[논문]일 시범 지역 의료급여수급권자 대상의 텔레케어 사례관리 효과

안양희; 김의숙; 고일선

doi:10.12799/jkachn.2010.21.3.351

일 시범 지역 의료급여수급권자 대상의 텔레케어 사례관리 효과
The Effects of Tele-care Case Management Services for Medical Aid Beneficiaries 원문보기

지역사회간호학회지 = Journal of korean academy of community health nursing, v.21 no.3, 2010년, pp.351 - 361

안양희 (연세대학교 원주의과대학 간호학과) , 김의숙 (연세대학교 간호대학) , 고일선 (연세대학교 간호대학)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: This study was done to analyze the effects of tele-care case management services using secondary data. Methods: A descriptive research design was utilized, and the participants were 134 medical aid beneficiaries who were in either the high-risk group or the preventive group. Casemanagement services were delivered by 8 care managers. Data were analyzed using PAWS Statistics 17 through descriptive statistics and paired t-test. Results: After the case management intervention, the participants' health quality of life, self-care competency, and reasonable medical care utilization increased significantly for the high-risk group. However there were no significant changes in the preventive group. Conclusion: The results showed that the tele-care case management services were effective for high-risk medical aid beneficiaries. Further studies with controls for constitutional variables and a comparison group are required to validate the robustness of the effectiveness of the case management program in the present study.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이 연구는 서울특별시 E구 텔레케어 시범 사례관리가 의료급여수급권자의 사례관리 요구도(건강 삶의 질, 자가관리능력, 의료이용)에 미치는 효과를 파악하기 위하여 이차 자료를 활용한 서술적 연구설계이었다. E구 시범보장기관(기초자치단체)에 의료급여수급권자로 등록 관리되어 종결된 대상자로서 대상군별 사례관리 전후비교를 통하여 의료급여사례관리제도의 안정화에 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
그러나 Shin 등(2009)의 연구는 2008년도의 대상자 분류기준과 측정도구에 의한 것이었다. 따라서 이 연구에서는 의료급여 사례관리를 정착화 해나가는 과정에서 텔레케어 시범사업의 효과를 2009년 새롭게 적용된 대상자분류기준에 따라서 군별 사례관리요구도 변화를 분석하고자 하였다.
이 연구는 2009년 보건복지가족부의 변경된 지침에 의하여 의료급여수급자측면에서의 성과평가를 제시하였다. 보건의료분야에서의 사례관리는 서비스의 질 향상과 더불어 비용-효과적 측면에서 다루어진다.
이 연구는 서울특별시 E구 텔레케어 시범 사례관리가 의료급여수급권자의 사례관리 요구도(건강 삶의 질, 자가관리능력, 의료이용)에 미치는 효과를 파악하기 위하여 이차 자료를 활용한 서술적 연구설계이었다. E구 시범보장기관(기초자치단체)에 의료급여수급권자로 등록 관리되어 종결된 대상자로서 대상군별 사례관리 전후비교를 통하여 의료급여사례관리제도의 안정화에 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
이 연구는 텔레케어시범 지역 의료급여수급권자들에게 제공되는 사례관리의 효과를 이차자료를 활용하여 분석하고자 하였으며, 구체적 목적은 다음과 같다.
의료급여수급권자들은 대부분 빈곤층으로서 과다 의료이용에 의한 의료급여비의 상승을 초래하고 있다. 이에 의료급여사업은 사례관리접근에 의하여 합리적 의료이용에 의한 의료급여재정 안정화를 이루고 궁극적으로 그들의 삶의 질 향상을 이루기고자 하였다. 텔레케어시범사업은 짧은 기간에 최대한 많은 대상자를 최소한의 횟수로 접근하여 수급자들에게 의료이용에 대한 준비를 하기 위한 접근 방법으로 시도되었기에 사례관리요구도 측면에서의 효과가 쉽게 나타나지 않을 수 있다.

제안 방법

따라서 의료급여 사례관리의 특징은 의료급여 수급자중 의료이용을 많이 필요로 하거나 앞으로 많은 의료를 필요로 할 가능성이 많은 대상자들에게 일차예방활동으로 위험요인을 차단하거나 스스로 대응할 수 있는 능력을 강화시키고 이차예방활동으로 대상자가 보유하고 있는 만성질환 및 증상을 관리함으로써 합병증을 예방하고 삼차예방 활동으로서 이미 과도하계 이용하고 있는 의료이용을 기타 자원들을 조정하고 지속적인 모니터링을 통하여 합리적 의료이용을 유도하는 활동이라고 할 수 있다. 2009년까지 의료급여사례관리는 일반 사례관리와 텔레케어 사례관리로 구분하여 접근하였다. 일반 사례관리는 2009년 현재 전국 시·군·구 중 텔레케어 지역 12개소를 제외한 지역에서 전체 수급권자중 지난 6개월을 기준으로 급여일수가 가장 높은 수급자를 중심으로 집중 관리하는 방법으로 시행하였다.
그에 반하여 텔레케어 사례관리는 짧은 기간에 최대한 많은 대상자를 최소한의 횟수로 접근하여 수급자들에게 의료이용에 대한 준비를 하게함으로써 비용-효율적 성과를 도모하기 위한 접근방법으로 2009년 현재 전국 12개소 시범 시·군·구에서 이루어졌다. 두 접근방법의 차이는 대상자의 관리범위(coverage)측면에서 기존의 일반 사례관리는 제한적임에 비하여 시범적으로 운영하는 텔레케어 사례관리는 수급권자 전체를 대상으로 확대하기 위한 사업으로서 의료급여 관리사가 주로 전화를 활용하되 최소한의 방문을 하며, 과다의료이용자 및 신규 수급자를 중심으로 시행하였다. 또한 2009년에는 2008년도와 다르게 대상자의 분류군을 적용하였다.
의료급여수급자의 인구사회학적 특성(성, 연령, 교육수준, 종교, 결혼상태), 질병 관련특성(질병 수, 장애유무, 진료비) 의료급여특성(군분류, 의료급여형태)을 포함하였다.
고위험군의 경우 사례관리 기간 동안(3개월) 중재 목표 횟수는 전화 2~6회, 방문1~2회로 되어있으며, 예방군은 2개월 동안 전화 2~4회, 방문 1회로서 두 군 간 중재 내용에는 차이가 없다. 이 연구에서 3분기(7~9월) 동안 8명의 의료급여관리사가 고위험군과 예방군 대상자에게 수행한 중재는 직접방문, 전화, 서신, 내소자 관리를 이용하여 정보 제공, 보건교육, 상담, 자원 연계 및 의뢰 등이었다.
텔레케어 사례관리의 질 관리를 위하여 자문단은 의료급여관리사들과 정례 및 수시 회의를 통하여 사례관리사업의 평가를 수행하였고, 의료급여관리사들은 중앙 및 자체 교육을 통해 직무능력을 향상시켰다. 특히 연구책임자는 3분기(7~9월) 동안 주 1회, 3~5시간/회, 총 12회의 별도의 사례검토회의를 통한 임파워링기술 훈련을 제공하였다. 이는 다른 시범 지역과의 차이점이라 할 수 있으며, 또한 의료급여사례관리제도가 정착화 하는 과정에서 사례관리 인력의 질 관리를 통하여 8명의 자료수집자(의료급여관리사)간의 차이를 최소화 하기 위한 노력이었다.

대상 데이터

연구대상은 2009년 3분기 동안(7~9월)의 고위험군과 예방군 서비스 대상자이었으며, 신규 및 일시군 대상자는 종결을 위한 평가를 수행하지 않기 때문에 제외되었다. 고위험군 대상자는 건강보험심사평가원에서 제공해 주는 자료를 근거로 총 진료비, 급여일수, 투약일수, 이용기관수, 투약중복일수, 입원일수 등을 기준으로 한 우선순위에 의해 선정되었으며, 예방군 대상자는 질병대비 과소이용자, 질환 특성상 합병증 발생 가능성이 높아 과다 이용자로 전환될 가능성이 있다고 판단하는 자 중에서 선정되었다. 이 연구에서 최종분석 대상자는 3분기에 서비스가 종결된 고위험군 104명, 예방군 30명으로 총 134명이었다.
대상자 선정은 2009년 보건복지가족부 지침에 의거하여 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 대상자 명단을 전송받아 지역별 담당 의료급여관리사에 의하여 고위험군과 예방군이 선정되었으며, 신규군이나 일시군은 월별 신규 수급권취득자 및 재 취득자 명단에 확보에 의해 이루어졌다. 분기별 종결인원의 기준은 의료급여관리사 1인 당 200명 내외로서 고위험군은 사례관리 기간이 최대 3개월이며 예방군은 2개월 신규·일시군은 1개월이었다.
의료급여관리사 8명은 직접 방문을 통하여 의료급여수급자의 기초조사와 더불어 사례관리요구도를 사례관리 개입 전과 사례관리 종료 후에 측정하였으며, 측정한 자료는 텔레케어 센터 정보 프로그램에 입력하였다. 따라서 이 연구에서는 E구 보장기관의 동의를 얻어 8명의 의료급여관리사가 텔레케어 센터 정보 프로그램에 입력한 사례관리요구도 및 기초조사서 자료를 활용하였다.
0%에 해당되었다(Eunpyeong-gu, 2009). 연구대상은 2009년 3분기 동안(7~9월)의 고위험군과 예방군 서비스 대상자이었으며, 신규 및 일시군 대상자는 종결을 위한 평가를 수행하지 않기 때문에 제외되었다. 고위험군 대상자는 건강보험심사평가원에서 제공해 주는 자료를 근거로 총 진료비, 급여일수, 투약일수, 이용기관수, 투약중복일수, 입원일수 등을 기준으로 한 우선순위에 의해 선정되었으며, 예방군 대상자는 질병대비 과소이용자, 질환 특성상 합병증 발생 가능성이 높아 과다 이용자로 전환될 가능성이 있다고 판단하는 자 중에서 선정되었다.
고위험군 대상자는 건강보험심사평가원에서 제공해 주는 자료를 근거로 총 진료비, 급여일수, 투약일수, 이용기관수, 투약중복일수, 입원일수 등을 기준으로 한 우선순위에 의해 선정되었으며, 예방군 대상자는 질병대비 과소이용자, 질환 특성상 합병증 발생 가능성이 높아 과다 이용자로 전환될 가능성이 있다고 판단하는 자 중에서 선정되었다. 이 연구에서 최종분석 대상자는 3분기에 서비스가 종결된 고위험군 104명, 예방군 30명으로 총 134명이었다. 두 집단의 평균차이를 검정하기 위하여 유의수준 .
일반 사례관리는 2009년 현재 전국 시·군·구 중 텔레케어 지역 12개소를 제외한 지역에서 전체 수급권자중 지난 6개월을 기준으로 급여일수가 가장 높은 수급자를 중심으로 집중 관리하는 방법으로 시행하였다.

데이터처리

자료분석은 PASW Statistics 17을 활용하였으며, 대상자의 일반적 특성을 분석하기 위하여 기술적 통계방법을 활용하였고, 텔레케어 사례관리 효과로서 건강 삶의 질 변화, 자가관리변화, 합리적 의료이용변화를 확인하기 위하여 paired t-test를 활용하였다.

이론/모형

이 연구에서는 2009년 보건복지가족부 의료급여사업지침에서 제공한 사례관리요구도 측정도구를 활용하였다. 이 도구는 Kim, Ahn, Ko, Lee과 Ko (2008)가 문헌고찰과 의료급여 사례관리사업의 개념 틀을 기반으로 개발한 것이었다.

성능/효과

대상자들의 전체 사례관리 요구도 점수는 고위험군의 경우, 사전 평균 50.7±14.64점, 사후 평균 59.5±7.09점으로 사례관리 중재 이후 적용 전에 비해 통계적으로 유의한 증가를 나타내었다(t=-7.07, p<.001).
80으로 할 때 표본수는 26이다. 따라서 이 연구에서의 군별 표본 수는 통계검정에 적절하였다.
Onder 등(2007)은 후향적 코호트 연구설계를 활용하여 가정간호를 제공받는 유럽의 노인을 대상으로 사례관리접근과 시설입소와의 관계를 밝힌 것으로 11개 유럽 지역에서 가정간호를 제공받는 3,292명의 노인을 대상으로 했다. 분석결과, 사례관리를 제공받은 집단에서는 6.8%가 기존서비스를 제공 받은 집단에서는 13.0%가 요양시설에 입소하여 유의한 차이를 보였으며, 매개변수를 조정한 상태에서 사례관리를 받지 않은 집단은 사례관리를 받은 집단에 비해 5.6배의 입소 확률이 높은 것으로 나타났다. 가정간호대상의 또 다른 연구의 예는 간호사 주도의 사례관리를 제공받은 집단과 기존 서비스를 제공 받은 집단과의 비교를 통하여 사례관리를 제공받은 집단은 건강관리서비스나 자원에의 접근이 능률적으로 이루어지고 환자의 기능적 수준은 긍정적으로 변화하였고 간병인의 부담은 줄게 되었음을 밝혔다(Morales-Asencio et al.
8%를 나타내었다. 의료급여 형태는 1종 의료급여수급권자가 79.9%이었고, 그 중에는 기초생활수급권자가 61.9%로 가장 많았으며, 고위험군 77.6%, 예방군 22.4%를 차지하였다(Table 1).
이 연구에서 사례관리 중재 후 고위험군에서는 전체 사례관리 요구도가 유의하게 감소하여 건강 삶의 질, 자가관리능력, 합리적 의료이용 측면에서 사례관리의 효과가 있음을 입증하였다. 반면에 예방군의 경우, 사례관리 요구도가 감소하는 경향을 나타내었으나 유의하지 않았다.
이 연구에서 신뢰도 검정을 위해 전반적 의료이용의 10점 척도항목은 5점 척도로 recoding하였고, Likert Scale이 아닌 사회적 고립도 측정항목은 제외하고 분석한 결과, Cronbach's ⍺=.739이었다.
자가관리능력은 고위험군의 경우, 프로그램 전과 후에 평균 14.1±5.64점에서 평균 15.6±6.06점으로 유의하게 증가하였으며(t=-5.00, p<.001) 하부 문항에서는 프로그램 적용 후 질병이해, 의료급여제도이해, 신체증상관리/상태조절은 유의하게 증가한 반면(p.05).
자가관리능력의 영역에서는 질병상태 및 의료급여제도의 이해, 신체증상관리 및 상태 조절의 하부항목에 유의한 증가가 있었으나 약물복용이나 생활습관 및 개인위생관리 하부항목에서는 유의한 변화가 없었다. 즉 질병에 관한 지식이나 증상관리에 대한 관리는 의료급여관리사들이 보다 쉽게 수행할 수 있을 것으로 판단되며, 수급권자의 약물복용의 이행과 같이 개인의 신념과 관련된 것은 의료급여관리사에 의하여 단기간에 변화하기란 쉽지 않을 것으로 생각한다.
합리적 의료이용은 고위험군의 경우, 프로그램 전과 후에 평균 15.1±5.57점에서 평균 18.6±2.62점으로 유의하게 증가하였으며(t=-5.21, p<.001) 하부 문항에서는 프로그램 적용 후 전반적 의료이용의 적정성, 의료쇼핑, 이용 기관전문수준, 중복처방정도는 유의하게 증가한 반면(p.05).

후속연구

따라서 건강상태, 일상수행능력, 통증, 우울, 주거환경, 사회적 고립도 등에 직접적으로 유의한 변화가 나타나지 않았다 하더라도 사례관리의 중재가 효과가 없다고 단정하기보다 장기적 측면에서 효과를 기대할 수 있을 것으로 본다. 그러나 의료급여수급권자를 대상으로 한 연구는 아니지만, 재가 와상 환자나 만성정신분열병 환자를 대상으로 한 연구에서는 사례관리 중재를 통하여 일상수행능력이 향상되고 우울이 감소하는 것으로 나타난 것을 볼 때(Kim, 1997; Kim, 2001), 이에 대한 추후 고찰이 이루어져야 할 것이다. 예를 들면, 질병군의 특성에 따른 사례관리를 고려해 볼 수 있다.
예방군은 질병대비 과소 의료이용자로서 자신의 질병에 대해 심각하게 인지하지 않는 경우가 대부분으로 변화하고자 하는 의지나 동기화가 매우 약한 특성에 의하여 그 효과가 유의하게 나타나지 않을 수 있다. 그러나 질병에 대한 관리가 적절한 시기에 적절하게 이루어지지 않을 때 질병상태는 더욱 심화되고, 그에 따라 의료비용은 더욱 증가됨을 고려할 때, 예방군 관리를 위한 추후 연구가 뒤따라야 될 것이다.
또한 자원연계에 의하여 지역 내 관련 기관이나 조직, 단체 간의 네트워크가 유기적으로 기능한다면, 수급권자들에게 지지체계가 되어 정서적 심리적으로 안정됨에 따라 우울이나 사회적 고립도는 자연스럽게 감소하게 될 것으로 사려 된다. 따라서 건강상태, 일상수행능력, 통증, 우울, 주거환경, 사회적 고립도 등에 직접적으로 유의한 변화가 나타나지 않았다 하더라도 사례관리의 중재가 효과가 없다고 단정하기보다 장기적 측면에서 효과를 기대할 수 있을 것으로 본다. 그러나 의료급여수급권자를 대상으로 한 연구는 아니지만, 재가 와상 환자나 만성정신분열병 환자를 대상으로 한 연구에서는 사례관리 중재를 통하여 일상수행능력이 향상되고 우울이 감소하는 것으로 나타난 것을 볼 때(Kim, 1997; Kim, 2001), 이에 대한 추후 고찰이 이루어져야 할 것이다.
반면에 예방군에서는 유의한 변화가 나타나지 않았으나, 장기적 차원에서 고려해 본다면 고위험군으로의 전환을 미리 차단할 수 있는 효율적 관리가 중요함을 알 수 있다. 따라서 이에 대한 추후연구가 뒤따라야 될 것이다. 또한 우리나라는 의료급여사례관리를 정착화 해나가는 과정에 있으므로 지속적인 수정보완이 요구되는 상황임을 고려할 때, 이 연구는 추후 우리나라 의료급여 사례관리의 방향을 결정짓는 데에 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 본다.
따라서 이에 대한 추후연구가 뒤따라야 될 것이다. 또한 우리나라는 의료급여사례관리를 정착화 해나가는 과정에 있으므로 지속적인 수정보완이 요구되는 상황임을 고려할 때, 이 연구는 추후 우리나라 의료급여 사례관리의 방향을 결정짓는 데에 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 본다. 추후 연구에서는 의료급여제도의 변화요인을 포함하여 비용-효과측면의 성과측정이 이루지기를 제안한다.
이상을 종합해 보면, 텔레케어 사례관리 시범사업의 성과는 대체로 효과적이라 할 수 있으나 추후에는 구체적으로 수급자 질병의 특성을 고려하고 사례관리 기간이나 횟수 등과 같은 체계 및 사례관리기술에서도 재고 할 필요가 있음을 알 수 있다. 그리고 2007년 의료급여 제도적 변화가 의료급여재정 지출에 절감효과가 있고(Choi, Bae, Kim, & Lee, 2008), 1종 고혈압 환자 수급자에게는 오히려 의료접근성을 저해한다는 연구결과를 고려해 볼 때(Kim, 2009), 이 연구에서 의료급여의 제도적 변화를 고려하지 못한 점과 비교군 설정이 이루어지지 못한 점은 이 연구결과 해석에 제한점이 될 수 있다.
또한 우리나라는 의료급여사례관리를 정착화 해나가는 과정에 있으므로 지속적인 수정보완이 요구되는 상황임을 고려할 때, 이 연구는 추후 우리나라 의료급여 사례관리의 방향을 결정짓는 데에 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 본다. 추후 연구에서는 의료급여제도의 변화요인을 포함하여 비용-효과측면의 성과측정이 이루지기를 제안한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	우리나라 의료급여제도란?	우리나라 의료급여제도는 생활유지능력이 없거나 어려운 저소득 국민들의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조 제도로서 국민건강보험과 함께 의료보장의 양대 축을 이루고 있는 사회보장제도이다. 1979년 의료보호제도로 시작하여 2000년 국민기초생활보장제도 도입에 따라 2001년 의료보호법에서 의료급여법으로 변경하면서 의료급여제도로 개명하여 생계, 주거, 교육급여와 더불어 급여를 받을 수 있는 권리로 확대하였다.
	기존 의료급여사례관리의 문제점을 노출시킨 조사결과는 무엇인가?	0%를 차지하였으며. 특히 365일 이상 장기의료이용 수급자들의 특성은 대다수가 저학력자, 고령자가 많고 불합리한 의료이용을 하고 있으며, 건강관리능력 저하로 만성질환의 유병 기간이 길고 합병증 발생률이 높음이 밝혀졌다(Kim et al., 2007).
	사례관리란 무엇인가?	사례관리는 한정된 자원을 최대한 활용하면서 서비스를 효과적으로 연계하고 조정해나가는 서비스모델로서(Case Management Society of America, 2002), 보건의료 분야에서는 질 수준의 향상과 비용측면에서 효과적인 것으로 인식 된다. 의료급여 사례관리는 수급자들의 질병상태에 따른 합리적 의료이용을 통하여 수급자의 건강 삶의 질을 높임과 동시에 의료급여 재정 안정화를 이루기 위함이다(MHWF, 2009).

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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