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문제 정의
- 그러나 관혈적 수술에 비해 관절경적 Bankart 봉합술은 수술 술기가 어렵고, 재발율이 높다는 문제점이 있다3). 본 연구의 목적은 보편화 되고 있는 관절경하에서 금속 봉합나사못을 이용한 Bankart 병변 봉합술로 치료한 외상성 전방 불안정성 환자에서의 장기 추시 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 술 후 3주간은 등장성 운동 및 진자운동을 시행하였으며 주관절은 능동적 운동을 허용하였다. 3주째부터 제한적인 수동적 관절운동을 시행하였으며, 6주부터 회전근개 강화운동을 시작하였고, 이후 점진적으로 관절운동을 허용하여 12주째까지 완전한 운동 범위를 획득하고자 하였다. 단, 대부분의 환자가 20대의 젊은 남자로 환자의 활동 정도에 맞춰 재활 치료의 시기를 조정하였으며, 12주 이후에도 환자의 활동성 및 수술후 안정성을 고려하여 복귀 시점을 결정하였다.
- 이후 관절경하에서 전상방 및 전하방 두 개의 통로를 1 cm 이상 간격을 두고 만든 뒤 도관을 삽입하였다. Bankart 병변이 확인되면 병변의 변연절제술을 시행하고 관절와 경부의 연골하부에 골막 박리 및 골 연마를 시행하였다(Fig. 1A). 골 천공기(punch)나 드릴로 봉합나사를 삽입하고자 하는 위치에 천공 구멍을 만드는데, 이때 구멍의 방향은 관절와에 알맞은 각도로 후내측 방향으로 하였으며, 금속 봉합나사못의 삽입위치는 금속 봉합나사못의 수에 따라 우측 견관절의 경우에는 주로 2시, 3시 반, 5시 방향에 위치시켰다(Fig.
- Mini-Revo anchor® (Linvantec Co., Largo, Florida, USA)를 천공된 구멍을 통하여 관절와의 변연부나 변연부의 2 mm 이내의 관절면에 단단히 삽입하고 Grasper나 코바늘을 이용하여 전상방 통로로 한 가닥의 실을 뽑아낸 다음 Caspari 천공기 등을 이용하여 관절막의 일부와 관절순에 봉합을 시행하고 Shuttle-Relay suture passer® (Linvantec Co., Largo, Florida, USA)를 이용하여 전상방 통로에 있던 실을 다시 전하방 통로로 뽑아내어 관절와와 연부조직의 봉합이 가능해지면 매듭을 지어 봉합을 완성하고 적당한 길이에서 봉합사를 자른 뒤 봉합된 전방 관절와의 안정성을 확인하였다 (Fig. 1C).
- 1A). 골 천공기(punch)나 드릴로 봉합나사를 삽입하고자 하는 위치에 천공 구멍을 만드는데, 이때 구멍의 방향은 관절와에 알맞은 각도로 후내측 방향으로 하였으며, 금속 봉합나사못의 삽입위치는 금속 봉합나사못의 수에 따라 우측 견관절의 경우에는 주로 2시, 3시 반, 5시 방향에 위치시켰다(Fig. 1B). Mini-Revo anchor® (Linvantec Co.
- 3주째부터 제한적인 수동적 관절운동을 시행하였으며, 6주부터 회전근개 강화운동을 시작하였고, 이후 점진적으로 관절운동을 허용하여 12주째까지 완전한 운동 범위를 획득하고자 하였다. 단, 대부분의 환자가 20대의 젊은 남자로 환자의 활동 정도에 맞춰 재활 치료의 시기를 조정하였으며, 12주 이후에도 환자의 활동성 및 수술후 안정성을 고려하여 복귀 시점을 결정하였다.
- 술 후 내전, 내회전으로 고정하였으며, 3주부터 6주째까지는 야간에만 착용하도록 하였다. 술 후 3주간은 등장성 운동 및 진자운동을 시행하였으며 주관절은 능동적 운동을 허용하였다. 3주째부터 제한적인 수동적 관절운동을 시행하였으며, 6주부터 회전근개 강화운동을 시작하였고, 이후 점진적으로 관절운동을 허용하여 12주째까지 완전한 운동 범위를 획득하고자 하였다.
- 술 후 내전, 내회전으로 고정하였으며, 3주부터 6주째까지는 야간에만 착용하도록 하였다. 술 후 3주간은 등장성 운동 및 진자운동을 시행하였으며 주관절은 능동적 운동을 허용하였다.
- 3개월 이내가 1예로 수술 후 부적절한 재활치료에 의해 발생하였고, 2예에서는 각각 술 후 8개월 및 16개월째 동측 견관절에 직접적인 외상을 수상하여 발생하였다. 이에 대하여 관절경적 재수술을 시행하였고 최종 추시에서 모두 재탈구 소견은 보이지 않았다. 재수술시 돌출된 봉합 나사못 머리 부분은 섬유 조직과 연골 조직에 둘러 싸여 있어 대패기로 주변 조직을 정리하였다.
- 전신마취 하에 측와위에서 견관절을 견인하기 전에 우선 견관절 불안정성의 주된 방향을 검사하고, 전위 정도를 알아본 후, 먼저 후방통로를 통해 관절경을 삽입하고 Bankart 병변 및 동반 병변의 유무를 확인하였다. 이후 관절경하에서 전상방 및 전하방 두 개의 통로를 1 cm 이상 간격을 두고 만든 뒤 도관을 삽입하였다.
- 흡수성 봉합사는 연부조직 통과나 매듭이 쉬우나 시간이 지남에 따라 이완되기 쉬우므로 비흡수성 봉합사인 2번 Ethibond®를 이용하였다.
대상 데이터
- 1997년 3월부터 2004년 2월까지 외상성 견관절 탈구로 치료한 환자 중 Bankart 병변이 확인되어 금속 봉합나사못을 이용한 관절경적 봉합술을 시행하고 5년 이상 추시가 가능하였던 환자 85명을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 수술 당시 환자의 평균 연령은 26세(15세~52세), 남녀 비는 16:1 (남 80명, 여 5명)로 비교적 활동력이 왕성한 젊은 층이 대부분이었다.
데이터처리
- 수술 후의 결과는 술 전 증상의 호전과 환자 만족도에 대해서 평가 하였으며 최종 추시 상 환자의 견관절 기능은 Rowe와 Zarins의 평가방법6)에 의해 안정성, 운동성, 기능 등을 점수로 매겨 전체적인 기능을 우수, 양호, 보통, 불량으로 나누어 평가 하였다(Table 1).
성능/효과
- Rowe와 Zarins의 평가방법에 따른 결과에서 술 전 Rowe 점수는 평균 29.3점(25점~50점)이었고, 최종 추시 시의 Rowe 점수는 평균 86.8점(25~100)으로 술 전에 비해 회복된 소견을 관찰할 수 있었고(Fig. 2), 우수 28예(32.9%), 양호 46예(54.1%)로 74예(87%)의 환자에서 양호 이상의 결과를 얻었다(Table 2). Mini-Revo anchor®를 사용한 경우가 51예, FATak®을 사용한 경우가 34예였으며, 두 군간의 수술 결과의 비교에서 유의성 있는 차이를 보이지 않았다(p>0.
- 5%)의 재탈구는 술 후 부적절한 재활 또는 추가 손상을 받은 환자로 술기 상의 문제라기보다는 치유과정 이전에 부주의 또는 2차적 손상이 원인이라고 생각되고, 본 연구 결과에서 나타난 것처럼, 술 후 2년 이후로는 재탈구가 발생한 예는 없었다. 또한, 본 연구에서 보통 이하의 결과를 보인 11예 중, 7예가 교통사고 또는 산업 재해로 수상한 환자로, 어느 정도의 보상심리도 작용하였다고 생각되고, 비록 간헐적인 동통 및 중등 도의 기능적 제한이 주된 증상이었으나 아탈구 또는 재탈구와 같은 술 후 불안정성은 보이지 않았다. 나머지 4예는 모두 경쟁적 운동 (competitive sports)선수로, 관절경적 봉합술만으로 충분한 안정성을 확보하였으나 Rowe와 Zarin의 평가법상 기능의 측면에서 운동선수로의 현상복귀가 불가능하여 낮은 점수를 보였다.
- 4%)에서 정상으로 회복되었다. 보통 및 불량의 결과를 보인 11예에서는 주로 교통사고 또는 산업 재해로 수상한 환자(7예; 72.7%)로 간헐적인 동통 및 중등도의 기능적 제한이 주된 증상이었고, 아탈구 또는 재탈구와 같은 술 후 불안정성은 보이지 않았다. 또한 11예 모두 남자에서 발생하였으며 불량의 4예가 군입대 이전의 젊은 환자에서 발생한 것을 미루어 볼 때 환자의 사회적 여건이 수술 결과에 어느정도 영향을 끼친 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 비교적 낮은 재탈구율을 보였고, 발생한 3예 (3.5%)의 재탈구는 술 후 부적절한 재활 또는 추가 손상을 받은 환자로 술기 상의 문제라기보다는 치유과정 이전에 부주의 또는 2차적 손상이 원인이라고 생각되고, 본 연구 결과에서 나타난 것처럼, 술 후 2년 이후로는 재탈구가 발생한 예는 없었다. 또한, 본 연구에서 보통 이하의 결과를 보인 11예 중, 7예가 교통사고 또는 산업 재해로 수상한 환자로, 어느 정도의 보상심리도 작용하였다고 생각되고, 비록 간헐적인 동통 및 중등 도의 기능적 제한이 주된 증상이었으나 아탈구 또는 재탈구와 같은 술 후 불안정성은 보이지 않았다.
- 재탈구가 3예(3.5%)에서 발생하였고, 재탈구의 평균 발생 시기는 수술 후 평균 8.7개월(2~16개월)이었다. 3개월 이내가 1예로 수술 후 부적절한 재활치료에 의해 발생하였고, 2예에서는 각각 술 후 8개월 및 16개월째 동측 견관절에 직접적인 외상을 수상하여 발생하였다.
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