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문제 정의
- 음성안정 혹은 음성치료로 좋은 치료 효과를 얻을 수 있지만 음성치료에 반응이 없어 수술적 치료를 병행해야 하거나 장기간의 음성치료를 시행 해야 하는 경우가 있으며 이러한 경우 환자의 치료 순응도 가 떨어지는 경우가 많다. 따라서 치료 전 음성치료의 효과를 예측하기 위한 연구가 필요하며 지금까지 음성검사측면에서 이러한 접근은 없었기에 이에 저자들은 성대결절로 치료받은 환자들의 임상양상 및 음성검사 결과를 분석하여 음성치료 효과에 영향을 미치는 인자를 찾아보고자 하였다.
- 하지만 치료전의 음성검사를 이용하여 치료 효과에 대해 예측 할 수 있다면 치료 효율을 높이는데 도움이 될 것이라 생각된다. 비록 저자들의 연구에 모집단의 수가 작 고 비대칭적이며, 시행된 음성치료의 횟수가 작다는 점, 치료 평가의 판정이 적절했느냐에 대한 한계가 있을 수 있겠 지만 이제까지 이와 같은 연구들은 드물었고 음향학적 평 가에 대한 접근은 처음으로 시도 되었기에 저자들의 연구 에 의의를 두고자 한다.
제안 방법
- 음향학적 검사는 Computerized Speech Lab (CSL, Kay Elemetrics, USA) 중 Multi—Dimensional Voice Program(MDVP) 을 CSL 전용 microphone SM 48을 사용하여 기본주파수, 주파수의 난폭도, 진폭의 난폭도, 잡음대조화음비를 측정하였다. Microphone를 입에서 3~5 cm 간 격을 두고 편안한 자세에서 환자가 평소 사용하는 편안한 목소리로 [a] 발성을 5초 이상 평균 3회 정도 반복하여 측정하였다. 공기역학적 검사는 aerophone (Kay Electrics, version Ⅱ, USA)를 사용하여, 최대발성시간, 평균호기류 율, 성문하압을 측정하였다.
- 각 환자마다 주 1회 이상, 6회를 기본으로 하여 각 회기 마다 약 30분 정도 음성치료를 실시하였다. 첫 세션에서는 환자가 자신의 음성문제를 인식하도록 하고, 음성사용에 대한 전반적인 배경 정보를 습득하여, 음성 남용과 오용 정도를 파악하고, 평소 환자가 사용하고 있는 목소리의 강도와 음도 수준을 인지하도록 하였다.
- Model 9100, USA) 와 CCD camera (parasonic, Japan)를 사용하여 SVHA(sony, model 9312, Japan) 에 녹, 재생하였다. 고 음과 편안한음을 번갈아 발성하여 폐쇄기 (closing phase) 와 개방기opening phase) 에서 후두 상태를 관찰하였다.
- Microphone를 입에서 3~5 cm 간 격을 두고 편안한 자세에서 환자가 평소 사용하는 편안한 목소리로 [a] 발성을 5초 이상 평균 3회 정도 반복하여 측정하였다. 공기역학적 검사는 aerophone (Kay Electrics, version Ⅱ, USA)를 사용하여, 최대발성시간, 평균호기류 율, 성문하압을 측정하였다. 편안한 자세에서 편안한 목소 리로 aerophone mask를 착용하여 평균 3회 정도 실시하였다.
- 이를 바탕으로 환자가 음성치료 동안에 지켜야 할 금기사항과 주의사항(vocal hygiene) , 음성휴식 (voice rest) 등에 대한 교육을 실시하고, visi-pitch를 사용하여 환자에게 편안한 목소리 사용을 인 식하도록 시 , 청각적 피드백 훈련을 실시하였다. 두 번째 세션부터는 첫 세션 이후 환자의 음성사용 습관과 습관적 음도와 강도 변화를 살펴본 후 직접적인 음성치료 훈련을 실시하였다. 대부분의 직접적인 음성치료 기법은 효율적으로 음성을 사용할 수 있도록 Daniel Boone의 25가지 음 성치료 기법 중 이완기법을 중심으로 사용하였다.
- 이들 중 음성치료에 반응하여 초기 음성치료 후 치료 종결 된 환자 36명을 음성치료반응군으로 하고, 초기 음성치료에 반응이 없어 수술적 치료 및 추가적 음성치료 가 필요했던 환자 16명을 음성치료무반응군으로 하여 의 무기록을 통한 후향적 연구를 시행하였다. 두군의 유병기 간, 직업 및 음성과용유무, 인후두역류유무, 청지각적 검사인 GRBAS scale, 컴퓨터음성검사의 기본주파수(fundamental frequency, Fo), 음강도(amplitude), 주파수의 난폭도 (Jitter), 진폭의 난폭도(Shimmer), 잡음대-조화음비(noise to harmony ratio), 주파수 범위 (phonation range), 음강도 범위 (dynamic range), 최대발성 시간(maximal phonation time, MPT), 평균호기류율(mean flow rate, MFR), 성문하압, 음성장애지수(voice handicap index, VHI) 등의 결과를 분석하여 양 군을 비교하였다.
- 5(3~7)회의 음성치료를 받았다. 무반응군 16명은 평균 6.7회의 음성치료(5~9) 후 에도 증상이 지속되어 12명에서 후두미세수술을 시행하였 으며 수술 후 6명에서는 3~4회의 추가적인 음성치료를 시 행하였다. 4명은 추적관찰 되지 않았다.
- 위식도역류는 성대결절의 병인 중 하나로 알려져 있지 위식도 역류의 유무와 음성치료의 효과를 규명한 연구는 없다. 본 연구에서는 위 식 도역류의 진단을 후두내시 경검사 나 후두스트로보스코피를 시행하는 중에 reflux finding score(RFS)를 이용하여 진단하였다. Belafsky 등"은 RFS 7점 이상인 환자들의 경우 24시간 이중탐침산도검사에 양 성일 가능성이 높으며 약 95%에서 식도외 역류증(extra esophageal reflux, EER) 이 있는 것으로 보고하였다.
- 대부분의 직접적인 음성치료 기법은 효율적으로 음성을 사용할 수 있도록 Daniel Boone의 25가지 음 성치료 기법 중 이완기법을 중심으로 사용하였다. 사용한 이 완기법은 주로, 하품-한숨 접근법, 심한 성대접촉 거, 음 성배치, 저작기법, 강도변화, 새로운 음도 확립 등의 프로그 램을 실시하였다. 또한 청각 및 시각적 피드백을 위하여 visi-pitch도 함께 사용하였다.
- 음성 치료 전 후의 음성검사를 기준으로 하였다. 첫째 청 각심리검사의 Grade(G)가 1단계이상 좋아지거나 치료 전 점수가 1점에서 치료 후 변화가 없는 경우, 둘째 음향학적 검사 및 공기역학적검사에서 기본주파수, 음강도, 주파수의 난폭도, 진폭의 난폭도, 잡음대-조화음비, 최대발성시간이 정상화 된 경우, 위의 두 경우를 모두 만족할 때 치료 종결 하였다.
- 음성치료 전 후두 결절의 진단은 후두스트로보스코피 (rhino—layrngoeal stroboscope, Kay Electrics. Model 9100, USA) 와 CCD camera (parasonic, Japan)를 사용하여 SVHA(sony, model 9312, Japan) 에 녹, 재생하였다. 고 음과 편안한음을 번갈아 발성하여 폐쇄기 (closing phase) 와 개방기opening phase) 에서 후두 상태를 관찰하였다.
- 음향학적 검사는 Computerized Speech Lab (CSL, Kay Elemetrics, USA) 중 Multi—Dimensional Voice Program(MDVP) 을 CSL 전용 microphone SM 48을 사용하여 기본주파수, 주파수의 난폭도, 진폭의 난폭도, 잡음대조화음비를 측정하였다. Microphone를 입에서 3~5 cm 간 격을 두고 편안한 자세에서 환자가 평소 사용하는 편안한 목소리로 [a] 발성을 5초 이상 평균 3회 정도 반복하여 측정하였다.
- 2006년 1월 부터 2008년 6월 까지 성대결절로 진단 된 환자 중 초기 음성 치료 전 후 음성검사가 시행되어 치료효 과 판정이 가능했던 17세 이상 성인 환자 52명을 대상으로 하였다. 이들 중 음성치료에 반응하여 초기 음성치료 후 치료 종결 된 환자 36명을 음성치료반응군으로 하고, 초기 음성치료에 반응이 없어 수술적 치료 및 추가적 음성치료 가 필요했던 환자 16명을 음성치료무반응군으로 하여 의 무기록을 통한 후향적 연구를 시행하였다. 두군의 유병기 간, 직업 및 음성과용유무, 인후두역류유무, 청지각적 검사인 GRBAS scale, 컴퓨터음성검사의 기본주파수(fundamental frequency, Fo), 음강도(amplitude), 주파수의 난폭도 (Jitter), 진폭의 난폭도(Shimmer), 잡음대-조화음비(noise to harmony ratio), 주파수 범위 (phonation range), 음강도 범위 (dynamic range), 최대발성 시간(maximal phonation time, MPT), 평균호기류율(mean flow rate, MFR), 성문하압, 음성장애지수(voice handicap index, VHI) 등의 결과를 분석하여 양 군을 비교하였다.
- 첫 세션에서는 환자가 자신의 음성문제를 인식하도록 하고, 음성사용에 대한 전반적인 배경 정보를 습득하여, 음성 남용과 오용 정도를 파악하고, 평소 환자가 사용하고 있는 목소리의 강도와 음도 수준을 인지하도록 하였다. 이를 바탕으로 환자가 음성치료 동안에 지켜야 할 금기사항과 주의사항(vocal hygiene) , 음성휴식 (voice rest) 등에 대한 교육을 실시하고, visi-pitch를 사용하여 환자에게 편안한 목소리 사용을 인 식하도록 시 , 청각적 피드백 훈련을 실시하였다. 두 번째 세션부터는 첫 세션 이후 환자의 음성사용 습관과 습관적 음도와 강도 변화를 살펴본 후 직접적인 음성치료 훈련을 실시하였다.
- 각 환자마다 주 1회 이상, 6회를 기본으로 하여 각 회기 마다 약 30분 정도 음성치료를 실시하였다. 첫 세션에서는 환자가 자신의 음성문제를 인식하도록 하고, 음성사용에 대한 전반적인 배경 정보를 습득하여, 음성 남용과 오용 정도를 파악하고, 평소 환자가 사용하고 있는 목소리의 강도와 음도 수준을 인지하도록 하였다. 이를 바탕으로 환자가 음성치료 동안에 지켜야 할 금기사항과 주의사항(vocal hygiene) , 음성휴식 (voice rest) 등에 대한 교육을 실시하고, visi-pitch를 사용하여 환자에게 편안한 목소리 사용을 인 식하도록 시 , 청각적 피드백 훈련을 실시하였다.
- 편안한 자세에서 편안한 목소 리로 aerophone mask를 착용하여 평균 3회 정도 실시하였다. 청각심리검사는 널리 쓰이는 GRBAS scale을 사용 하였으며 숙련된 음성치료사 1인이 환자의 음성을 청취한 후 판단하였다 음성장애지수는 1997 Jacobson 등에 의해 고안된 것을 본원에서 한글로 전환하여 사용하였다.
대상 데이터
- 2006년 1월 부터 2008년 6월 까지 성대결절로 진단 된 환자 중 초기 음성 치료 전 후 음성검사가 시행되어 치료효 과 판정이 가능했던 17세 이상 성인 환자 52명을 대상으로 하였다. 이들 중 음성치료에 반응하여 초기 음성치료 후 치료 종결 된 환자 36명을 음성치료반응군으로 하고, 초기 음성치료에 반응이 없어 수술적 치료 및 추가적 음성치료 가 필요했던 환자 16명을 음성치료무반응군으로 하여 의 무기록을 통한 후향적 연구를 시행하였다.
데이터처리
- 음성과용유무, 인후두역류의 유무는 chi-square test를 이용하였으며, 유병기간, 청지각적 검사인 GRBAS척도, 컴 퓨터음성검사의 기본주파수, 음강도, 주파수의 난폭도, 진폭 의 난폭도, 잡음대-조화음비, 주파수 범위, 음강도 범위, 최 대발성시간, 평균호기류율, 성문하압, 음성 장애지수등은 독 립검정 t-test의 결과를 분석하여 양 군을 비교하였다.
- 공기역학적 검사는 aerophone (Kay Electrics, version Ⅱ, USA)를 사용하여, 최대발성시간, 평균호기류 율, 성문하압을 측정하였다. 편안한 자세에서 편안한 목소 리로 aerophone mask를 착용하여 평균 3회 정도 실시하였다. 청각심리검사는 널리 쓰이는 GRBAS scale을 사용 하였으며 숙련된 음성치료사 1인이 환자의 음성을 청취한 후 판단하였다 음성장애지수는 1997 Jacobson 등에 의해 고안된 것을 본원에서 한글로 전환하여 사용하였다.
이론/모형
- 두 번째 세션부터는 첫 세션 이후 환자의 음성사용 습관과 습관적 음도와 강도 변화를 살펴본 후 직접적인 음성치료 훈련을 실시하였다. 대부분의 직접적인 음성치료 기법은 효율적으로 음성을 사용할 수 있도록 Daniel Boone의 25가지 음 성치료 기법 중 이완기법을 중심으로 사용하였다. 사용한 이 완기법은 주로, 하품-한숨 접근법, 심한 성대접촉 거, 음 성배치, 저작기법, 강도변화, 새로운 음도 확립 등의 프로그 램을 실시하였다.
- 사용한 이 완기법은 주로, 하품-한숨 접근법, 심한 성대접촉 거, 음 성배치, 저작기법, 강도변화, 새로운 음도 확립 등의 프로그 램을 실시하였다. 또한 청각 및 시각적 피드백을 위하여 visi-pitch도 함께 사용하였다.
성능/효과
- 성대결절환자는 편안한 상태에서 말할 때나 큰소리로 말 할 때 모두에서 음강도와 성문하기압이 정상보다 높게 나타 난다a 음강도를 결정하는 일차 요인은 성문하기압이며 정상 발성시에 성문하기압과 음강도는 강한 양성 관계를 나타낸다.* 큰 목소리에 의해 성대결절이 생긴 것인지 성대 결절에 의해 목소리가 크게 된 것인지, 즉 어떤 것이 원인이 고 어떤 것이 보상기전에 의해 발생한 것인지는 알 수 없 지만 이러한 작용이 악순환 되면서 근긴장이 증가하고 성 대 손상이 발생한다따리서 결절과 같이 과기능성 원인 에 의한 성대 병변에서 음강도나 음강도의 난폭도를 낮추는 것이 음성치료의 목표가 되므로 음강도가 음성치료에 대한 반응의 예싱인지로 사용될 수 있을 것으로 추정했지만 분석 결과 음성치료에 대한 반응군과 무반응군에서 모두 차이가 없었으며 성문하압도 유의한 차이가 없었다.
- 이로 인해 발성시에 근긴장과 성문하압이 증가하고, 동시에 성대의 접촉속도와 접촉시 충 격력이 증가되면서 성대 손상을 더욱 유발시키는 악순환이 일어난다.4)본 연구의 무반응군에서 증상이 있었던 기간이 평균 12.6달로 반응군의 3.6달에 비해 유의하게 길었다. 유 병기간이 길수록 성대 손상을 일으킬 수 있는 악순환에 오 랫동안 노출되어 결절의 섬유화가 진행되었을 것으로 예상 할 수 있으며 이와 같은 이유로 음성치료에 반응이 떨어졌 을 가능성이 있다.
- Belafsky 등"은 RFS 7점 이상인 환자들의 경우 24시간 이중탐침산도검사에 양 성일 가능성이 높으며 약 95%에서 식도외 역류증(extra esophageal reflux, EER) 이 있는 것으로 보고하였다. 본 연구에서 RFS 7점 이상으로 위식도역류증으로 진단된 환 자는 전체적으로 21.2%였으며 반응군은 13.9%, 무반응군 은 37.5% 통계적으로 유의성은 없었지만 무반응군에서 높은 빈도를 보였다. 두군의 점수를 비교해 보았을 때도 유의한 차이는 없었는데 표본수가 너무 작아 유의성이 적을 것을 생각된다.
- 본 연구의 결과 음성치료 무반응군에서 잡음대-조화음비 가 유의하게 높게 나타났는데 이는 징기간의 손상에 의해 성 대의 긴장도가 더욱 증가했기 때문일 것이다. 잡음대-조화 음비는 거친 음성의 정도와 관계가 있으며'7) 이와 관련된 GRBAS scale 점수도 무반응군에서 높게 나타났으므로 이러한 결과는 두 검사의 연관성과 신뢰성에 도움을 줄 수 있는 것으로 생각된다.
- 증상은 반응군 및 무반응군 모두에서 애성이 가장 흔했 으며 다음으로 이중음성 또는 음성피로를 호소하는 경우가 많았다. 유병기간은 반응군은 평균 3.6개월 이었으며, 무반 응군은 평균 12.6개월로 통계적으로 유의하게 차이가 있 었다(Table 1)
- 음성장애지수는 반응군과 무반응군 각각 19명, 9명에서 검사가 이루어 졌는데 기능적, 신체적 감정적 검사에서 모두 두 군에 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(Table 5).
- 음성장애지수는 음성질환으로 인한 환자의 사회심리적 영향을 측정하는 유용한 방법으로 사용되고 있다 그러나 본 연구에서 음성치료 반응군과 무반응군에서 치료 전 음 성장애지수는 유의한 차이가 없었으며 이는 환자의 주관적 증상의 정도로 음성치료의 효과를 예측할 수는 없고 또한 주관적 증상이 치료 효과에 영향을 미치지는 않는 것으로 판단할 수 있겠다.
- 음성질환의 진단과 치료를 위해 문진, 이학적검사, 청지 각검사, 객관적 음성분석, 음성장애검사 등 다양한 접근들 이 시행되는데, 본 연구에서는 이들 검사들 중 유병기간, 청 지각검사, 잡음대-조화음비가 성대결절의 음성치료 효과를 예측할 수 있는 인자가 될 수 있는 것으로 나타났다. 추가적인 연구를 통해 좀더 자세한 예측인자를 밝혀 낼 수 있으 면 환자의 치료와 교육에 도움이 될 것으로 사료된다
- 057)로 높게 나타났다. 주파수의 난폭도나 음역대 역시 반응군과 무반응군에서 차이가 없어 주파수에 대한 평가가 성대의 병변 상태나 음성치료의 예후를 나타 내지는 못하는 것으로 나타났다.
- 073). 직업 은 반응군 중 13명 (36.1%)에서 음성과용과 관계가 있는 것으로 나타났는데, cashier, 상담(2명), 영업직, 놀이동산 장사, 교사, 학습지교사, 피아노강사, 과외강사, 유치원교사, 보육원교사, 수영강사 등으로 다양하게 나타났으며 교육관련 직업을 자기고 있는 사람이 7명으로 가장 많이 나타났다. 그 외 통념적으로 음성 과오용과 관련이 없을 것으로 여겨 지는 전업주부 중에서도 1명은 육아에 의해, 1명은 음악활 동, 다른 3명은 신앙활동과 관련해서 음성과용이 있다고 보 고하였다.
- 음성 치료 전 후의 음성검사를 기준으로 하였다. 첫째 청 각심리검사의 Grade(G)가 1단계이상 좋아지거나 치료 전 점수가 1점에서 치료 후 변화가 없는 경우, 둘째 음향학적 검사 및 공기역학적검사에서 기본주파수, 음강도, 주파수의 난폭도, 진폭의 난폭도, 잡음대-조화음비, 최대발성시간이 정상화 된 경우, 위의 두 경우를 모두 만족할 때 치료 종결 하였다.
- 최대발성시간은 반응군과 무반응군 각각 27명, 10명에서 측정되었는데 평균값은 통계적 유의성이 없었으며, MFRe 반응군과 무반응군 각각 20명, 9명에서 측정되었는데 평균 값은 각각 128.5, 174.8로 유의하게 차이가 있었지만 모두 정상치에 해당되어 임상적으로 실질적인 의미는 없는 것으로 판단하였다. 성문하압은 반응군과 무반응군 각각 20명, 8명에서 특정되었는데 평균값은 양군에서 통계적 차이가 없었다(Table 4).
후속연구
- 유 병기간이 길수록 성대 손상을 일으킬 수 있는 악순환에 오 랫동안 노출되어 결절의 섬유화가 진행되었을 것으로 예상 할 수 있으며 이와 같은 이유로 음성치료에 반응이 떨어졌 을 가능성이 있다. 본 연구에서 시행하지는 않았지만 유병 기간에 따른 성대결절의 크기나 섬유화 정도를 측정한다면 유병기간과 음성치료의 반응에 대한 관계를 규명하는데 도 움이 될 것으로 생각된다 음향학적평가 중 잡음대-조화음 비는 성대의 종괴나 긴장도의 변화, 생체역학적인 특징을 평 가하며3 성대 결절에서는 잡음대-조화음비가 증가한다
- 잡음대-조화 음비는 거친 음성의 정도와 관계가 있으며'7) 이와 관련된 GRBAS scale 점수도 무반응군에서 높게 나타났으므로 이러한 결과는 두 검사의 연관성과 신뢰성에 도움을 줄 수 있는 것으로 생각된다. 즉 유병기간이 오래된 환자에서 잡음 대조화음비가 높고 청지각적 검사상 음질이 좋지 못한 경우 음성치료의 예후가 좋지 않을 것으로 예상할 수 있으며 이러한 경우 조기 수술을 시행하고 수술 후 음성치료를 통한 음성재활을 시행하거나 환자에게 장기간의 음성치료 가 필요함을 알려주는 것이 치료 순응도를 높이는데 도움이 될 것이다.
- 음성질환의 진단과 치료를 위해 문진, 이학적검사, 청지 각검사, 객관적 음성분석, 음성장애검사 등 다양한 접근들 이 시행되는데, 본 연구에서는 이들 검사들 중 유병기간, 청 지각검사, 잡음대-조화음비가 성대결절의 음성치료 효과를 예측할 수 있는 인자가 될 수 있는 것으로 나타났다. 추가적인 연구를 통해 좀더 자세한 예측인자를 밝혀 낼 수 있으 면 환자의 치료와 교육에 도움이 될 것으로 사료된다
- 두군의 점수를 비교해 보았을 때도 유의한 차이는 없었는데 표본수가 너무 작아 유의성이 적을 것을 생각된다. 추후 RFS를 이용한 추가적인 연구를 시행한 다면 위식도역류의 심한 정도와 성대결절의 발생 관계뿐만 아니라 성대결절의 예후를 규명하는데 도움이 될 것으로 사 료된다
- 최근 양성 성대 질환에 대한 많은 연구들이 질환 위험군에 대한 사회적 요인, 음향학적 공기역학적 특징을 규 명하고 효율적인 음성치료의 방법을 고안하거나 치료후의 음성 호전에 대한 객관적 평가 방법을 찾는데 초점을 두고 있다. 하지만 치료전의 음성검사를 이용하여 치료 효과에 대해 예측 할 수 있다면 치료 효율을 높이는데 도움이 될 것이라 생각된다. 비록 저자들의 연구에 모집단의 수가 작 고 비대칭적이며, 시행된 음성치료의 횟수가 작다는 점, 치료 평가의 판정이 적절했느냐에 대한 한계가 있을 수 있겠 지만 이제까지 이와 같은 연구들은 드물었고 음향학적 평 가에 대한 접근은 처음으로 시도 되었기에 저자들의 연구 에 의의를 두고자 한다.
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