에 대한 평가에서도 신체활동 등의 기능적 평가와 행복감을 나타내는 정신 건강, 활력, 신체적 통증, 일반적 건강면에서 치료 이전보다 전반적으로 개선된 것을 볼 수 있었으며 상태-특성 불안 척도(state-trait anxiety inventory)도 초기 평가 시는 80점 만점 중에 63점으로 매우 상태불안 수준이 높았는데 재 측정시는 59점으로 다소 낮아져 불안감이 감소된 것을 볼 수 있었다(점수가 높을수록 불안수준이 높다). 부종으로 인해서 직업을 갖지 못하고 또한 가정 등에서의 제 역할을 하지 못하는 상태이기 때문에 자존감을 알아보았는데 자존감은 자아존중감 척도(rosenberg self-esteem scales)의 10개 항목 중에서 40점 만점에 초기 29점으로 나와 자존감은 높은 것으로 판단이 되었다(점수가 높을수록 자존감이 높다)(Table 1).
- 삶의 질에 대한 평가에서도 신체활동 등의 기능적 평가와 행복감을 나타내는 정신 건강, 활력, 신체적 통증, 일반적 건강면에서 치료 이전보다 전반적으로 개선된 것을 볼 수 있었으며 상태-특성 불안 척도(state-trait anxiety inventory)도 초기 평가 시는 80점 만점 중에 63점으로 매우 상태불안 수준이 높았는데 재 측정시는 59점으로 다소 낮아져 불안감이 감소된 것을 볼 수 있었다(점수가 높을수록 불안수준이 높다). 부종으로 인해서 직업을 갖지 못하고 또한 가정 등에서의 제 역할을 하지 못하는 상태이기 때문에 자존감을 알아보았는데 자존감은 자아존중감 척도(rosenberg self-esteem scales)의 10개 항목 중에서 40점 만점에 초기 29점으로 나와 자존감은 높은 것으로 판단이 되었다(점수가 높을수록 자존감이 높다)(Table 1).
- 8일 후 액와 부분에서 서혜부로 림프절을 이식하는 미세 자가 림프 이식술을 실시하였는데 이후 감염이 지속적으로 발생하여 부종 부위에 발열, 통증 등이 심하게 진행되어 오히려 부종의 상태가 좋지 않게 진행되는 모습을 보였다. 이후 한달 가까이 감염이 지속되었고 감염이 가라앉자 다시 MLD 등을 시행하였으나 오히려 환자의 상태는 이전의 상태로 돌아오는데 많은 어려움이 발생하였다.
- 이후 한달 가까이 감염이 지속되었고 감염이 가라앉자 다시 MLD 등을 시행하였으나 오히려 환자의 상태는 이전의 상태로 돌아오는데 많은 어려움이 발생하였다. 이는 수술 후 감염으로 인해 림프 흡수가 오히려 이전보다 악화된 것으로 사료되며 오히려 수술보다는 MLD, 압박법, 치료적 운동, 피부 관리 등의 복합적 부종감소 물리치료를 지속적으로 하는 것이 좋은 효과를 기대할 수 있었을 것이라고 판단되었다.
- 위 사례에서 보면 치료 시작 전과 비교하여 볼 때 오른쪽과 왼쪽의 부종이 각각 -7.80%, -6.40% 감소하였고 이로 인해 체중도 3kg감소된 것을 볼 수 있었다. 이는 20%에서 80%까지 다양한 부종감소를 보이는 다른 연구들14,16,19,23에 비해서 부종의 감소율이 작다고 할 수 있는데 그 이유는 다른 일반적 부종의 경우에는 외성기 부종이 심하지 않은 사람들이 대부분이고 운동 등 치료에 적극적으로 참여할 수 있는 반면에 사례자의 경우는 양쪽 하지와 성기가 많이 부어 있어서 제시한 치료 방법들을 원활하게 시행하지 못했던 점이 있었기 때문이라고 사료된다.
- 여성의 경우에는 외성기 부종이 있는 경우에 부드러운 삼각형 모양의 패딩을 간단하게 대면 효과적으로 부종을 완화시킬 수 있지만 남성의 경우에는 불규칙적인 외형으로 인해 좀 더 기술적인 붕대법이 요구 된다.1 특히, 음경을 둘러싼 표피가 환자의 경우처럼 요도를 덮는 상태에 이르게 되면 성기를 감싸기 어렵게 되는데 다행히 표피가 섬유화되지 않아 의도적으로 음경을 노출시킨 상태에서 붕대를 감을 수 있었다. 외성기의 붕대법은 본 사례 보고자의 경우에도 많은 경험이 없기 때문에 충분한 압력을 만드는데 많은 어려움이 있었다.
- 부종 초기에 전문 물리치료사에게 의뢰되어 치료되어야 함에도 불구하고 조기 진단조차 제대로 되지 않아서 치료 방향을 설정하지 못한 채 경제적, 시간적 소모와 함께 상태의 진행과 합병증이 더욱 심각하게 야기되는 경우가 많다. 복합적 부종감소 물리치료는 지금까지는 팔과 다리의 부종 치료에 주로 적용되어 왔지만 본 사례의 경우처럼 외성기 부종이 진행되어 소변처리, 성 행위, 보행 등의 일상생활 동작에 어려움이 있는 환자에게도 적극적으로 적용하게 되면 상태의 호전을 통하여 심리적, 사회적인 개선 효과까지 기대할 수 있다는 것을 사례를 통하여 알 수 있었다. 특히, MLD 후 정확하게 실시되는 외성기 압박법은 이전의 물리치료사들이 적용 방법을 잘 몰라 치료에 실패를 하는 경우가 종종 있었다고 판단되는 바 외성기 압박법을 병행한 부종감소 물리치료를 실시해 소외 시 되고 있는 외성기 림프부종 환자에게 도움이 되기를 바라는 바이다.
후속연구
- 특히, 외성기 부종은 일반적인 상하지 림프부종을 치료할 때 적용되는 치료 기술들이 좀 더 숙련되어 적용되어야 하고 환자의 정확한 부종 양상의 평가와 치료계획이 치료 성패의 관건이 되기 때문에 림프부종 초기에 철저한 부종 관리에 대한 교육을 제대로 시키지 않으면 되돌릴 수 없는 상태에까지 이를 수밖에 없다. 이번 사례발표를 통하여 전문화된 국내 림프부종 치료 센터에서 외성기 부종에 대한 좀 더 효과적인 치료 방법들에 대한 연구가 적극적으로 이루어지는 계기가 마련이 되기를 바란다. 추후 좀 더 많은 외성기 림프부종에 대한 치료 사례들이 나와 치료법에 대한 실험 연구들이 이루어졌으면 한다.
- 이번 사례발표를 통하여 전문화된 국내 림프부종 치료 센터에서 외성기 부종에 대한 좀 더 효과적인 치료 방법들에 대한 연구가 적극적으로 이루어지는 계기가 마련이 되기를 바란다. 추후 좀 더 많은 외성기 림프부종에 대한 치료 사례들이 나와 치료법에 대한 실험 연구들이 이루어졌으면 한다.
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