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문제 정의
- 이에 저자들은 회전근 개 파열 환자에 대해 교량형 봉합 술식을 시행한 후, 그 임상 결과를 보고하고 결과에 영향을 미치는 인자에 대해서 분석해 보고자 하였다.
제안 방법
- 이후에 전 상방 삽입구, 후외측 삽입구를 만들어 관절와 상완 관절을 관찰하였고, 절삭기 (shaver)와 전기소작기를 이용하여 극상건의 관절면을 포함한 활액막과 중 관절와 상완 인대와 견갑하근의 유착 등을 제거하였다. 견봉 성형술을 시행한 후 절삭기 (shaver)를 이용하여 파열된 대 결절 부위를 다듬어 주고 파열된 회전근 개를 제자리에 고정시킬 골을 고속 연마기 (burr)로 해면골이 노출될 때까지 만들어 주었다. 평균적으로 3.
- 관절경적 봉합술은 견봉의 후외측 연으로부터 내측 1 cm, 하방 2 cm 부위에 후방 삽입구를 만들고 진단적 관절경술을 우선 시행하였다. 이후에 전 상방 삽입구, 후외측 삽입구를 만들어 관절와 상완 관절을 관찰하였고, 절삭기 (shaver)와 전기소작기를 이용하여 극상건의 관절면을 포함한 활액막과 중 관절와 상완 인대와 견갑하근의 유착 등을 제거하였다.
- 모든 수술은 동일 시술자에 의해 전신 마취 하에서 반측위(semi-lateral position)로 시행하였다.
- 모든 수술전 이학적 검사는 수술 전날 다시 시행하였으며 수술 후 검사는 외래 추시 시에 지속적으로 측정하여 최종 추시 시의 수술적 결과를 분석하였다. 주관적인 동통은 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 측정하였고, 견관절 운동 범위는 전방 거상, 중립위에서의 후방 내회전, 외전 운동 범위를 수술 전과 최종 추시 시에 측정하였다.
- 술 후 처치는 모든 환자에서 술 후 6주까지 외전 보조기를 착용하였고, 수동적 운동은 수술 다음날부터 추 운동을 시작하였고, 통증 정도에 따라 제한적인 수동적견관절 신전 운동을 하였으며, 6주 경과 후 보조기를 제거하고 능동적 운동을 시행하였다. 수술 후 3개월에는 일상적인 활동 및 가벼운 운동 복귀를 허용하였다.
- 관절경적 봉합술은 견봉의 후외측 연으로부터 내측 1 cm, 하방 2 cm 부위에 후방 삽입구를 만들고 진단적 관절경술을 우선 시행하였다. 이후에 전 상방 삽입구, 후외측 삽입구를 만들어 관절와 상완 관절을 관찰하였고, 절삭기 (shaver)와 전기소작기를 이용하여 극상건의 관절면을 포함한 활액막과 중 관절와 상완 인대와 견갑하근의 유착 등을 제거하였다. 견봉 성형술을 시행한 후 절삭기 (shaver)를 이용하여 파열된 대 결절 부위를 다듬어 주고 파열된 회전근 개를 제자리에 고정시킬 골을 고속 연마기 (burr)로 해면골이 노출될 때까지 만들어 주었다.
- 견봉 성형술을 시행한 후 절삭기 (shaver)를 이용하여 파열된 대 결절 부위를 다듬어 주고 파열된 회전근 개를 제자리에 고정시킬 골을 고속 연마기 (burr)로 해면골이 노출될 때까지 만들어 주었다. 평균적으로 3.7 mm BioCork screws 2개, PushLock 2개 사용하여 교량형 봉합 술식을 이용하여 회전근 개 봉합술을 시행하였다 (Fig. 1).
- 85예에서 수술 전 자기 공명 영상 검사가 시행되었고, 5예에서 수술 전 초음파 검사가 시행되어 회전근 개 전층 파열을 확인할 수 있었다. 회전근 개 파열의 크기는 수술 시에 탐색침을 이용하여 파열된 부분 중 가장 긴 부분을 측정하여 DeOrio와 Cofield3)의 분류에 따라 중파열 (1~3 cm), 대파열 (3~5 cm)로 분류하였다.
대상 데이터
- 2007년 11월부터 2008년 10월까지 보존적 치료에도 불구하고 증세의 호전을 보이지 않는 회전근 개 전층 파열에 대해 관절경적 봉합술을 시행받은 90명의 환자, 90예를 대상으로 하였다. 회전근 개 파열 환자 중 5cm 이상의 광범위 파열 환자 및 부분 파열 환자, 견관절 전방 불안정성을 동반한 환자, 신경 손상이 동반된 환자, 이미 견관절 수술을 시행 받았던 환자 등은 제외하였다.
- 1. Forty-three year old man who was involved in vehicle accident. (A) MRI showing large sized supraspinatus tear.
- 수술 시 연령은 평균 57세 (36~75세)였으며, 남자 49예, 여자 41예였다. 우세수 견관절에 58예, 비우세수 견관절에 32예가 시행되었으며, 외상의 기왕력이 있었던 경우는 48예였다. 수술 전 증상 이환 기간은 평균 12개월 (1~60개월)이었고, 평균 추시 기간은 15개월 (12~23개월)이었다.
데이터처리
- 수술 전 후의 차이에 의한 결과 분석에는 대응 T test (paired T test)를 이용하였으며, 수술 후 결과에 영향을 미치는 인자에 대한 분석을 위해서는 공분산 분석 (ANCOVA)을 사용하였다. 모든 통계 분석은 95% 신뢰 구간에서 유의성을 검증하였다.
이론/모형
- 주관적인 동통은 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 측정하였고, 견관절 운동 범위는 전방 거상, 중립위에서의 후방 내회전, 외전 운동 범위를 수술 전과 최종 추시 시에 측정하였다. 임상적 평가는 ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) 점수15), UCLA (University of California at Los Angeles) 점수4), KSS (Korean Shoulder Society) 점수를 이용하였다.
- 모든 수술전 이학적 검사는 수술 전날 다시 시행하였으며 수술 후 검사는 외래 추시 시에 지속적으로 측정하여 최종 추시 시의 수술적 결과를 분석하였다. 주관적인 동통은 visual analogue scale (VAS)을 이용하여 측정하였고, 견관절 운동 범위는 전방 거상, 중립위에서의 후방 내회전, 외전 운동 범위를 수술 전과 최종 추시 시에 측정하였다. 임상적 평가는 ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) 점수15), UCLA (University of California at Los Angeles) 점수4), KSS (Korean Shoulder Society) 점수를 이용하였다.
성능/효과
- 수술 전 증상 이환 기간은 평균 12개월 (1~60개월)이었고, 평균 추시 기간은 15개월 (12~23개월)이었다. 85예에서 수술 전 자기 공명 영상 검사가 시행되었고, 5예에서 수술 전 초음파 검사가 시행되어 회전근 개 전층 파열을 확인할 수 있었다. 회전근 개 파열의 크기는 수술 시에 탐색침을 이용하여 파열된 부분 중 가장 긴 부분을 측정하여 DeOrio와 Cofield3)의 분류에 따라 중파열 (1~3 cm), 대파열 (3~5 cm)로 분류하였다.
- 나이의 분포에 따라 두 군으로 나누어 최종 추시 시의 동통의 비교에 있어서 휴식 시 및 운동 시 VAS 점수는 나이에 상관 없이 유사한 결과를 보였다. ASES 점수는 60세 이하인 경우 86.33점, 60세 이상인 경우 79.49점으로 의미있는 차이가 없었으며, UCLA 점수는 60세 이하인 경우 31.47점, 60세 이상인 경우 30.69점으로 의미있는 차이가 없었으며, KSS 점수의 경우에도 60세 이하인 경우 88.82점, 60세 이상인 경우 89.17점으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다 (p=0.199, 0.344, 0.109)(Table 2).
- ASES 점수는 수술 전 평균 49.50점 (14~71점)에서 수술 후 83.67점 (72~100)으로 증가하였으며, KSS 점수는 수술 전 평균 41.10점 (36~46점)에서 수술 후 88.94점 (80~97)으로 증가하였고, UCLA 점수는 수술 전 평균 17.08점 (8~25점)에서 수술 후 31.17점 (26~35)으로 증가하였으며, 최우수가 31예 (34%), 양호가 49예 (54%), 불량이 10예 (12%)였다. 불량의 결과를 나타낸 10예 중 1예는 봉합 나사의 이탈 (pullout)이 발생한 예로 68세의 고령으로 심한 골다공증이 고정 실패의 원인으로 생각되었으며 최종 추시까지 별다른 불편감을 호소하지 않아 추시 중에 있으며, 4예는 수술 후 관절 운동 범위의 제한이 있었던 경우였으며, 나머지 5예는 기능 감소를 호소한 경우였다.
- 저자들의 연구에서는 외상력 유무에 따라서는 최종 추시 시 동통 및 관절 운동 범위의 큰 차이는 관찰되지 않았으며, 임상 평가 점수에 있어서도 영향을 받지 않았다. 그러나 증상 이환 기간에 따라서는 12개월 미만 이었던 군에서 KSS 점수가 통계학적으로 유의하게 우수한 결과를 나타내었다.
- 그리고 외전 운동의 범위도 수술 전 122도에서 최종 추시 시 137도로 통계학적으로 유의한 증가를 보였다 (p < 0.05)(Table 1).
- 봉합술을 시행한 90예의 평균 나이는 56세 (36~75세)로, 60세 이하는 55예, 60세 이상은 35예였다. 나이의 분포에 따라 두 군으로 나누어 최종 추시 시의 동통의 비교에 있어서 휴식 시 및 운동 시 VAS 점수는 나이에 상관 없이 유사한 결과를 보였다. ASES 점수는 60세 이하인 경우 86.
- 능동적 관절 운동 범위는 평균 전방 거상이 수술 전 129도에서 최종 추시 시 144도로, 평균 중립위에서의 후방 내회전은 제 12흉추위에서 제 10흉추위로 호전되었다. 그리고 외전 운동의 범위도 수술 전 122도에서 최종 추시 시 137도로 통계학적으로 유의한 증가를 보였다 (p < 0.
- 수술 전 후의 차이에 의한 결과 분석에는 대응 T test (paired T test)를 이용하였으며, 수술 후 결과에 영향을 미치는 인자에 대한 분석을 위해서는 공분산 분석 (ANCOVA)을 사용하였다. 모든 통계 분석은 95% 신뢰 구간에서 유의성을 검증하였다.
- 17점 (26~35)으로 증가하였으며, 최우수가 31예 (34%), 양호가 49예 (54%), 불량이 10예 (12%)였다. 불량의 결과를 나타낸 10예 중 1예는 봉합 나사의 이탈 (pullout)이 발생한 예로 68세의 고령으로 심한 골다공증이 고정 실패의 원인으로 생각되었으며 최종 추시까지 별다른 불편감을 호소하지 않아 추시 중에 있으며, 4예는 수술 후 관절 운동 범위의 제한이 있었던 경우였으며, 나머지 5예는 기능 감소를 호소한 경우였다.
- 우세수 견관절에 58예, 비우세수 견관절에 32예가 시행되었으며, 외상의 기왕력이 있었던 경우는 48예였다. 수술 전 증상 이환 기간은 평균 12개월 (1~60개월)이었고, 평균 추시 기간은 15개월 (12~23개월)이었다. 85예에서 수술 전 자기 공명 영상 검사가 시행되었고, 5예에서 수술 전 초음파 검사가 시행되어 회전근 개 전층 파열을 확인할 수 있었다.
- 술 후 처치는 모든 환자에서 술 후 6주까지 외전 보조기를 착용하였고, 수동적 운동은 수술 다음날부터 추 운동을 시작하였고, 통증 정도에 따라 제한적인 수동적견관절 신전 운동을 하였으며, 6주 경과 후 보조기를 제거하고 능동적 운동을 시행하였다. 수술 후 3개월에는 일상적인 활동 및 가벼운 운동 복귀를 허용하였다.
- 이에 본 저자들은 회전근 개 전층 중파열 및 대파열 환자, 90예에서 교량형 봉합술식을 시행하고 평균 15개월 추시한 결과 88%에서 양호 이상의 우수한 결과를 보였다. Cheon 등2)은 회전근 개 건 전층 파열에 대한 관절경적 교량형 봉합술식으로 임상적으로 96.
- 5년 추시한 결과 파열 크기에 상관없이 95%에서 우수한 결과를 보고하였다. 저자들의 경우에는 파열의 크기에 따라 수술 후에 동통 및 관절 운동 범위의 큰 차이는 관찰되지 않았으며, 최종 추시시 임상 평가에서 ASES 점수, UCLA 점수는 파열 크기에 영향을 받지 않았으나, KSS 점수의 경우에는 파열의 크기가 작을 수록 우수한 결과를 나타내었다.
- 파열 크기와 증상 이환 기간에 따른 임상 평가 점수에 있어서 ASES 점수, UCLA 점수와는 달리 KSS 점수는 상이한 결과를 나타내는데, 이는 적용된 평가기준의 영향으로 생각되었다. 즉, ASES의 경우는 통증의 부분이 크게 작용하고, UCLA의 경우는 전반적으로 평가항목의 차이를 세분하지 못하는 점이 있으나 KSS 의 경우 다양한 항목에 대한 평가 기준이 비교적 균등하게 배정된 검사방법으로 생각되며, 따라서 보다 민감한 표시자로서의 역할이 가능한 평가항목으로서의 가능성을 확인할 수 있었던 것으로 생각되었다.
- 증상 이환 기간 (12개월기준)에 따라 두 군으로 나누어 최종 추시 시 휴식 시 및 운동 시 VAS 점수, 관절 운동 범위는 증상 이환기간에 관계없이 유사한 결과를 보였으며, 최종 추시 시 ASES 점수는 12개월 미만이 83.03점, 12개월 이상이 85.00점으로 통계학적으로 차이가 없었으며, UCLA 점수 역시 두 군간 유의한 차이는 관찰되지 않았으나, KSS 점수의 경우 12개월 미만이 89.00점, 12개월 이상이 88.86점으로 증상 이환 기간이 짧을 수록 의미있게 우수한 결과를 나타내었다 (p=0.04)(Table 5).
- 직접적인 외상에 의하여 견관절 동통이 유발된 예는 모두 48예 (교통사고: 22, 낙상: 19, 스포츠손상: 7)로 이를 외상군으로 하고, 나머지 42예를 비외상군으로 하여 서로 비교하였을 때 최종 추시 시 두군 모두에 있어서 동통, 관절 운동 범위, 임상 점수가 호전된 양상을 보였으나 두 군에 있어서 유의한 차이는 관찰되지 않았다(Table 4).
- 09도 였으며, 평균 외전은 각각 126도, 134도로 파열의 크기에 관계없이 비슷한 결과를 보였다. 최종 추시 시 ASES 점수는 중파열이 83. 98점, 대파열이 83.
- 수술 시 소견상 회전근 개의 파열의 크기는 중파열이 43예, 대파열이 47예였다. 파열의 크기에 따른 최종 추시 시 동통의 비교에 있어서 휴식 시 및 운동 시 VAS 점수는 파열의 크기에 상관없이 유사한 결과를 보였으며, 파열의 크기에 따른 최종 추시 시 관절 운동 범위의 비교에 있어서, 평균 전방 거상의 경우 중파열 시 135.2도, 대파열 시 144.09도 였으며, 평균 외전은 각각 126도, 134도로 파열의 크기에 관계없이 비슷한 결과를 보였다. 최종 추시 시 ASES 점수는 중파열이 83.
- 휴식 시 평균 VAS 점수는 수술 전 2.5 (2~4)에서 최종 추시 시 0.96 (0~2)로, 운동 시 평균 VAS 점수는 수술 전 6.9 (5~9)에서 최종 추시 시 1.7 (1~4)로 현저하게 감소하였다 (p < 0.05).
후속연구
- 본 연구는 교량형 봉합술 후 봉합 여부를 확인하기 위한 초음파나 자기 공명 영상 (MRI) 등을 술 후 전체 환자에서 시행하지 않아 재파열 또는 고정의 유지 등 해부학적 치유 상태 등을 확인할 수는 없었다. 그리고 추시 기간이 평균 15개월로 비교적 길지 않은 기간이었으며, KSS 기능 평가상 파열 크기가 작을 수록, 증상이환 기간이 짧을 수록 좋은 결과를 보인 바, 평가 방법에 따른 결과의 차이에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되었다.
- 회전근 개 파열시 수술 후 영향을 미칠 수 있는 여러 인자 중 수술시 연령 및 외상력은 결과에 큰 영향을 주지 않았다. 향 후 장기적인 추시가 필요할 것으로 생각된다.
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