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문제 정의
- 이러한 한계점을 고려한다면 본 연구의 결과를 선뜻 받아들이기는 어려울 것이다. 다만, OECD 국가들의 1970년 이후 30여년간의 추이를 계량적인 틀속에서 살펴볼 때에 건강수준을 나타내는 몇가지 척도들에 미치는 거시적인 변수들의 영향력을 관찰하여 시사점을 얻는 데에 본 연구가 기여한다고 볼 수 있다.
- 한편 건강수준을 설명하는 변수들은 어느 정도 시차(time lag)를 두고 건강수준에 영향을 미칠 것으로 예상된다. 따라서 설명변수의 시차 변수들로 모형을 재구성하여 분석하고자 한다. 시차는 -5년과 -10년 두 가지 모형으로 분석을 시도하였다.
- 본 연구는 상기 외국의 연구들을 바탕으로 국가를 분석의 단위로 하여 거시적인 관점에서 건강수준을 결정하는 요인들을 추론하려 하며, OECD 국가들을 대상으로 1970년 이후의 거시적인 경제사회지표와 보건의료지표로 구성된 건강결정요인들이 거시적 차원의 건강수준, 즉 사망률, 기대수명 및 건강수명 등에 미치는 영향을 계량경제학적인 분석기법인 패널분석 방법에 의해 분석하였다.
가설 설정
- 이는 자원배분에서 의료부문에 대한 자원배분이 강화될수록 건강수준에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 추정된다. 교육수준이 높을수록 건강수준이 향상되는 방향으로 나타났으나, 소득수준이 올라갈수록 건강수준에는 부정적인 영향을 미치거나 유의한 영향을 미치지 못하는 결과를 보임으로써 통상적으로 기대하는 가설을 기각하였다. 통상적인 상식을 반영하듯이 소득수준과 교육수준은 통계적으로 밀접한 관련을 맺고 있는데, 분석 결과는 소득수준 보다는 교육수준이 건강수준 향상에 유의미하게 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.
제안 방법
- 모형 3은 설명변수에 시차를 주어 분석하였다. 10년의 시차는 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않아 5년의 시차로 분석하였다. 통계적인 유의성에 있어서 모형 1과 다른 결과를 보이고 있다.
- 먼저 설명변수에 시차를 두어 분석하였다. 그리고 건강보험적용의 확대와 의사수의 증가중 어느 쪽이 건강수준 향상에 기여하였는지를 분석하였다.
- 생각건대, 분석모형 안에서 생활행태변수들이 경제사회적 변수들이나 보건의료체계 변수들과 배타적인 관계에 있도록 적절히 통제되지 않고 상호작용을 일으켰기 때문으로 풀이된다. 그리고 우리나라의 경우 시계열이 짧기는 하나 건강결과에 미치는 영향을 추정함으로써 OECD 국가들을 대상으로 한 분석과 비교해 보았다.
- 자료가 가용한 1985~2000년간을 대상으로 분석하되, 설명변수는 가용한 변수들의 범위 내에서 이용하였다. 기본모형으로써 국민의료비 이외에 소득, 건강보험적용인구, 의사수를 설명변수로 선정하였다. 시간의 흐름에 따른 자연적인 건강수준의 향상효과를 통제하기 위하여 연도 변수를 넣었다.
- 본 연구에서는 국가를 단위로 건강수준의 결정요인을 분석하기 때문에 대상국가의 인구집단의 건강수준을 나타내는 대표적인 척도들을 선택하였다. 더구나 OECD Health Data에서 입수가 가능한 변수들을 채택할 수 밖에 없으며, 건강수준을 측정하는 대리변수들로서 잠재수명손실연한(Potential Years of Life Lost : PYLL), 기대수명, 영아사망률을 사용하였다. 이러한 건강수준에 영향을 미치는 설명변수들로서는 국민의료 비의 크기, 소득수준, 의사인력, 정부의 보건의료투자, 건강보험의 적용인구율, 신의료기술, 교육수준 등을 이용하였다.
- 기본적인 분석모형 이외에 다음 대안적인 모형을 분석하였다. 먼저 설명변수에 시차를 두어 분석하였다. 그리고 건강보험적용의 확대와 의사수의 증가중 어느 쪽이 건강수준 향상에 기여하였는지를 분석하였다.
- 모형에서 이용한 각 변수들의 정의는 과 같으며, 각 변수들의 단위가 다르기 때문에 각 변수들의 수치를 자연 log로 치환함으로써 각 회귀계수 값을 탄력성으로 해석하도록 표준화하는 방법을 택하였다.
- 본 연구에서 채택하는 분석방법은 그동안 주로 OECD 국가들을 대상으로 국민의료비의 결정요인을 분석하는데에 많이 이용되었으나,2) 본 연구에서는 건강수준의 결정요인을 분석하는 접근방법으로 확장하였다.
- 건강수준의 결정요인을 분석함에 있어서 목표변수인 건강수준을 어떻게 정의하고 측정하느냐는 항상 어려운 문제이다. 본 연구에서는 국가를 단위로 건강수준의 결정요인을 분석하기 때문에 대상국가의 인구집단의 건강수준을 나타내는 대표적인 척도들을 선택하였다. 더구나 OECD Health Data에서 입수가 가능한 변수들을 채택할 수 밖에 없으며, 건강수준을 측정하는 대리변수들로서 잠재수명손실연한(Potential Years of Life Lost : PYLL), 기대수명, 영아사망률을 사용하였다.
- 교육수준의 상승은 질병이나 위생에 대한 지적 수준을 높임으로써 건강수준을 향상시킬 것이다. 상기 가설을 뒷받침하는 건강결정요인들과 PYLL간의 관계를 보여주는 산포도를 부록에 수록하였다.
- 기본모형으로써 국민의료비 이외에 소득, 건강보험적용인구, 의사수를 설명변수로 선정하였다. 시간의 흐름에 따른 자연적인 건강수준의 향상효과를 통제하기 위하여 연도 변수를 넣었다. 정부보건의료비는 그 규모가 매우 작고 건강수준에 영향을 미칠만한 역할이 제대로 정립되어 있지 않아 설명변수에서 제외하였다.
- 한편 모형 2에서는 건강보험적용확대와 의사수 증가 중 어느 쪽이 건강수준에 미치는 영향이 큰지를 분석해 보았다. 앞서 분석에서 의사수 증가가 건강수준에 부정적인 영향을 미침에 따라 건강수준에 상반된 영향을 미치는 두 가지 변수들로 분석을 시도하였다. 결과는 앞서와 마찬가지로 건강보험적용인구 확대는 건강수준 향상에 유의하게 나타나고, 의사수 증가는 건강수준 향상에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타나 앞서의 결론을 다시 뒷받침하고 있다.
- 더구나 OECD Health Data에서 입수가 가능한 변수들을 채택할 수 밖에 없으며, 건강수준을 측정하는 대리변수들로서 잠재수명손실연한(Potential Years of Life Lost : PYLL), 기대수명, 영아사망률을 사용하였다. 이러한 건강수준에 영향을 미치는 설명변수들로서는 국민의료 비의 크기, 소득수준, 의사인력, 정부의 보건의료투자, 건강보험의 적용인구율, 신의료기술, 교육수준 등을 이용하였다. 이러한 설명변수들을 채택한 이유로써 각 설명변수들이 건강수준에 미치는 영향에 대한 가설은 다음과 같다.
- 라론드 보고서(Lalonde report, 1974)에서는 건강의 결정요인(determinants of health)을 유전요인(human biology), 환경요인(environment), 생활습관(lifestyle), 보건의료체계 (health care organization)로 구분하고, 기존의 치료적 접근 보다는 개인의 생활습관에 보다 중점을 둘 것을 강조하였다. 이후 건강수준에 영향을 미치는 요인으로 의료서비스에 대한 접근성 이외에 비의료적(non-medical) 요인에 관심을 가지고 정책적 개입의 수립을 논의하였다.(Health Canada, 1999) Evans and Stoddart(1990)는 건강결정요인의 개념적 구조를 제시하면서 사회적, 유전적, 물리적 환경이 건강, 질병 및 사고에 영향을 미친다고 하였다.
- 한편 모형 2에서는 건강보험적용확대와 의사수 증가 중 어느 쪽이 건강수준에 미치는 영향이 큰지를 분석해 보았다. 앞서 분석에서 의사수 증가가 건강수준에 부정적인 영향을 미침에 따라 건강수준에 상반된 영향을 미치는 두 가지 변수들로 분석을 시도하였다.
- 한편 우리나라의 경우를 대상으로 수집가능한 자료의 범위내에서 분석하였다. 자료가 가용한 1985~2000년간을 대상으로 분석하되, 설명변수는 가용한 변수들의 범위 내에서 이용하였다.
대상 데이터
- 그 이유는 보간으로 인하여 발생할 수 있는 인위적인 왜곡을 최소화한다는 점과 이용가능한 통계분석 software들이 대부분 unbalanced data를 이용하여 모형을 추정할 수 있기 때문이다. 관찰치가 너무 적은 예외적인 경우(멕시코)를 제외하고는 모든 국가를 분석에 포함시켰다. 해석의 편리성을 위하여 필요한 경우 자연대수로 변환하였다.
- 한편 우리나라의 경우를 대상으로 수집가능한 자료의 범위내에서 분석하였다. 자료가 가용한 1985~2000년간을 대상으로 분석하되, 설명변수는 가용한 변수들의 범위 내에서 이용하였다. 기본모형으로써 국민의료비 이외에 소득, 건강보험적용인구, 의사수를 설명변수로 선정하였다.
데이터처리
- 본 연구에서는 건강수준의 결정요인을 분석하는 접근방법으로 확장하였다. 분석방법은 OECD Health Data에 수록된 24개 국가3)의 1970~2001년간 패널 데이타를 이용하여 패널회귀분석을 하였다.4) 분석을 위한 기본모형은 다음과 같다.
이론/모형
- 본 연구는 OECD 국가들을 분석단위로 하여 1970년 이후의 거시적인 경제사회적 변수들과 보건의료관련 변수들로 구성된 건강결정요인들이 거시적 차원의 건강수준, 즉 사망률, 기대수명 및 건강수명 등에 미치는 영향을 계량경제학적인 분석기법인 패널분석방법에 의해 분석하였다.
성능/효과
- 한편 우리나라의 경우 자료의 제약과 짧은 시계열을 감안하면 그다지 분석결과를 신뢰하기 어렵지만 분석결과는 다음과 같았다. 건강수준의 향상에는 국민의료비의 투입증가나 소득수준의 상승이 그다지 유의미한 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났다. 다만, 일정한 시차를 가지고 국민의료비는 건강수준 향상에 긍정적인 영향을 미치는 경향이 있었고, 소득수준은 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.
- 통계적인 유의성에 있어서 모형 1과 다른 결과를 보이고 있다. 국민의료비와 소득이 유의하게 나타난 반면에 건강보험적용율이나 의사수는 유의 하지 않은 변수로 나타났다. 그런데 국민의료비는 건강수준 향상에 긍정적으로 나타나고, 소득은 반대로 건강수준에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.
- 한편 교육수준을 제외한 모형 2의 결과도 탄성치의 크기에는 다소 차이가 있으나 국민의료비의 건강수준에 미치는 효과에 대해서는 유사한 결론을 내릴 수 있다. 그리고 5년의 시차를 둔 모형 3에서도 유사한 결과를 보이지만 영아사 망율에 미치는 영향은 유의미하지 않은 것으로 나타났다. 그리고 모형 4에서도 거의 유사한 결과를 보이고 있다.
- 건강수준의 향상에는 국민의료비의 투입증가나 소득수준의 상승이 그다지 유의미한 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났다. 다만, 일정한 시차를 가지고 국민의료비는 건강수준 향상에 긍정적인 영향을 미치는 경향이 있었고, 소득수준은 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이 결과는 OECD 국가들을 대상으로 분석한 결과와 유사한 경향을 보인다.
- 국민의료비는 건강수준 향상에 긍정적인 영향을 미치고 있다. 모형 1의 결과를 놓고 보면, 영아사망율을 감소시키는 데에 탄력성이 0.554로써 강한 영향력을 발휘하고 있으며, 잠재수명손실연수(PYLL)도 줄어드는 방향으로 탄력성이 0.4 정도로 추정됨으로써 긍정적인 영향을 미치고 있는 결과를 나타내었다. 기대수명을 늘리는 데에는 탄력성이 0.
- 한편 우리나라를 대상으로 한 분석결과는 <표 5>와 같다. 분석결과 영아사망율이나 기대 수명을 종속변수로 한 모형은 통계적인 유의성이 없어 잠재수명손실연한(PYLL)을 종속변수로 이용한 분석결과만 제시하였다. 모형 1은 기본모형으로 분석하였다.
- (Health Canada, 1999) Evans and Stoddart(1990)는 건강결정요인의 개념적 구조를 제시하면서 사회적, 유전적, 물리적 환경이 건강, 질병 및 사고에 영향을 미친다고 하였다. 세계보건기구(WHO), 세계은행 및 하버드대학 보건대학원에서 1992년부터 5년간 국제 질병부담(Global Burden of Disease, GBD)에 관한 프로젝트를 추진하였으며(Murray and Lopez, 1996), 동 연구에서는 세계를 8개 지역으로 나누어 각 지역의 질병부담을 측정한 결과 이미 알려진 주요 건강위험요인, 예를 들면 영양, 위생 및 식수공급, 안전치 못한 성행위, 흡연, 음주, 고혈압, 운동부족, 대기오염 등이 GBD의 40%를 설명하고 나머지 60%는 규명되지 못한 영역에서 발생하는 것으로 나타났다. Murray and Lopez(1999)는 건강수준을 결정짓는 인과적인 경로를 제시하였는데, 사회적 요인들(예, 빈곤과 차별, 불평등, 소외 등)이 개인의 건강행태에 영향을 미치고 잘못된 개인의 행태가 질병을 야기함으로써 사망이나 장애 등 건강수준에 영향을 미치게 된다고 하였다.
- 건강보험적용인구의 확대는 시차를 두고 건강수준을 향상시키는 방향으로 작용하여, 의료 접근성의 확대가 국민의 의료기관 방문을 용이하게 하여 질환의 치료와 예방을 통해 총체적인 건강수준을 향상시키는 데에 기여한 것으로 풀이된다. 의사공급의 증가는 건강수준을 향상시키는 데에 가장 강력한 영향력을 미치는 것으로 나타났는데, 결국 의사의 공급 증가는 자연히 환자의 의사 접근성을 향상시킴으로써 건강수준에 매우 큰 영향을 미침을 입증하였다. 특히 영아사망율을 줄이는 데에 획기적인 기여를 하는 것으로 나타났다.
- 이상의 분석결과에서 건강보험적용인구의 확대가 의료접근성을 제고함으로써 건강수준 향상에 기여하는 측면이 있음을 부인할 수 없다. 그러나 의사수의 증가는 건강수준 향상에 오히려 부정적인 역할을 하는 경향이 있다.
- 정부의 보건의료비 증가는 건강수준 향상에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 그런데 시차모형에서는 유의한 영향을 미치지 못하고 있다.
- 탄성치는 그다지 크지 않지만 대부분의 건강지표들에서 건강수준 향상에 기여하는 방향으로 일관성을 유지하였다. 즉 PYLL 감소, 기대수명 증가, 영아사망율 감소에 기여하였다. 그러나 시차모형에서는 유의미 하지 않게 나타나 기대를 충족시키지 못하였다.
- 교육수준이 높을수록 건강수준이 향상되는 방향으로 나타났으나, 소득수준이 올라갈수록 건강수준에는 부정적인 영향을 미치거나 유의한 영향을 미치지 못하는 결과를 보임으로써 통상적으로 기대하는 가설을 기각하였다. 통상적인 상식을 반영하듯이 소득수준과 교육수준은 통계적으로 밀접한 관련을 맺고 있는데, 분석 결과는 소득수준 보다는 교육수준이 건강수준 향상에 유의미하게 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이러한 결과를 해석하자면, 소득이 통상적으로 건강수준의 매우 강력한 결정요인이지만, 또한 소득이 국민의료비 결정의 가장 강력한 요인이기도 하다.
- 의사공급의 증가는 건강수준을 향상시키는 데에 가장 강력한 영향력을 미치는 것으로 나타났는데, 결국 의사의 공급 증가는 자연히 환자의 의사 접근성을 향상시킴으로써 건강수준에 매우 큰 영향을 미침을 입증하였다. 특히 영아사망율을 줄이는 데에 획기적인 기여를 하는 것으로 나타났다. 영아의 건강상태에 대한 의사의 손길이 미침으로써 예방가능한 사망을 획기적으로 줄이는 것으로 보여진다.
후속연구
- 다만, 일정한 시차를 가지고 국민의료비는 건강수준 향상에 긍정적인 영향을 미치는 경향이 있다고 말할 수 있다. 그런데 강력한 변수는 시간으로 나타나고 있어 향후 연구에서는 건강수준을 설명하는 변수의 선택에 보다 신중을 기해야 할 것으로 보인다.8)
- 이러한 여타 변수들에 대해서는 추후의 연구주제로 탐색할 필요가 있을 것이다. 그리고 본 연구는 OECD Health Data 2004 의 1970-2001년을 바탕으로 분석한 것이기 때문에 최근의 자료를 반영하지 못한 한계점이 있다. 그러나 상기 자료는 매년 수정되는 과정에서 시계열이 매우 불안정한 모습을 보인다.
- 045로써 건강수준 향상에 부정적인 영향을 강하게 미치고 있다. 이는 건강수 준의 향상에는 건강보험적용인구 확대와 같은 의료접근성의 증가가 중요한 요인이며, 의사수의 증가가 건강수준 향상에 기여하지 못하고 오히려 부정적인 영향을 미치는 요인으로 작용하고 있음은 흥미로운 결과이며 추후 보다 심층적인 연구의 대상이 된다.
- 예를 들어, 소득불평등 정도가 건강수준에 미치는 영향을 고려하지 못한 점을 들 수 있고, 사회복지투자와 같은 공공사회지출이 중저소득층의 의료접근성을 높여 건강수준에 긍정적인 영향을 미칠 가능성을 간과하였다. 이러한 여타 변수들에 대해서는 추후의 연구주제로 탐색할 필요가 있을 것이다. 그리고 본 연구는 OECD Health Data 2004 의 1970-2001년을 바탕으로 분석한 것이기 때문에 최근의 자료를 반영하지 못한 한계점이 있다.
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