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문제 정의
- Furosemide 흡입치료는 비교적 최근에 대두된 것으로 아직까지 그 효과나 기전이 불명확하여 임상에서 일률적으로 사용하기에는 무리가 있지만, 뚜렷한 폐쇄성 기도병변이 없는 불응성 호흡곤란 환자에서는 고려해 볼 수 있겠다. 본 증례토론을 통해 국내 완화의료 종사자들과 furosemide 흡입치료 경험을 공유하고, 아울러 향후 이 주제에 대한 연구의 방향을 제시하고자 한다.
제안 방법
- 당뇨나 이상지질혈증과 같은 만성질환은 없었으며, 아편유사제는 복용하고 있지 않았다. 계통 문진에서 수면장애, 식욕부진, 체중감소, 입마름, 핍뇨, 피로 및 허약감, 연하곤란, 그리고 변비 등을 호소하였다. 신체검진에서 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 분당 맥박수 84회, 분당 호흡수 15회, 체온 36.
- 지금까지 이 주제에 대해서 가장 주목할 만한 연구는 2008년 발표된 Wilcock 등의 연구이다(11). 그는 Dyspnea Exertion Scale (DES) 점수가 3/5점 이상인 15명의 폐암말기 환자를 대상으로 이중맹검 무작위 환자대조군 연구를 진행하였다. 일차 종말점은 호흡 간 읽는 숫자의 개수(Number reading test)와 팔 운동의 기간(Arm exercise test) 및 최대 운동강도 때의 Borg 척도였다.
- 전실과 함께 소량의 이뇨제와 스테로이드 치료를 시작하였으며 이후 5일 동안 수포음의 호전과 함께 MBS 3점으로 호흡곤란이 완화되었다. 전원 6일째 수포음은 변화가 없었으나 MBS 7점의 호흡곤란을 호소하여 모르핀 10 mg를 추가 지속주입하고, 속효성 기관지 확장제 흡입치료를 시작하였다. 전원 7일째 증세호전 없어 furosemide 흡입치료를 추가하였으나 별다른 호전을 보이지 않다가 이튿날 임종하였다.
- 입원 7일째 발열과 인후통을 호소하였고 바이러스에 의한 급성 인후편도염 의심 하에 보존적 치료를 하였으며, 이후 증세 호전을 보이다가 입원 9일째 MBS 5점 정도의 안정 시 호흡곤란을 호소하였다. 즉시 산소치료를 시작하면서 증세 호전을 보였으나, 다음날 양쪽 폐야에서 천명음과 함께 MBS 7점의 호흡곤란을 다시 호소하여 모르핀 5 mg 정주와 속효성 기관지 확장제 흡입치료를 추가하였다. 다음날 호흡곤란은 MBS 8점으로 악화되었고, furosemide 흡입치료를 시작하였다.
대상 데이터
- 75세 남자환자가 2차 항암치료 예정 중에 전신상태가 좋지 않아 완화의료병동으로 전실 되었다. 환자는 50갑 년의 흡연력을 가진 현 흡연자로 전실 한달 전 소세포폐암을 진단받고 완화목적의 1차 항암치료를 받은 후 퇴원하였다가 기침과 호흡곤란이 다시 심해져 혈액종양내과로 입원하였고 입원 이틀 만에 전과되었다.
- 88세 여자환자가 최근 일주일 전부터 입맛이 없어 식사를 못하고 전반적으로 기운이 떨어지는 것을 주소로 내원하였다. 환자는 15개월 전 혈뇨를 주소로 내원하여 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 방광암이 강력히 의심되었으나 더 이상의 검사나 치료를 거부하고 통원치료를 받던 환자로, 2년 전 흉통을 주소로 내원하여 관상 동맥 폐쇄질환을 진단받고 항 혈소판제, 질산염제, 칼슘통로차단제, 안지오텐신 II 수용체 차단제 등을 복용하고 있었다.
- 본 고에서는 호흡곤란의 추정원인이 다른 2명의 증례를 준비하였다. 증례 A는 방광암 환자로 폐 전이에 대한 검사는 시행하지 않았지만 단순 X-선 검사에서 특이 소견이 관찰되지 않았고, 증례 B는 폐암환자로 거대한 중심성 종양이 상기도를 압박하고 있었고 그로 인해 이차적으로 발생한 폐쇄성 폐렴(pneumonitis) 소견을 보였다.
- 본 고에서는 호흡곤란의 추정원인이 다른 2명의 증례를 준비하였다. 증례 A는 방광암 환자로 폐 전이에 대한 검사는 시행하지 않았지만 단순 X-선 검사에서 특이 소견이 관찰되지 않았고, 증례 B는 폐암환자로 거대한 중심성 종양이 상기도를 압박하고 있었고 그로 인해 이차적으로 발생한 폐쇄성 폐렴(pneumonitis) 소견을 보였다. 환자들에게 투여된 furosemide 흡입치료의 용량은 20 mg씩 하루 4번이었고, 3 ml의 생리식염수에 희석하여 10분 동안 흡입시켰다.
- 88세 여자환자가 최근 일주일 전부터 입맛이 없어 식사를 못하고 전반적으로 기운이 떨어지는 것을 주소로 내원하였다. 환자는 15개월 전 혈뇨를 주소로 내원하여 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 방광암이 강력히 의심되었으나 더 이상의 검사나 치료를 거부하고 통원치료를 받던 환자로, 2년 전 흉통을 주소로 내원하여 관상 동맥 폐쇄질환을 진단받고 항 혈소판제, 질산염제, 칼슘통로차단제, 안지오텐신 II 수용체 차단제 등을 복용하고 있었다. 당뇨나 이상지질혈증과 같은 만성질환은 없었으며, 아편유사제는 복용하고 있지 않았다.
- 75세 남자환자가 2차 항암치료 예정 중에 전신상태가 좋지 않아 완화의료병동으로 전실 되었다. 환자는 50갑 년의 흡연력을 가진 현 흡연자로 전실 한달 전 소세포폐암을 진단받고 완화목적의 1차 항암치료를 받은 후 퇴원하였다가 기침과 호흡곤란이 다시 심해져 혈액종양내과로 입원하였고 입원 이틀 만에 전과되었다. 50년 전부터 정신분열증을 진단받고 치료 중이었으나, 고혈압, 당뇨 등의 만성질환의 과거력은 없었으며, 아편유사제는 모르핀 10 mg가 지속 주입되고 있었다.
이론/모형
- 환자들에게 투여된 furosemide 흡입치료의 용량은 20 mg씩 하루 4번이었고, 3 ml의 생리식염수에 희석하여 10분 동안 흡입시켰다. 증상의 변화는 Table 1에 소개된 수정 Borg 척도(Modified Borg Scale, MBS)를 이용하여(6) 흡입 전과 흡입 후 1시간 간격으로 측정하였다. 두 증례에서 furosemide 흡입치료에 대한 반응은 Figure 1과 같으며, 예상되는 부작용인 이뇨, 기침 또는 가래의 증가, 오심 등은 관찰되지 않았다.
성능/효과
- 50년 전부터 정신분열증을 진단받고 치료 중이었으나, 고혈압, 당뇨 등의 만성질환의 과거력은 없었으며, 아편유사제는 모르핀 10 mg가 지속 주입되고 있었다. 계통문진에서 식욕부진, 전신무력증, 기침, 가래, 그리고 MBS 7점의 호흡곤란을 호소하였고, 신체검진에서 활력징후는 혈압 120/70 mmHg, 분당 맥박수 96회, 분당 호흡수 28회, 체온 37.1℃였고, 흉부청진에서 양쪽 폐야에 수포음을 동반한 거친 호흡음이 들렸으며, 산소 5 L 흡입 중에 산소포화도는 94%였다. 기능상태는 ECOG 4점, KPS 30점, PPS 20점이었고, 예후지수는 PaP 8.
- 1℃였고, 흉부청진에서 양쪽 폐야에 수포음을 동반한 거친 호흡음이 들렸으며, 산소 5 L 흡입 중에 산소포화도는 94%였다. 기능상태는 ECOG 4점, KPS 30점, PPS 20점이었고, 예후지수는 PaP 8.5점, PPI 8.5점이었다. 혈액검사 및 소변검사에서 특이소견은 관찰되지 않았으며, 입원 당시 시행한 흉부 전산화 단층촬영 소견은 Figure 3과 같다.
- 증례 A의 경우 뚜렷한 기도폐쇄의 소견을 보이지 않았고, 감염 후 일시적인 기관지 연축현상을 보였던 환자로 furosemide 흡입에 의한 추가적인 기관지 확장효과에 의해 증세완화가 있었고, 이후 감염에서 완전히 회복되면서 그 효과가 유지되었던 것으로 추정된다. 반면, 증례 B의 경우 뚜렷한 기관지 폐쇄를 보였던 환자로 전원초기 사용했던 스테로이드에 의해 종양주위 부종이 일시적으로 호전되었으나, 진행되는 종양의 크기 증가로 인해 기도가 폐쇄되어 furosemide의 효과가 나타나지 않았던 것으로 생각된다. 본 증례만으로 어떠한 성향을 도출하는 것은 어려우며, 보다 명확한 경향분석을 위해서는 더 많은 수의 대상자 확보가 필요하리라 생각된다.
- 입원 당시 시행한 단순 X선 촬영소견은 Figure 2와 같다. 섭취량의 감소에 따른 탈수와 그로 인한 전신무력감의 악순환으로 판단하여 수액 및 영양공급과 함께 소량의 이뇨제를 사용하였고, 입원 이틀째부터 혈액검사 결과와 전반적인 상태가 호전되었다. 입원 7일째 발열과 인후통을 호소하였고 바이러스에 의한 급성 인후편도염 의심 하에 보존적 치료를 하였으며, 이후 증세 호전을 보이다가 입원 9일째 MBS 5점 정도의 안정 시 호흡곤란을 호소하였다.
- 계통 문진에서 수면장애, 식욕부진, 체중감소, 입마름, 핍뇨, 피로 및 허약감, 연하곤란, 그리고 변비 등을 호소하였다. 신체검진에서 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 분당 맥박수 84회, 분당 호흡수 15회, 체온 36.5℃였고, 혀가 마르고 피부 긴장도가 감소되어 있었다. 기능상태는 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 4점, Karnofsky Performance Status (KPS) 20점, 완화의학 수행지수(Palliative Performance Scale, PPS) 20점이었고, 예후지수는 완화의학 예후점수(Palliative Prognostic score, PaP) 13점, 완화의학 예후지수(Palliative Prognostic Index, PPI) 6.
- 일차 종말점은 호흡 간 읽는 숫자의 개수(Number reading test)와 팔 운동의 기간(Arm exercise test) 및 최대 운동강도 때의 Borg 척도였다. 연속된 3일 동안 하루 한번씩 furosemide 40 mg를 흡입시킨 후 일차 종말점의 변화를 비교했을 때, 대조군과 유의한 차이를 관찰할 수 없었다.
- 그는 Dyspnea Exertion Scale (DES) 점수가 3/5점 이상인 15명의 폐암말기 환자를 대상으로 이중맹검 무작위 환자대조군 연구를 진행하였다. 일차 종말점은 호흡 간 읽는 숫자의 개수(Number reading test)와 팔 운동의 기간(Arm exercise test) 및 최대 운동강도 때의 Borg 척도였다. 연속된 3일 동안 하루 한번씩 furosemide 40 mg를 흡입시킨 후 일차 종말점의 변화를 비교했을 때, 대조군과 유의한 차이를 관찰할 수 없었다.
- 섭취량의 감소에 따른 탈수와 그로 인한 전신무력감의 악순환으로 판단하여 수액 및 영양공급과 함께 소량의 이뇨제를 사용하였고, 입원 이틀째부터 혈액검사 결과와 전반적인 상태가 호전되었다. 입원 7일째 발열과 인후통을 호소하였고 바이러스에 의한 급성 인후편도염 의심 하에 보존적 치료를 하였으며, 이후 증세 호전을 보이다가 입원 9일째 MBS 5점 정도의 안정 시 호흡곤란을 호소하였다. 즉시 산소치료를 시작하면서 증세 호전을 보였으나, 다음날 양쪽 폐야에서 천명음과 함께 MBS 7점의 호흡곤란을 다시 호소하여 모르핀 5 mg 정주와 속효성 기관지 확장제 흡입치료를 추가하였다.
- 혈액검사 및 소변검사에서 특이소견은 관찰되지 않았으며, 입원 당시 시행한 흉부 전산화 단층촬영 소견은 Figure 3과 같다. 전실과 함께 소량의 이뇨제와 스테로이드 치료를 시작하였으며 이후 5일 동안 수포음의 호전과 함께 MBS 3점으로 호흡곤란이 완화되었다. 전원 6일째 수포음은 변화가 없었으나 MBS 7점의 호흡곤란을 호소하여 모르핀 10 mg를 추가 지속주입하고, 속효성 기관지 확장제 흡입치료를 시작하였다.
- 그의 세부분석 결과에 의하면, 호흡곤란의 원인으로 종양의 크기 증가나 폐쇄성 폐렴을 가지고 있던 환자들에서는 그 효과가 다소 떨어지는 경향을 나타냈다. 증례 A의 경우 뚜렷한 기도폐쇄의 소견을 보이지 않았고, 감염 후 일시적인 기관지 연축현상을 보였던 환자로 furosemide 흡입에 의한 추가적인 기관지 확장효과에 의해 증세완화가 있었고, 이후 감염에서 완전히 회복되면서 그 효과가 유지되었던 것으로 추정된다. 반면, 증례 B의 경우 뚜렷한 기관지 폐쇄를 보였던 환자로 전원초기 사용했던 스테로이드에 의해 종양주위 부종이 일시적으로 호전되었으나, 진행되는 종양의 크기 증가로 인해 기도가 폐쇄되어 furosemide의 효과가 나타나지 않았던 것으로 생각된다.
- 다음날 호흡곤란은 MBS 8점으로 악화되었고, furosemide 흡입치료를 시작하였다. 환자의 호흡곤란은 이후 퇴원하기 전까지 일주일 동안 MBS 2점 정도로 잘 조절되었다.
후속연구
- 반면, 증례 B의 경우 뚜렷한 기관지 폐쇄를 보였던 환자로 전원초기 사용했던 스테로이드에 의해 종양주위 부종이 일시적으로 호전되었으나, 진행되는 종양의 크기 증가로 인해 기도가 폐쇄되어 furosemide의 효과가 나타나지 않았던 것으로 생각된다. 본 증례만으로 어떠한 성향을 도출하는 것은 어려우며, 보다 명확한 경향분석을 위해서는 더 많은 수의 대상자 확보가 필요하리라 생각된다.
- 하지만, 명백한 폐쇄성 병변이 없고 기존의 기관지 확장치료에 반응하지 않는 경우에는 고려할 수 있겠다. 아울러, 호흡곤란의 악화는 전형적인 임박징후(impending sign) 중 하나로써 가역적인 원인을 찾고 기존의 고식적인 치료를 하는 와중에 상태가 급속히 악화되는 경우가 많아 충분한 대상자를 확보하는 것이 어려우므로, 보다 명확한 결론을 유추하기 위해서는 대상자 선정에 대한 명확한 기준을 바탕으로 다기관 공동연구를 통해 충분한 수의 대상자를 확보하는 것이 필요하겠다.
- 이에 대한가정의학회 완화의학연구회에서는 기존의 고식적인 호흡곤란치료에 불응하는 말기암환자 2명에게 furosemide 흡입치료를 적용한 증례와 토론을 바탕으로 완화의료 종사자들에게 사용경험을 알리고, 아울러 향후 이 주제에 대해 필요한 추가연구의 방향을 제시하고자 한다.
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